Urgențe medicale în oncologie

Urgențele medicale apărute în rândul bolnavilor cu afecțiuni neoplazice pot fi generate de boala canceroasă sau pot fi secundare tratamentului administrat.

Aceste urgențe medicale pot fi împărțite în trei categorii:

• Afecțiuni obstructive, determinate de formațiunea tumorală care crește progresiv în dimensiuni și determină sindrom de compresiune
• Sindroame paraneoplazice, apărute în urma unor tulburări metabolice sau hormonale
• Complicațiile apărute în urma administrării tratamentului de specialitate. [1], [2]

Urgențe oncologice obstructive

Sindromul de venă cavă superioară

Este o stare patologică secundară obstrucției obstrucției venei cave superioare, caracterizată prin scăderea întoarcerii venoase de la nivelul capului, gâtului și de la nivelul membrelor superioare.

Această afecțiune poate apărea pe parcursul evoluției neoplasmului pulmonar, limfoamelor Hodgkin și non-hodgkiniene și a metastazelor mediastinale. Printre afecțiunile necanceroase care pot determina apariția sindromului de venă cavă superioară se numără hipertrofia glandei tiroide, anevrismul de aortă și tromboza.

Bolnavii diagnosticați cu sindrom de venă cavă superioară pot prezenta: tumefierea gâtului și a feței (în mod special în regiunea perioculară), tuse, hemoptizie, răgușeală, dispnee, disfagie, tumefierea limbii, congestie nazală, cefalee, amețeli, astenie, sincopă. În clinostatism sau la aplecarea anterioară a trunchiului aceste manifestări clinice se pot agrava.

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela dilatarea venelor jugulare (turgescență jugulară), cianoză periorală, edem al feței și al membrelor superioare, edemul limbii, exoftalmie, prezența circulației colaterale la nivelul toracelui anterior (numeroase vene vizibile pe suprafața toracelui anterior), edem laringean și obnubilare.

Apariția spontană a obstrucției cu debut brusc al tabloului clinic pot sugera etiologia neoplazică.

Diagnosticul de venă cavă superioară este pus pe baza semnelor clinice prezentate anterior și pe baza investigațiilor paraclinice care sunt efectuate: radiografia toracică (unde poate fi observată lărgirea mediastinului superior și uneori, prezența revărsatului pleural), tomografia computerizată de torace (CT toracic), bronhoscopie, puncția biopsie și toracotomie (dacă radiografia și CT nu sunt sugestive).

Tratamentul de elecție al sindromului de venă cavă superioară este radioterapia și chimioterapia în asociere, pentru prevenirea recidivelor locale, precum și terapia fibrinolitică (Reteplaze, Tenecteplaze, Ateplaze).

Tratamentul simptomatic presupune adoptarea unui regim alimentar hiposodat, administrarea de diuretice, pentru îndepărtarea edemelor și oxigenoterapie pentru ameliorarea hipoxiei tisulare. [1], [3], [4], [5]

Tamponada pericardică

Este o afecțiune specifică neoplasmelor intratoracice, depistată în cadrul efectuării necropsiei la aproximativ 10% din bolnavii diagnosticați cu neoplasm mamar, pulmonar, limfoame sau leucemii.

Aproximativ 50% din cazurile de tamponadă pericardică în rândul bolnavilor neoplazici sunt secundare radioterapiei, ingestiei anumitor medicamente, infecțiilor apărute pe fondul deprimării sistemului imunitar, hipotiroidismului sau a bolilor autoimune. Au fost descrise și cazuri de tamponadă pericardică idiopatică, fără existența unei cauze anume, în rândul bolnavilor neoplazici.

Majoritatea cazurilor de tamponadă pericardică sunt lipsite de manifestări clinice. Au fost descrise însă și cazuri simptomatice. Manifestările clinice apărute în cadrul acestei afecțiuni sunt următoarele: durere toracică intensă, dispnee, ortopnee, tuse și fatigabilitate.

