Tratamentul durerii în cancer

Durerea este o manifestare clinică multilaterală, întâlnită în majoritatea bolilor neoplazice care determină alterarea calității vieții şi a psihicului bolnavului.

În cazul bolilor neoplazice durerea poate fi determinată de apariția formațiunii tumorale la un anumit nivel, de dezvoltarea leziunilor metastatice pe parcursul evoluției tumorale, poate apărea postoperator sau în urma tratamentului radio- sau chimioterapic.

Cu toate că durerea în patologia neoplazică este o manifestare clinică a bolii avansate loco-regional, aproximativ 35% dintre bolnavii neoplazici acuză durere încă de la depistarea leziunilor canceroase. Localizarea, intensitatea şi caracterul durerii sunt specifice fiecărui tip histologic de formațiune tumorală malignă. Astfel, durerea în neoplasmul pulmonar sau osos este prezentă în majoritatea cazurilor, pe când durerea în leucemie sau limfoame este prezentă la aproximativ 5% din cazuri. [1], [2], [11], [13]

Cauzele durerii

Factorii care duc la apariția durerii în patologia neoplazică sunt:

• extinderea procesului tumoral cu invadarea structurilor învecinate şi apariția sindromului de compresiune;
• excizii chirurgicale largi, efectuate în scop curativ;
• chimioterapia;
• radioterapia;
• apariția metastazelor tumorale;
• anumite investigații efectuate în scop terapeutic sau diagnostic (recoltarea probelor de sânge, biopsie, puncție evacuatorie sau diagnostică, endoscopie, colonoscopie, toracocenteză etc.) . [1], [2], [4], [11], [14]

Tipuri de durere

Din punct de vedere clinic există mai multe forme de durere:

• durere somatică - durere superficială sau profundă, poate fi descrisă ca o durere ascuțită, cu caracter de înțepătură sau de arsură, pătrunzătoare, al cărei sediu poate fi indicat cu ușurință sau poate fi apreciată ca o jenă, durere surdă sau stare de disconfort a cărei localizare nu poate fi precizată;
• durere viscerală - durere intensă, localizată în profunzime, cu caracter difuz, asemănătoare colicii abdominale, cu iradiere la nivelul structurilor învecinate;
• durere neuropatică - durere spontană, fulgerătoare, însoțită de parestezii sau alterarea sensiblității (cunoscută sub termenul medical de disestezie);
• durere psihosomatică - durere lancinantă dispersată la nivelul întregului corp, a cărei localizare nu poate fi precizată;
• durere simpatetică - durere însoțită de hipo- sau hipertermie, disestezie şi tulburări trofice. [4], [14]

Evaluarea durerii

Pentru elaborarea unor scheme terapeutice eficiente în ameliorarea durerii neoplazice este necesară evaluarea sindromului dureros, având în vedere următoarele aspecte:
1. Pacientul trebuie să descrie caracterul şi intensitatea durerii resimțite.
2. Investigarea minuțioasă a durerii, care implică realizarea anamnezei şi a examenului obiectiv, urmate de efectuarea unor investigații complementare (analizele generale ale sângelui, examen ecografic, examen radiologic etc.).
3. Orice simptomatologie dureroasă menționată de către bolnav trebuie evaluată.
4. Este necesară monitorizarea dezvoltării procesului tumoral.
5. Determinarea elementelor care declanşează sau acționează asupra durerii.
6. Examinarea repetată a durerii.

Examinarea bolnavului neoplazic care acuză simptomatologie dureroasă va cuprinde:

• anamneza, examenul clinic şi investigațiile paraclinice;
• confirmarea diagnosticului de boală neoplazică şi recunoaşterea corectă a stadiului evolutiv în care se găseşte formațiunea tumorală la momentul respectiv;
• recunoaşterea factorilor declanşatori ai sindromului dureros;
• modul în care a debutat simptomul dureros (debut brusc, când este vorba despre o durere spontană sau insidios, când este vorba de o durere cu o intensitate progresivă);
• regiunea la nivelul căreia este localizată durerea;
• gravitatea durerii (durere atroce, intensă sau durere moderată, suportabilă);
• caracteristicile durerii (durere percepută ca o arsură, ca o constricție, ca o ghiară, durere apăsătoare, lanciantă; durere persistentă sau intermitentă; durere care creşte sau scade în intensitate, durere constantă sau care se modifică în timp);
• starea psihică a bolnavului în momentul manifestării simptomului dureros, prezența stresului emoțional, factori care duc la aparitia stresului, utilizarea sedativelor, consumarea sau dependența de alcool sau droguri;
• administrarea medicamentului eficient care duce la dispariția durerii. [1], [2]

Principiile terapiei analgezice în patologia neoplazică

1. Tratamentul de primă intenție are drept obiectiv scăderea în dimensiuni a formațiunii tumorale care duce la apariția durerii. Aceasta se poate realiza prin abord chirurgical paleativ, radio- sau/şi chimioterapie paleativă. Reducerea sau îndepărtarea masei tumorale semnifică reducerea simptomelor generate de aceasta prin compresiunea structurilor din jur, parestezii, apariția durerilor spontane, tulburări de mișcare şi îmbunătățirea stării bolnavului.
2. Manevrele terapeutice noninvazive presupun abordarea unor procedee terapeutice care pot fi aplicate fără lezarea integrității tegumentare și pătrunderea în interiorul organismului uman (elaborarea unor scheme medicamentoase cu efect analgezic, fizioterapie, tratament de neurostimulare în durerea neuropatică etc. ).
3. Manevrele terapeutice invazive reprezintă abordarea unor procedee terapeutice a căror administrare presupune traversarea tegumentelor și a mucoaselor şi pătrunderea în interiorul organismului uman, cu posibilitatea apariției unor complicații. Aici putem aminti intervenția chirurgicală în sfera neurologică, neuroliza medicamentoasă, injectarea medicamentelor antalgice la nivelul spațiului peridural (zona cuprinsă între dura mater şi corpul vertebrelor) sau în regiunea intratecală (în interiorul măduvei spinării), administrarea intramusculară sau intravenoasă a unor analgezice care vor acționa la nivelul regiunii dureroase. [1], [4], [11]

Medicația analgezică reprezintă principalul tratament al simptomului dureros în boala neoplazică şi nu numai. Elaborarea unor scheme terapeutice cu eficiență maximă în combaterea durerii implică:

• asocierea multiplelor forme terapeutice;
• tratament etiologic (de înlăturare a factorului declanşator al durerii) şi simptomatic (de ameliorare a simptomatologiei generate de factorul declanşator) .

Pentru realizarea terapiei analgezice optime sunt necesare:

• alegerea substanței medicamentoase specifice durerii respective;
• folosirea preparatelor cu substanțe farmacologice combinate;
• elaborarea shemelor medicamentoase analgezice în funcție de tipul durerii (durere uşoară, moderată sau severă);
• excluderea medicamentelor cu efect placebo (medicament cu efect de ameliorare a psihicului bolnavului şi nu acționează prin reducerea sau îndepărtarea durerii). [1], [2], [4], [11]

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a elaborat în 1986 o schemă terapeutică pentru ameliorarea durerii în boala neoplazică. Această schemă terapeutică vizează administrarea medicamentelor analgezice în etape, în funcție de severitatea durerii. Astfel putem administra medicamente analgezice non-opioide, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), medicamente opiode slabe sau puternice.

De asemenea, există și anumite principii impuse de OMS pentru realizarea corectă a terapiei antialgice la bolnavii neoplazici:

• Este recomandată administrarea medicamentului analgezic pe cale orală dacă starea bolnavului permite acest lucru. Se vor administra cât mai puține medicamente și se va efectua instruirea corectă a bolnavlor cu polimedicație.
• Tratamentul analgezic trebuie administrat bolnavului după un program prestabilit, pentru a preveni apariția reacțiilor adverse.
• Dozele de medicație analgezică trebuie administrate corespunzător, fiecărui bolnav în parte și este necesară evaluarea periodică a schemelor terapeutice prescrise.
• Este indicată administrarea medicației adjuvante la nevoie (antidepresive - Diazepam, Clonazepam; corticosteroizi - Dexametazonă, Prednison; anticonvulsivante - Carbamazepină; neuroleptice - Haloperidol; miorelaxante - Mydocalm; antihistaminice - Desloratadină, Ketotifen etc.).
• Clasificarea durerii neoplazice în 3 stadii evolutive:
-stadiul I - durere ușoară sau moderată, se administrează medicamente analgezice non-opioide.
-stadiul II - durere de intensitate moderată, se administrează medicamente non-opioide și medicamente opioide slabe.
-stadiul III - durere intensă, atroce, ameliorată prin administrarea medicamentelor opioide puternice și a celor non-opioide.
• În cazul în care durerea din patologia neoplazică nu răspunde la administrarea unui medicament analgezic în doză maximă, vor fi administrate medicamente analgezice administrate într-un stadiu mai avansat a simptomului dureros.

În cazul durerii uşoare sunt recomandate Paracetamol 500mg la un interval de 4 sau 6 ore, până la 6g pe zi, Acetaminofen, Metamizol, Diclofenac 1g de două sau de trei ori pe zi (la 4 sau la 8 ore), Ibuprofen 25mg sau 50mg de două ori pe zi (la 12 ore), Tramadol 50-100mg de trei ori pe zi la un interval de 6 ore, Codeină 15mg o singură comprimată pe zi. Aceste medicamente sunt incluse în schemele de tratament paleativ al bolii neoplazice.

Studiile clinice efectuate în rândul bolnavilor neoplazici, care acuzau dureri puternice tratate în antecedente cu doze mari de medicamente opioide au arătat că la administrarea de Paracetamol s-a redus simptomul dureros, îmbunătățindu-se astfel starea fizică şi psihică a bolnavului. Aceasta s-ar putea datora rezistenței organismului la substanța medicamentoasă respectivă datorită utilizării prelungite și în doze mari.

Administrarea unui antiinflamator nesteroidian în asocierea unui opioid puternic asociază un răspuns analgezic satisfăcător şi poate înlocui administrarea unor doze mari de opioide.
Este indicată evaluarea repetată şi controlul administrării medicamentelor AINS pe parcursul unei perioade îndelungate din cauza efectelor adverse severe şi toxicității crescute a acestora (hepatotoxicitate, creşterea nivelului de aminotransferaze în ser, scăderea nivelului de proteine în ser, prelungirea timpului de protrombină; eroziuni, ulcerații sau hemoragii gastrointestinale, esofagită, stricturi esofagiene, hemoragie digestivă inferioară, colită ulcerativă, nefrotoxicitate cu riscul declanşării unei insuficiențe renale etc.).

Eficiența Paracetamolului şi a medicamentelor AINS a fost dovedită în ameliorarea durerii uşoare şi moderate din boala neoplazică.

Tramadolul este un medicament opioid cu acțiune analgezică, inițial administrat pentru reducerea durerilor neoplazice moderate sau severe. În prezent poate fi utilizat şi în terapia durerii uşoare în doză de 1mg/kgcorp de trei ori pe zi (la fiecare 6 ore).

A fost efectuat un studiu pe 36 de bolnavi neoplazici care prezentau dureri uşoare. Dintre aceştia, 18 au fost supuşi medicației analgezice cu tramadol, iar celorlalți li s-au administrat alte tipuri de medicamente analgezice. În rândul celor 18 persoane cărora li s-a administrat Tramadol s-a obținut o ameliorare substanțială a durerii cu îmbunătățirea stării psihice și fizice și a somnului bolnavilor, față de celelalte persoane cărora li s-au administrat alte analgezice. Trebuie precizat însă că efectele adverse a medicației analgezice precum sindromul dispeptic (grețuri, vărsături, inapetență, anorexie), astenia, amețelile au fost mult mai accentuate în rândul pacienților cărora li s-a administrat Tramadol, decât în rândul celorlalți pacienți. [6], [7], [11], [14]

