Diagnosticul imagistic al tumorilor colo-rectale

Cancerul colo-rectal este mai frecvent în țările industrializate cu nivel de trai crescut, fiind pe locul 4 între cancere la bărbat și pe locul 2 la femei. Incidența cancerului colo-rectal crește semnificativ peste vârsta de 50 de ani. De asemenea creșterea incidenței este asociată și cu schimbarea modului de viață.

Factorii de risc ai cancerului colo-rectal sunt reprezentați de: vârsta peste 50 ani, antecedente familiale de cancer colo-rectal, polipi colo-rectali, antecedente personale de cancer, exces de grăsime, lipsa fibrelor în dieta zilnică, fumatul, bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn, Rectocolita hemoragică). Există de asemenea și cauze genetice și ereditare. Cele mai cunoscute sunt polipoza adenomatoasă familială și cancerul colo-rectal non-polipozic ereditar. Trebuie menționat faptul ca epidemiologia cancerului colo-rectal diferă în funcție de regiunea geografică, de tipul populației și de nivelul de trai. (1)

În cele mai multe cazuri tumora este situată la nivelul rectului, aproximativ 40% din cazuri.

La momentul diagnosticului aproximativ 70% dintre tumori sunt rezecabile. Totuși aproximativ 40% dintre pacienții cu tumori rezecate vor fi afectați de recidive în primii 2 ani după intervenția chirurgicală.
Metastazele sunt destul de frecvente, 30% din pacienții dezvoltând metastaze hepatice, iar 15% metastaze pulmonare. Supraviețuirea la 5 ani variază între 40 % și 60 % și se corelează în funcție de stadiul tumorii la momentul diagnosticului. (2)

Noțiuni de anatomie de bază sunt necesare pentru o mai bună înțelegere a tumorilor colo-rectale și modalităților prin care se face diagnosticul acestora.

Colonul este situat în continuarea intestinului subțire prin intermediul valvei ileo-cecale. Este format din 5 segmente: cec, colon ascendent, colonul transvers, colonul descendent și sigmoidul, iar acesta se continuă cu rectul, care reprezintă ultima porțiune a intestinului gros.

Vascularizația intestinului gros

Vascularizația arterială a colonului este asigurată de două artere: artera mezenterică superioară și cea inferioară. Artera mezenterică superioară irigă cecul, colonul ascendent și două treimi din colonul transvers prin artera ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică medie. Artera mezenterică inferioară vascularizează ultima treime a colonului transvers, colonul descendent și colonul sigmoid prin artera colică stângă și arterele sigmoidiene. Venele însoțesc arterele omonime, transportând sângele spre venele mezenterice superioare și inferioare, care la rândul lor împreună cu venă splenică formează vena portă.

Rectul este format din trei părți: parte superioară, mijlocie și inferioară. Partea superioară este irigată prin arterele rectale superioare, ramuri ale arterei mezenterice superioare. Partea mijlocie este vascularizată de arterele iliace interne, iar porțiunea inferioară de arterele rușinoase. Vene porțiunii superioare a rectului ajung în vena mezenterică inferioară prin venele rectale superioare. Sângele venos de la rectul mijlociu și cel inferior ajunge în vena cavă inferioară.
Trebuie reținut faptul că tumorile colo-rectale pot metastaza în ficat pe calea venei porte, iar pe calea venei cave inferioare în plămân.

Tabloul clinic este dat de localizarea tumorii. În cazul în care tumora este localizată la nivelul colonului drept simptomele apar tardiv datorită calibrului mai mare al acestuia: dureri abdominale, astenie, fatigabilitate, scădere ponderala, hemoragie ocultă, obstrucție în cazul tumorilor voluminoase, masă abdominală palpabilă.
În cazul colonului stâng simptomatologia este mai evidentă, pacientul prezentându-se la medic mai devreme decât în cazul tumorii la nivelul colonului drept. Astfel, simptomele cele mai frecvențe sunt: dureri abdominale, hematochezie, constipație sau diaree, obstrucție sau în unele cazuri perforație.
În cancerul rectal apar următoarele simptome: rectoragie, constipație, diaree, tenesme, durere la defecare.

