Cancerul și sarcina

Diagnosticul de cancer în timpul sarcinii reprezintă un eveniment dramatic, cu un impact profund nu numai asupra vieţii pacientei, dar şi asupra fătului şi a familiei.

Cancerul în timpul sarcinii este rar, incidența fiind de aproximativ 1:1000 de sarcini, şi este responsabil de aproximativ o treime din decesele materne în timpul gestaţiei.
Se estimează, însă, că această incidenţă va creşte în următorii ani din cauza creşterii vârstei maternităţii [1]. Trebuie menţionat de la început că o femeie însărcinată care are cancer poate da naştere unui copil sănătos, deoarece cancerul nu afectează fătul decât în rare cazuri.

Cele mai frecvente tipuri de cancere care apar în timpul sarcinii sunt cele întâlnite în perioada reproductivă, cum ar fi cancerul de sân şi de col uterin, melanoamele, limfoamele şi leucemiile [2].

Într-un studiu multicentric, efectuat în perioada 2000-2013, din 119 de femei diagnosticate cu cancer în timpul sarcinii sau în cursul primului an de la naştere, s-a arătat că cele mai frecvente tipuri de cancere au fost cancerul de sân (36, 4%), cancerele ginecologice (33, 1%) şi cancerul de tiroidă (9, 3%).
Se pare că incidența şi stadiul cancerului sunt corelate direct proporţional cu vârsta maternă [3].

Recomandări pentru mamele cu cancer

Managementul unui paciente însărcinate care are cancer presupune o echipă multidisciplinară care să trateze cancerul (atunci când este curabil), să protejeze fătul de efectele tratamentului oncologic şi să păstreze funcţia reproductivă a pacientei pe cât posibil.
Dacă anumiţi agenţi chimioterapici pot fi administraţi în trimestrul II şi III de gestaţie, radioterapia este, în schimb, interzisă pe toată perioada sarcinii [4].

Intervenţiile chirurgicale, efectuate sub anestezie generală, pot fi efectuate în oricare trimestru de sarcină. Mai multe studii au arătat că sarcina nu reprezintă un factor de prognostic negativ independent pentru supravieţuirea pacientelor.

Rata de supravieţuire este similară la pacientele cu cancer şi cele însărcinate care au cancer.

I. 1. Investigaţiile în timpul sarcinii

Diagnosticul şi stadializarea cancerului necesită de obicei mai multe investigaţii. În cazul în care sunt necesare investigaţii radiologice, pentru a nu expune fătul la radiaţii ionizante, se recomandă ca:

• să se evalueze posibilitatea obţinerii de informaţii necesare diagnosticului prin alte metode care nu implică expunerea la radiaţii ionizante, cum ar fi rezonanţa magnetică sau ecografia
• în cazul în care diagnosticul nu poate fi obţinut prin alte metode şi investigaţia radiologică nu este urgentă, atunci se indică amânarea efectuării acesteia în perioada postpartum
• în cazul în care investigaţia este indispensabilă şi urgentă, atunci trebuie luate toate măsurile pentru reducerea dozei de radiaţii ionizante

Investigaţiile necesare diagnosticului şi stadializării cancerului trebuie să aibă indicaţii precise pentru a nu pune în pericol dezvoltarea fătului.
De aceea, în special în primul trimestru sunt justificate doar acele investigaţii radiologice (radiaţii ionizante) absolut necesare.
Alte proceduri de diagnostic, cum ar fi biopsiilde incizionale sau excizionale, puncţia lombară sau endoscopiile nu pun în pericol fătul dacă sunt efectuate cu atenţie.

I. 2. Adaptarea tratamentului oncologic

Tratamentul oncologic impune o abordare particulară în cazul pacientei însărcinate.
Chiar dacă nu există studii efectuate la femeile însărcinate privind farmacocinetica medicamentelor oncologice, trebuie, totuşi, luate în considerare modificările fiziologice care apar în timpul sarcinii, cum ar fi creşterea volumului plasmatic şi clearance-ul renal al unor medicamente, spaţiul al III-lea reprezentat de lichidul amniotic sau metabolizarea hepatică crescută.

Aceste schimbări pot diminua concentraţia plasmatică a unor medicamente la pacientele însărcinate faţă de pacientele care nu sunt însărcinate. După cum am menţionat, nu există studii suficiente efectuate la femeile însărcinate, aşadar, nu este clar stabilit dacă femeile însărcinate trebuie să primească doze modificate de chimioterapice.