Tratamentul durerii moderate şi severe în patologia neoplazică

Tratamentul analgezic de primă intenție, a cărei eficiență a fost dovedită în durerea neoplazică de intensitate moderată sau severă este reprezentat de medicamentele opioide puternice. Cu toate acestea, inaccesibilitatea la terapia medicamentoasă sau lipsa aprobării unor medicamente opioide pe piața farmaceutică pot îngreuna situația persoanelor afectate.
Cele mai puternice medicamente opioide de pe piața farmaceutică europeană, frecvent utilizate în ameliorarea sindromului dureros din patologia neoplazică, sunt: Morfina, Hidromorfona, Oximorfona, Oxicodona, Buprenorfina, Fentonil, Alfentonil.

Morfina este medicamentul opioid cel mai frecvent utilizat datorită eficienței dovedite şi a toleranței organismului gazdă, deşi sunt cunoscute multe dintre efectele adverse apărute pe parcursul sau după întreruperea administrării. Dintre acestea putem aminti: declanşarea sindromului dispeptic cu grețuri, vărsături, constipație; hipotensiune arterială, bradicardie, urticarie, transpirație, bronhospasm, deprimarea centrului respirator etc.
În trecut morfina reprezenta medicamentul de primă intenție administrat pentru ameliorarea durerii bolnavilor neoplazici aflați în centrele de îngrijiri paleative, datorită eficienței, toleranței, simplei administrări şi costului redus.
În prezent morfina este administrată atât bolnavilor neoplazici cu dureri intense aflați în secțiile medicale de oncologie, cât şi bolnavilor terminali aflați în centrele de îngrijire paleativă. De regulă se administrează un comprimat de două ori pe zi, la un interval de 8 sau 12 ore.
Bolnavilor cu astm bronşic, celor cu boli respiratorii care implică deprimarea centrului respirator, bolnavilor cu hipertensiune intracraniană, traumatisme craniene, boli psihice (epilepsia) şi copiilor mici le este contraindicată administrarea morfinei. În aceste situații morfina poate fi înlocuită cu Buprenorfină în doze de 1 sau 2mg, de trei ori pe zi, la un interval de 6 ore.

Hidronorfona poate fi un înlocuitor opioid al morfinei, administrat în doze de 10mg, maxim 40mg, de două ori pe zi la un interval de 12 ore.

Oxicodona este un alt medicament opioid care poate fi administrat în locul morfinei, în doză de 10 mg, până la doza maximă de 200mg, de două ori pe zi, la un interval de 12 ore.

Fentonilul este unul dintre cele mai puternice medicamente opioide care poate fi administrat doar în durerea neoplazică intensă cu caracter stabil, într-o doză cuprinsă între 4 şi 24mg.
În cazul bolnavilor neoplazici cu dureri severe este necesară administrarea continuă, pe cale intravenoasă, pentru o perioadă nedeterminată.

Pentru tratamentul durerii moderate sau severe există alternativa administrării unor combinații medicamentoase, precum administrarea Oxicodonei în asocierea Naloxonei, cu o eficiență dovedită şi cu reacții adverse mult mai reduse.

Inițial, administrarea medicamentelor opioide se realizează pe cale orală. În anumite situații mai grave, când bolnavul acuză durere severă sau în cazul bolnavilor cu stare generală influențată, se recomandă administrarea medicamentelor opioide pe cale parenterală (intravenos, intramuscular, subcutanat). Doza medicamentului opioid administrat parenteral trebuie să fie o treime din doza administrată oral.

În cazul bolnavilor neoplazici, cunoscuți din antecedente cu boli cronice precum insuficiență cardiacă, insuficiență renală, ciroză hepatică, hepatită cronică etc., este necesară administrarea cu atenție a medicamentelor opioide şi reducerea dozelor pentru a evita declanşarea decompensării sau insuficienței de organ.

În cazul bolnavilor cu boală cronică de rinichi este indicată administrarea transdermică sau intravenoasă a Fentonilului sau a Buprenorfinei, acestea două fiind singurele medicamente opioide tolerate în patologia renală.
Este recomandată schimbarea periodică a medicamentelor opioide pentru a evita dezvoltarea rezistenței la tratament de către organismul gazdă şi pentru a asigura controlul durerii neoplazice.