La examinarea clinică a bolnavului cu tamponadă pericardică, medicul poate decela prezența următoarelor semne clinice: tahicardie, puls paradoxal, turgescență jugulară, cianoză periorală, edeme periferice, hepatomegalie, prezența revărsatului pleural, diminuarea zgomotelor cardiace, apariția frecăturii pericardice.

Diagnosticul de tamponadă pericardică este imagistic și se pune pe baza următoarelor investigații: radiografie toracică, electrocardiografie, ecocardiografie, examen citologic al lichidului pericardic, obținut în urma efectuării puncției pericardice.

Este necesară diagnosticarea precoce a tamponadei pericardice la bolnavii neoplazici, din cauza riscului crescut de deces prin heoragie intratoracică masivă, urmată de apariția iminentă a stopului cardio-respirator neresuscitabil.

Tratamentul tamponadei pericardice este chirurgical și reprezintă o urgență medicală. Se efectuează pericardocenteză cu îndepărtarea chirurgicală a pericardului, urmată de chimioterapie sistemică sau radioterapie cardiacă.

În cazurile cu hemoragie masivă, instabile din punct de vedere hemodinamic, se recomandă efectuarea drenajului lichidian pericardic concomitent cu efectuarea pericardocentezei sau efectuarea unei pericardotomii subxifoidiane sub anestezie locală. [1], [2], [5]

Obstrucția sau ocluzia intestinală

Este o afecțiune frecvent întâlnită în rândul bolnavilor cu neoplasm colo-rectal sau ovarian, avansat loco-regional, precum și în rândul bolnavilor cu melanom malign sau neoplasm pulmonar cu metastaze abdominale. Obstrucția intestinală este cauzată de infiltrarea tumorală în musculatura intestinală de afectarea plexului celiac.

Obstrucția debutează insidios, prin dureri abdominale colicative, balonare, vărsături și constipație.

La examinarea clinică a bolnavului medicul poate observa meteorism abdominal, prezența maselor tumorale abdominale, timpanism la auscultație, apariția lichidului de ascită, accentuarea zgomotelor intestinale (borborisme).

Diagnosticul de obstrucție intestinală se pune pe baza simptomelor prezentate anterior și pe baza investigațiilor paraclinice. Radiografia abdominală poate indica prezența a numeroase nivele hidroaerice la nivel intestinal și dilatare intestinală.

Tratamentul obstrucției chirurgicale este chirurgical și presupune îndepărtarea maselor tumorale și a segmentului intestinal obstruat.

Tratamentul simptomatic presupune administrarea de analgezice, antiemetice și antispastice pentru ameliorarea simptomatologiei clinice. Administrarea Octeotridului în rândul bolnavilor neoplazici cu obstrucție intestinală a dus la dispariția durerii abdominale și a vărsăturilor. [3], [4], [5]

Obstrucția urinară

Este frecvent întâlnită în rândul bolnavilor diagnosticați cu neoplasm cervical, neoplasm de prostată sau metastaze pelvine, fiind datorată creșterii în dimensiuni a formațiunii tumorale cu obstruarea căilor urinare sau poate apărea postradioterapie, prin fibroză și obstrucție ureterală.

Bolnavii cu obstrucție urinară pot prezenta durere lombară, infecții urinare frecvente, hematurie, poliurie, anurie.

Diagnosticul de obstrucție urinară este pus în urma efectuării urografiei intravenoase (care poate indica prezența hidronefrozei) și a tomografiei computerizate (care poate evidenția prezența tumorii sau a adenopatiilor retroperitoneale).