I. 3. Agenţi utilizaţi în tratamentul oncologic

Agenţii alchilanţi

Agenţii alchilanţi sunt printre cei mai utilizaţi compuşi în chimioterapie. Au activitate antitumorală împotriva mai multor tipuri de cancere (cancer de sân, cancer de ovar, limfom Hodgkin, limfom non-Hodgkin, etc. ) şi sunt mai puţin teratogeni decât ceilalţi agenţi chimioterapici (antimetaboliții, de exemplu). Cu toate acestea, expunerea la agenţi alchilanţi în primul trimestru de sarcină determină malformaţii al nivelul membrelor, malformaţii gastrointestinale sau renale.

Antraciclinele

Antraciclinele fac parte din categoria antibioticelor anticanceroase şi sunt utilizate în tratamentul diferitelor tipuri de cancere: limfoame, leucemii, cancer de sân, cancer gastric, etc. Dintre antracicline, se preferă doxorubicina şi daunorubicina; idarubicina trebuie evitată în timpul sarcinii deoarece, fiind mai lipofilă şi având o afinitate crescută pentru ADN, este asociată cu un risc mai mare de reacţii adverse asupra fătului. De reţinut că antraciclinele, pe lângă posibilele efecte teratogene, mai prezintă şi cardiotoxicitate (cardiomiopatii).

Alcaloizii de vinca

Alcaloizii de vinca sunt agenţi antimitotici (vincristina, vinblastina) folosiţi pentru tratamentul mai multor tipuri de neoplazii. Pentru că circulă legaţi de proteinele plasmatice, alcaloizii de vinca sunt consideraţi mai puţin teratogeni decât ceilalţi agenţi chimioterapici.

Antimetabolitii

Antimetabolitii (metotrexat) sunt agenţi chimioterapici asociaţi cu un risc ridicat de malformaţii fetale şi avort spontan. Metotrexatul este, de altfel, utilizat ca tratament medicamentos pentru sarcina extrauterină.

Acidul retinoic

Derivaţii de acid retinoic sunt utilizaţi pentru tratamentul leucemiei promielocitare. La fel ca în cazul tuturor derivaţilor de vitamina A, expunerea la acid retinoic în primul trimestru de sarcină este asociată cu un risc mare de teratogenitate (malformaţii neurologice şi cardiovasculare).
De aceea, se indică avortul după orice expunere la aceşti compuşi în primul trimestru de sarcină. De altfel, orice femeie în perioada fertilă, care urmează tratament cu derivaţi de acid retinoic, trebuie să fie conştientă de efectele teratogene şi să urmeze concomitent tratament cu anticoncepţionale.
Este posibil ca în trimestru II sau III de sarcină, derivaţii de acid retinoic să nu determine malformaţii, însă nu există studiile suficiente în acest sens.

De cele mai multe or,i diagnosticul de cancer în timpul sarcinii este pus tardiv din cauza modificărilor nespecifice din timpul gestaţiei. De aceea, este esenţial ca orice simptom suspect sau neobişnuit să fie investigat atent pentru ca diagnosticul să fie că mai precoce.
Este de la sine înţeles că sarcina influenţează tratamentul chimioterapic, oncologii evitând să trateze pacienta însărcinată cu doze agresive de citostatice din cauza riscurilor fetale.

I. 4. Tratamentul simptomatic

Durerea

Paracetamolul este analgezicul de primă intenţie care poate fi administrat în timpul sarcinii. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) trebuie evitate în timpul sarcinii din cauza riscului de închidere prematură a ductului arterial (prin inhibarea producţiei de prostaglandina E1). AINS, de asemenea, trebuie evitate şi din cauza altor riscuri fetale cum ar fi afetarea renalĂ şi oligohidramnios. Studii recente au arătat că administrarea de aspirină şi AINS înainte de sarcină şi în primul trimestru de sarcină este asociată cu un risc crescut de avort [6]. Există, de asemenea, studii care arată că există o corelaţie între AINS şi defectele cardiace sau despicăturile labiale [7]. Pentru dureri mai intense, medicul curant poate indica opiozi (morfină) gravidei, însă aceasta medicaţie se administrează sub strictă supraveghere medicală.

Greţuri şi vărsături

Greţurile şi vărsăturile sunt simptome obişnuite în timpul unei sarcini, însă în cazul unei femei însărcinate care are cancer, aceste simptome pot fi o manifestare a neoplaziei sau o reacţie adversă a chimioterapiei. Medicaţia de prima linie este reprezentată de metoclopramid, prometazina, proclorperazina şi domperidona [2]; acestea sunt frecvent folosite în timpul sarcinii pentru hiperemesis gravidarum (disgravidia precoce) şi nu au fost asociate până acum cu efecte teratogene. Pentru pacienţii care urmează chimioterapie, ondansetron este unul din medicamentele de prima linie însă în timpul sarcinii se administrează doar în cazuri severe. Ca medicaţie de a doua linie se poate folosi şi prednisolon, însă numai în cazurile refractare la tratamentul de primă intenţie (metoclopramid, etc. ) ; se pare că există o asociere între corticoterapia în timpul sarcinii şi despicăturile labiale la făt.