Cel mai frecvent se realizează înlocuirea Morfinei, Hidromorfonei, Oxicodonei sau a Fentonilului cu Metadonă. Aceasta din urmă este un medicament opioid puternic a cărei eficiență echivalează efectul analgezic al Morfinei, dar din cauza timpului de înjumătățire şi duratei de acțiune, administrarea ei este limitată, fiind utilizată doar de către medicii cu experiență.

Metadona determină apariția sindromului de abstinență (care reprezintă apariția unor tulburări fizice sau psihice generate de întreruperea, după o administrare prelungită, a substanței care generează farmacodependență) caracterizat prin amețeli, tremurul mâinlor, sindrom depresiv, agitație, iritabilitate, tahicardie, manifestări clinice asemănătoare întreruperii administrării de morfină.

Metadona este contraindicată bolnavilor cu insuficiență cardiacă sau insuficiență respiratorie deoarece poate duce la deprimarea centrului respirator.
În cazul bolnavilor neoplazici cu dureri moderate se pot administra medicamente opioide slabe precum Tramadol, un comprimat de trei sau de patru ori pe zi la un interval de 4 ore sau Dihidrocodeină 1-2mg de două ori pe zi la un interval cuprins între 8 și 12 ore.
De asemenea, se mai poate utiliza combinarea medicamentoasă între un opioid și un antiinflamator nesteroidian precum Paracetamol și Codeina într-o doză de 1-2mg administrată de trei ori pe zi sau Diclofenac și Codeină fosfat de trei ori pe zi. [1], [2], [6], [7], [11]

Radioterapia în ameliorarea durerilor neoplazice

Radiațiile ionizante administrate local determină apariția leziunilor la nivelul ADN-ului. Ameliorarea durerii în patologia neoplazică se poate realiza prin:

• administrarea locală a radiațiilor ionizante, la nivelul regiunii afectate (radioterapia externă locală);
• aplicarea radiațiilor ionizante la nivelul unei suprafețe corporale mult mai extinse (radioterapia externă extinsă);
• terapia cu radioizotopi.

Radioterapia poate determina ameliorarea durerii generată de formațiunea tumorală primară sau a durerii din bolile metastatice precum: durerea osoasă în metastazele osoase, cefaleea intensă în metastazele cerebrale, durerea determinată de prezența lichidului ascitic, pleural, durerea obstructivă generată de sindromul compresiv la nivel ureteral, esofagian, vascular etc.
Trebuie menționat riscul de apariție a efectelor adverse post iradiere: fibroză pulmonară, dermatită, xerostomie, mucozită etc.

Alte procedee terapeutice de combatere a durerii neoplazice

Dintre intervențiile chiurgicale efectuate în sfera neurologică pentru ameliorarea durerii neoplazice în cazul bolnavilor cu tumori maligne sau metastaze cerebrale putem aminti: rizotomia (intervenție neurochirurgicală care presupune îndepărtarea anterioară sau posterioară a rădăcinii nervilor spinali), radiculotomia, cordotomia (intervenția chirurgicală în cadrul căreia are loc tăierea cordoanelor medulare), comisurotomia (secționarea medulară), blocajul nervilor simpatici și celiaci, neuroliză (alterarea țesutului nervos), medicamente opioide administrate intratecal etc.   [8], [10]

Tratamentul durerii în patologia neoplazică este un procedeu complex și continuu care necesită evaluarea periodică a schemelor medicamentoase administrate pentru a asigura controlul durerii. Este necesară creșterea progresivă a dozelor de medicamente analgezice administrate pe parcursul evoluției procesului tumoral. Aceasta poate duce la scăderea răspunsului dureros la medicația administrată și scăderea efectului analgezic.

De asemenea, este indicată ameliorarea pe cale medicamentoasă a efectelor adverse ale analgezicelor opioide, efecte care pot împiedica realizarea analgeziei optime. [6], [7], [14]