Tratamentul obstrucției urinare este chirurgical și presupune implantarea stenturilor ureterale interne. Cea mai frecvent utilizată tehnică chirurgicală în acest caz este nefrostomia percutanată. Obstrucția uretrală poate fi rezolvată prin efectuarea unei cistostomii suprapubiene, prin intermediul căreia se realizează drenajul urinar. [1], [3], [4], [5]

Obstrucția biliară malignă

Este întâlnită în rândul bolnavilor cu neoplasm pancreatic, biliar, hepatic sau în cazul metastazelor ganglionare, periductale, hepatice, gastrice, mamare, pulmonare sau colonice.

Bolnavul cu obstrucție biliară malignă poate prezenta dureri abdominale, scădere în greutate, icter sclero-tegumentar, prurit tegumnetar, urini hipercrome și scaune acolice.

Diagnosticul obstrucției biliare maligne este imagistic și presupune efectuarea ecografiei abdominale, endoscopiei retrograde și a tomografiei computerizate. Aceste investigații permit localizarea obstrucției la nivelul căilor biliare.

Tratamentul este chirurgical și presupune montarea unui stent la nivelul căii biliare obstruate prin ghidaj radiologic, efectuarea unui bypass chirurgical sau radioterapie, asociată sau nu chimioterapiei.

Obstrucția biliară malignă reprezintă o importantă cauză de deces în rândul bolnavilor neoplazici, din cauza faptului că obstrucția nu este depistată la timp, prin absența manifestărilor clinice. [1], [3], [4], [5]

Compresiunea măduvei spinării

Este întâlnită la aproximativ 10% din cazurile de tumori maligne epidurale, secundare metastazării neoplasmelor pulmonare. De aseenea, compresiunea măduvei spinării poate apărea în urma aparițiai metastazelor vertebrale secundare diseminării neoplasmului mamar, prostatic sau mielomului multiplu.

Cel mai frecvent, sindromul de compresiune medulară se localizaează la nivelul coloanei toracice (în proporție de 70%), lombare (în proporție de 20%) sau cervicale (în proporție de 10%).

Bolnavii cu sindrom de compresiune medulară pot acuza durere a coloanei vertebrale, agravată de strănut, tuse sau mișcările corpului, care crește în intensitatea la poziționarea bolnavului în decubit dorsal (culcat pe spate, deteliu care ajută la diferențierea durerilor din cadrul compresiunii medulare de durerile apărute în cadrul herniei de disc). De asemenea, bolnavii mai pot prezenta: slăbiciune musculară, parestezii localizate cu predominanță la nivelul extremităților sau a toracelui, incontinență urinară și fecală, accentuarea durerii de coloană la ridicarea membrului superior sau inferior drept.

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela prezența următoarelor semne clinice: pierderea sensibilității dureroase, pierderea sensibilității la vibrații, contracții musculare anormale, prezența reflexului plantar extensor și exagerarea reflexelor osteo-tendinoase profunde, scăderea tonusului anal și a sensibilității perineale, distensia vezicii urinare, dispaiția reflexului anal și bulbo-cavernos.

Diagnosticul de sindrom de compresiune a măduvei spinării se pune pe baza tabloului clinic prezentat anterior și pe baza investigațiilor paraclinice (radiografie de coloană vertebrală, CT, RMN, mielogramă, mielografie).

Tratamentul presupune îndepărtarea durerii și conservarea funcției neurologice. Tratamentul de elecție este radioterapia asociată glucocorticoterapiei.

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul tumorilor radiorezistente sau în cazul lipsei de răspuns la tratamentul radioterapic. Se efectuează îndepărtarea chirurgicală a corpului vertebral anterior și a formațiunii tumorale, cu stabilizarea coloanei vertebrale.

Chimioterapia este indicată în cazul bolnavilor cu contraindicație la tratament chirurgical și fără răspuns la tratamentul radioterapic. [1], [2], [5]

Hipertensiunea intracraniană

Este frecvent întâlnită în cadrul metastazelor cerebrale secundare diseminării neoplasmului mamar, pulmonar sau melanomului malign. Studiile au arătat că aproximativ 25% din bolnavii neoplazici decedează în urma apariției metastazelor cerebrale.