Pentru abordarea terapeutică optimă este foarte importantă stadializarea cancerului colo-rectal. Stadializarea cea mai folosită este TNM, în funcție de dimensiunea tumorii (T), metastazele loco-regionale (N) și metastaze la distanță (M). (3)

Stadializarea clinică

Tumora primară (T)

• TX - tumora primară nu poate fi evaluată;
  
• T0 - nu se evidențiază tumoră primară;
  
• Tis - carcinom în situ: intraepitelial sau invazia laminei propria;
  
• T1 - tumora invadează submucoasa;
  
• T2 - tumora invadează musculară propria;
  
• T3 - tumora invadează subserosa sau în țesuturile pericolice neacoperite de peritoneu;
  
• T4 - tumora perforează peritoneul visceral sau invadează structurile vecine.

Nodulii limfatici regionali (N)

• NX - afectarea ganglionară nu poate fi apreciată;
  
• N0 - nu există afectare ganglionară;
  
• N1 - afectarea a 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali;
  
• N2 - afectarea a mai mult de 4 ganglioni pericolici sau perirectali.

Metastaze la distanță (M)

• MX - metastazele la distanță nu pot fi evidențiate;
• M0 - nu există metastaze la distanță;
• M1 - există metastaze la distanță (ganglioni limfatici non-regionali, cavitatea peritoneală, alte organe).

• Stadiul 0 : Tis, N0, M0 (carcinoma in situ, fără interesare ganglionară sau metastază la distanță) .
• Stadiul I : T1/T2, N0, M0.
• Stadiul IIA : T3, N0, M0.
            IIB : T4, N0, M0.
• Stadiul IIIA : T1–T2, N1, M0.
            IIIB : T3–T4, N1, M0.      
            IIIC : Orice T, N2, M0.
• Stadiul IV : Orice T, Orice N, M1.

O altă clasificare des utilizată este clasificarea Astler-Coller:

• stadiul A – tumoră limitată la mucoasă;
• stadiul B1 – tumoră limitată la musculară proprie;
• stadiul B2 – tumora depășește musculară proprie;
• stadiul B3 – extensie la țesuturile vecine;
• stadiul C (C1, C2, C3) – tumoră în stadiul B (B1, B2, B3) cu invazia ganglionilor loco-regionali;
• stadiul D – tumoră cu metastaze la distanță. (4, 5)

Diagnosticul cancerului colo-rectal

Pentru screening, testul Hemocult care trebuie efectuat anual după vârsta de 40 de ani s-a dovedit un succes, contribuind la scăderea mortalității cu 23%. După vârsta de 50 de ani, sigmoidoscopia, și după 55 de ani colonoscopia sunt examinăriile ce ar trebui efectuate o dată la 5 ani pentru detecția precoce a tumorilor maligne colo-rectale.

În cadrul unui diagnostic cât mai rapid și cât mai corect, se vor efectua de regulă, unui pacient suspectat de cancer colo-rectal următoarele examinări clinice și imagistice:

• anamneza: permite evidențierea factorilor de risc (fumatul, dieta, antecedente de cancer);
• examenul obiectiv: tușeul rectal este una dintre cele mai importante examinări clinice, 75% din tumorile rectale și 35% din tumorile colonului pot fi palpate cu degetul examinatorului;
• markerii tumorali - determinarea CEA (Antigenul carcinoembrionar) - are valoare diagnostică, valoarea normală nu infirmă diagnosticul, util în monitorizarea postterapeutică;
• recto-sigmoidoscopia: confirmă diagnosticul prin biopsie și examen histopatologic;
• colonoscopia: examinarea colonului cu prelevare de biopsie și ulterior examen histopatologic; la ora actuală colonoscopia este metoda cea mai sensibilă în detectarea carcinoamelor colo-rectale;
• ecografia abdomino-pelvină: este obligatorie pentru detectarea metastazelor;
• radiografie pulmonară standard: detectarea metastazelor pulmonare;
• CT/ RMN: depistarea invaziei locale sau adenopatiei pelviene.