Manifestările clinice apărute în cadrul hipertensiunii intracraniene sunt următoarele: cefalee, letargie, tulburări de vedere, tulburări de memorie și de comportament, vărsături, grețuri. Numeroși bolnavi neoplazici cu metastaze cerebrale decează în urma unui episod de accident vascular cerebral.

La examinarea clinică a bolnavului medicul poate observa prezența edemului papilar și a semnului redorii de ceafă.

Diagnosticul se pune pe baza senelor clinice prezentate și pe baza investigațiilor paraclinice efectuate (CT, RMN).

Tratamentul hipertensiunii intracraniene presupune administrarea de Dexametazonă. În cazul bolnavilor cu multiple leziuni cerebrale se indică tratament radioterapic. În cazul tumorilor radiorezistente se indică tratament chirurgical excizional. În cazul bolnavilor cu o singură leziune cerebrală se indică tumorectomie (îndepărtarea chirurgicală a formațiunii tumorale) urmată de radioterapie. [1], [3], [4], [5]

Convulsiile apărute în cadrul bolilor neoplazice

Acestea pot fi datorate extinderii leziunilor canceroase la nivel cerebral, tulburărilor metabolice apărute pe parcurul evoluției bolii, tratamentului radioterapic sau encefalopatiei indusă de chimioterapie. Dintre medicamentele citostatice care pot determina convulsii amintim Busulfanul, Clorambucilul și Etoposidul.

Convulsiile sunt manifestări clinice frecvent întâlnite în cadrul metastazelor cerebrale.

Trataentul presupune administrarea de anticonvulsivante. Cel mai frecvent utilizat medicament în acest caz este Difenilhidantoinul. [1], [3], [5]

Leucocitostaza intracerebrală

Cunoscută și sub denumirea de boala Ball, este o complicație a leucemiilor acute cu risc crescut de deces, caracterizată prin creșterea exagerată a numărului de celule blastice la nivelul sângelui periferic, acestea depășind 100.000/microl.

Înmulțirea exagerată a celulelor blastice determină reducerea fluxului sangvin și creșterea vâscozității sângelui. În această condiție, celulele canceroase traversează endteliul și determină apariția hemoragiilor cerebrale.

Bolnavii cu leucocitostază intracerebrală pot prezenta amețeli, ataxie, tulburări de vedere, stupor, comă și în final moarte subită.

Tratamentul constă în administrarea radioterapiei în doze de 600 Gray. [1], [3], [5]

Hemoptizia

Este frecvent întâlnită în rândul bolnavilor vârstnici cu neoplasm pulmonar sau metastaze pulmonare, depistați cu trombocitopenie sau alte tulburări de coagulare.

Bolnavul neoplazic cu dispnee și hemoptizie necesită instituirea precoce a tratamentului medico-chirurgical. Se indică oxigenoterapie și bronhoscopie de urgență. În cazul în care leziunea care a determinat apariția hemoptiziei poate fi identificată, se efectuează tratament chirurgical pe cale clasică sau una dintre următoarele procedee chirurgicale: terapia cu laser cu neodimiu, cateterizare, taponadă endobronșică sau embolizarea arterei bronșice. De asemenea, se indică corectarea trombocitopeniei și a celorlalte tulburări de coagulare. [3], [5]

Obstrucția căilor aeriene

Obstrucția căilor aeriene în rândul bolnavilor neoplazici se poate realiza în urma instalării unui blocaj la nivelul bronhiei principale și poate apărea în urma creșterii în dimensiuni a tumorii primare care determină apariția sindromului de compresiune la acel nivel.

Tratamentul presupune efectuarea unei traheostomii, în cazul în care bstrucția este localizată în porțiunea proximală a laringelui sau efectuarea unei intervenții chirurgicale pe cale clasică, în cazul obstrucțiilor localizate în porțiunea laringeană distală.

De asemenea, mai pot fi eficiente terapia fotodinamică, terapia cu laser cu neodimiu sau radioterapia asociată glucocorticoterapiei. [1], [2], [5]

Urgențe oncologice metabolice

Hipercalcemia

Reprezintă creșterea exagerată a calciului în sânge și este cel mai frecvent sindrom paraneoplazic întâlnit în practica medicală. Apare cel mai frecvent în stadiile avansate ale neoplasmelor capului sau gâtului, neoplasmului mamar, pulmonar, renal sau a mielomului multiplu.

Bolnavii neoplazici depistați cu hipercalcemie pot prezenta: anorexie, constipație, fatigabilitate, palpitații, tahicardie, oboseală mulsculară, polidipsie, grețuri și vărsături.

Diagnosticul de hipercalcemie se pune în urma determinării nivelului seric al calciului ionizat.

Tratamentul presupune administrarea intravenoasă a soluțiilor hidrosaline, administrarea agenților antirezorbtivi și bifosfonați (Pamidronat). [1], [3], [4], [5]

Sindromul secreției inadecvate de vasopresină sau hormon antidiuretic (SSIADH)

Apare secundar secreției tumorale de argininvasopresină. Această afecțiune se caracterizează prin hiponatremie, creșterea osmolarității urinare și a excreției urinare de natriu. SSIADH este frecvent întâlnit în rândul bolnavilor neoplasm pulmonar, neoplasm sau metastaze cerebrale și poate apărea și în urma efectuării unor intervenții chirurgicale sau în urma administrării unor medicamente citostatice precum Cisplatinul, Ciclofosfamida, Fosfamida, Levamisolul, Melfalanul sau Vincristina. Riscul de moarte subită este crescut din cauza asimptomatologiei bolii. Unii bolnavi depistați cu SSIADH au prezentat anorexie, areflexie, confuzie, depresii, iritabilitate, letargie, tulburări de comportament, hipotonie musculară, convulsii și comă.

Tratamentul presupune administrarea de carbonat de litiu, Demedociclină sau uree. [1], [2], [5]

Acidoza lactică

Este o afecțiune metabolică secundară bolii neoplazice, rar întâlnită în practica medicală și care se asociază unui risc crescut de deces. Acidoza metabolică apărută în asocierea insuficienței circulatorii, stării septice sau a afecțiunii funcționale hepatice anunță instalarea fazei terminale în evoluția unei boli neoplazice.

Bolnavii pot prezenta tahicardie, tahipnee, hepatomegalie și afectarea statusului mental.

Tratamentul presupune administrarea de bicarbonat de sodiu. [1], [2]

Hipoglicemia

Este frecvent întâlnită în rândul bolnavilor diagnosticați cu neoplasm de pancreas sau hepatic. Apariția hipoglicemiei poate anunța evoluția spre exitus a bolii.

Bolnavii neoplazici depistați cu hipoglicemie pot prezenta confuzie, obnubilare și tulburări de comportament.

Tratamentul presupune administrarea de glucoză. [3], [4], [5]

Insuficiența suprarenaliană

Este frecvent întâlnită în rândul bolnavilor diagmosticați cu limfom, metastaze suprarenaliene sau în celor supuși intervenției chirurgicale de îndepărtarea a glandelor suprarenale.

Manifestările clinice părute în cadrul acestei afecțiuni sunt anorexia, grețurile, vărsăturile și scăderea tensiunii arteriale în ortostatism.

Din cauza tabloului clinic nespecific, insuficiența suprarenaliană poate fi deseori confundată cu evoluția bolii neoplazice sau cu efectele secundare ale tratamentului antineoplazic.

Tratamentul presupune administrarea de Aminoglutetimid, Mitotan, Ketoconazol sau Suramin. [1], [2], [5]

Urgențe oncologice care reprezintă complicații posterapeutice

Sindromul de liză tumorală

Este o afecțiune caracterizată prin apariția în asociere a mai multor tulburări metabolice precum hipocalcemia, hiperpotasemia, acidoza lactică, hiperuricemia și hiperfosfatemia. Această afecțiune este secundară distrugerii a numeroase celule tumorale și poate determina apariția insuficienței renale.