Colonoscopia cu biopsie este standardul de aur în detecția tumorii primare, însă pentru caracterizarea extinderii și metastazării este nevoie de metode imagistice precum eco-endoscopia, computer-tomografia (CT), rezonanță magnetică nucleară (RMN). Acestea sunt tehnici morfologice, dar uneori este dificil de făcut diferența între o tumoră malignă sau benignă doar pe baza imaginilor morfologice, de aceea este nevoie și de imagini funcționale obținute cu ajutorul PET sau PET/CT. Imunoscintigrafia cu Techentiu 99m-anti CEA este o metodă uneori folosită, atunci când nu este disponibilă examinarea PET. (6)

Radiofarmaceuticul utilizat în tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este 18-FDG. Utilitatea examinării este redusă în diagnosticul tumorii primare, însă rolul său în restadializare, evaluare preoperatorie și evaluarea răspunsului tumoral la tratament este de necontestat.
Captarea 18-FDG în tumorile colo-rectale este în general crescută cu excepția adenocarcinomului mucinos, unde sensibilitatea este de aproximativ 60%.

Sensibilitatea PET-ului în screening este redusă comparativ cu colonoscopia din cauza polipilor de dimensiuni mici prezenți inițial la nivelul colonului.

Din cauză că tumorile colo-rectale sunt recidivante frecvent în practica clinică se folosește pentru monitorizarea recidivelor antigenul carcinoembrionar (CEA). Acesta însă nu are o sensibilitate foarte bună în aproximativ 40% dintre cazurile de recidivă, acesta rămânând nemodificat. Există și cazuri în care CEA este crescut, dar fără ca imaginile morfologice să dovedească prezența recidivei. În aceste cazuri PET cu 18-FDG poate detecta recidivele în peste 66% dintre cazuri.

În ceea ce priveste detecția recidivei metastazelor PET-FDG are o sensibilitate de peste 95%, comparativ cu computer tomografia, care are o rată de detecție de aproximativ 70%. În aproximativ 20% din cazuri metastazele cancerului colo-rectal se află la nivel hepatic, rata de detecție a acestora prin PET fiind de aproximativ 92%.

În cazul evaluării răspunsului la tratament examinarea PET-FDG poate diferenția cu o mare acuratețe între fibroză post-operatorie și o recidivă locală a cancerului.
Date actuale sugerează că răspunsul la chimioradioterapie poate fi prezis cu ajutorul PET-FDG, de obicei la 3 săptămâni după chimioterapie și la 6 luni după radioterapie.
Trebuie menționat că examinarea PET are și unele dezavantaje și limite. Una dintre acestea o reprezintă rezoluția spațială scăzută, comparativ cu CT sau RMN, acest fapt ducând la situația în care unele tumori sau structuri anatomice cu dimensiuni foarte mici nu sunt detectate de PET.

Datorită sensibilității și specificității crescute tehnica hibridă PET/CT devine rapid o tehnică standard în evaluarea paciențiilor cu tumori colo-rectale. Datorită performanței crescute a acestei tehnice se pot evita de multe ori intervenții chirurgicale care nu sunt necesare sau se poate începe mult mai rapid un tratament al recidivelor, înaintea apariției acestora pe imaginile morfologice.

După obținerea unui diagnostic complet bazat pe tehnici imagistice și neimagistice este importantă începerea unui tratament cât mai repede pentru a avea șanse de succes cât mai mari. Printre metodele de tratament amintim rezecția chirurgicală a segmentului de intestin afectat de tumoră împreună cu rezecția ganglionilor limfatici din respectiva zonă anatomică. În unele cazuri este recomandată și rezecția metastazelor în funcție de stadiul TNM al tumorii primare. (7, 8)

În cazurile în care tumora este în stadiul incipient se poate efectua extirparea pe cale endoscopică.
Chimioterapia neoadjuvantă poate fi necesară pentru a micșora tumora primară, înaintea unei intervenții chirurgicale.
Tratamentul paliativ este necesar în cazurile avansate și depășite din punct de vedere al tratamentului curativ.

Ca și în altor tipuri de tumori, și în cazul tumorilor colo-rectale este nevoie de o abordare complexă, atât în stabilirea diagnosticului, cât și în efectuarea terapiei. În obținerea unui diagnostic sunt necesare atât investigații imagistice, cât și investigații de laborator.
Dintre investigațiile imagistice un rol din ce în ce mai important în diagnosticul tumorilor colo-rectale îl are tehnica hibridă PET/CT.