Sindromul de liză tumorală poate apărea în urma tratamentului administrat în cazul leucemiilor acute sau a limfoamelor.

Tratamentul de elecție este hemodializa. [1], [2], [5]

Sindromul hemolitic-uremic

Este o afecțiune caracterizată prin apariția în asociere a anemiei hemolitice și a insuficienței renale acute. În cadrul bolilor neoplazice, această afecțiune poate fi secundară tratamentului chimioterapic. Medicamentele citostatice care pot determina apariția acestui sindrom sunt Mitomicina C, Cisplatinul și Bleomicina.

Sindromul este frecvent întâlnit în rândul blnavilor cu neoplasm gastric, mamar sau colo-rectal.

Bolnavii neoplazici, depistați cu sindrom hemolitic-uremic, pot prezenta astenie, fatigabilitate, dispnee și erupții tegumentare purpurice (purpură trombotică trombocitopenică).

Analizele generale ale sângelui pot indica apariția anemiei hemolitice, a trombocitopeniei și alterarea testelor renale, cu instalarea uremiei (creșterea valorilor ureei și a creatininei).

Tratamentul de elecție este imunoperfuzia cu proteină A stafilococică. Corectarea tulburărilor hematologice se poate realiza prin efectuarea plasmaferezei. [1], [3], [4], [5]

Infltratele pulmonare

Pot apărea în urma diseminării tumorale sau pot fi secundare tratamentului antineoplazic administrat sau infecțiilor apărute pe parcursul evoluției bolii. Infiltratele pulmonare postterapeutice apar în urma administrării de Busulfan, Mitomicină C, Procarbazin sau Metotrexat. Numeroase cazuri de infiltrate pulmonare au fost depistate în rândul bolnavilor cu leucemie, limfom sau neoplasm mamar.

Bolnavul poate prezenta dispnee, tuse productivă, tahicardie și febră. În timp, boala poate evolua spre insuficiență respiratorie.

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela prezența cianozei, apariția ralurilor crepitante la baza plămânilor și a cracmentelor în timpul inspirului.

Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice și a investigațiilor imagistice. Radiografia toracică poate indica apariția afectării interstițiale și intraalveolare.

Tratamentul infiltratelor pulmonare la bolnavii neoplazici presupune administrarea de glucocorticoizi (Prednison). [1], [2], [5]

Cistita hemoragică

Ete o infecție a vezicii urinare însoțită de hemoragie, care poate apărea în urma administrării tratamentului chimioterapic cu Ciclofosfamidă sau Ifosfamidă.

Tratamentul cistitei hemoragice presupune creșterea aportului de lichide și a medicamentelor a căror acțiune pot preveni apariția infecțiilor urinare postchimioterapie (Mesna, N-acetilcisteină). Soluția formolică care conține 0,37-0,74% formaldehidă, utilizată pentru irigarea vezicii urinare, a determinat întreruperea hemoragiei în numeroase cazuri de cistită hemoragică paraneoplazică. [1], [2], [5]

Tiflita

Este o afecțiune caracterizată prin necrozarea cecului și a intestinului gros adiacent și este o complicație apărută în evoluția leucemiilor acute.

Bolnavul poate acuza durere la nivelul fosei iliace drepte, febră, balonare, diaree apoasă și sângerare rectală.

Tratamentul presupune administrarea antibioticelor cu spectru larg și efectuarea aspirației nazogastrice. În cazul în care în primele 24 de ore de la administrarea antibioterapiei nu se înregistrează o ameliorare a simptomatologiei clinice, se indică efectuarea tratamentului chirurigical de extirparea a cecului și a segmentului de intestin gros necrozat. [1], [2], [5]