Infecţiile

Infecţiile la pacienţii imunodeprimați (cei care urmează tratament imunosupresor) pot fi foarte severe, de aceea trebuie diagnosticate şi tratate precoce. Infecţiile asimptomatice de tract urinar în timpul sarcinii sunt frecvente şi pot determina, în unele cazuri, pielonefrită, septicemie sau chiar naștere prematură.
De asemenea, ruptura prematură de membrane poate duce la corioamniotită, care la rândul ei, poate antrena o infecţie materno-fetală. În tratamentul unei infecţii la o pacientă gravidă, trebuie luat în considerare faptul că modificările din timpul sarcinii modifică metabolizarea unor medicamente (dozele trebuie, prin urmare, adaptate). Antibioticele care pot fi folosite în timpul sarcinii sunt penicilina, cefalosporinele şi macrolidele (eritromicina, claritromicina).
Trebuie evitate nitrofurantoina, trimetoprim, aminoglicozidele (gentamicina, streptomicina), quinolonele (ciprofloxacina) şi tetraciclinele.

I. 5. Efectele tratamentului oncologic asupra fătului

Medicamentele care au o greutate moleculară mai mică de 600kDa pot traversa bariera fetoplacentară.
Astfel, teoretic, toate medicamentele chimioterapice pot traversa bariera fetoplacentară şi ajunge la făt pentru că majoritatea au o greutate moleculară cuprinsă între 250-400kDa [2].
Cu toate acestea, nu se cunoaşte exact care dintre acestea afectează fătul pentru că au fost efectuate puţine studii care să evalueze concentraţia transplacentară a medicamentelor în lichidul amniotic sau ţesuturile placentare sau fetale.

În plus, nu există dovezi consistente privind teratogenitatea medicamentelor citostatice; aceasta a fost demonstrată doar în studiile efectuate pe animale de la laborator şi, pentru anumiţi agenţi chimioterapici, doar în studiile experimentale. Cu toate acestea, rezultatele obţinute pe animalele de laborator nu trebuie extrapolate la oameni, pentru că dozele utilizate în chimioterapie sunt de obicei cu mult mai mici faţă de doză minimă teratogenă utilizată la animale.

Efectele teratogene posibile ale medicamentelor chimioterapice utilizate la femeile însărcinate depind de doza totală şi de stadiul de dezvoltare al fătului la momentul expunerii. De exemplu, în primul trimestru de sarcină, pot apărea complicaţii serioase cum ar fi avort spontan, moarte fetală sau malformaţii fetale grave, fătul fiind extrem de vulnerabil între săptămânile 2-8, adică în perioada de organogeneză. Orice lezare a unui organ aflat în perioada de dezvoltare poate duce la malformaţii grave. Chimioterapia mai poate afecta şi ochii, sistemul hematopoietic şi sistemul nervos central.

Studiile au arătat că expunerea fătului la agenţi chimioterapici în primul trimestru de sarcină este asociată cu un risc 10-20% de apariţie a malformaţiilor grave. Un studiu efectuat pe un lot de 139 de paciente însărcinate a arătat că riscul de malformaţii fetale a fost de 17% după expunere la monoterapie citostatică în primul trimestru; expunerea la terapia combinată a crescut riscul de malformaţii la 25% [2].

Prin urmare, tratamentul oncologic trebuie adaptat ţinând cont de aceste efecte adverse dar şi de particularităţile pacientei: tipul şi stadiul cancerului, trimestru de sarcină, etc. De exemplu, dacă se depistează un cancer în stadiu incipient în primul trimestru de sarcină, se preferă ca tratamentul oncologic să fie administrat la sfârşitul acestei perioade, timp în care pacienta să fie monitorizată atent. În cazul unui limfom Hodgkin stadiu I (adică limitat la ganglionii limfatici cervicali), se indică radioterapie locală; în acest caz, radioterapia locală este o metodă relativ sigură de tratament care poate înlocui chimioterapia.

Pe lângă posibilul efect teratogen pe care îl poate avea, tratamentul citostatic poate efecta sarcina şi în alte moduri şi poate determina, pe lângă avort spontan, restricţie de creştere intrauterină sau greutate mică la naştere. Tratamentul chimioterapic este asociat de obicei cu mai multe efecte adverse cum ar fi greaţă, vărsături, citopenii (neutropenie, adică scăderea numărului de neutrofile), care pot afecta indirect fătul. De aceea, tratamentul suportiv cu antiemetice, antibiotice (în caz de infecţii bacteriene), factori de creştere, etc, trebuie instituit imediat.

Studiile au arătat că medicamentele chimioterapice pot afecta şi placenta [5]. Se pare că 6-mercaptopurina, un agent chimioterapic utilizat în terapia oncologică, afectează atât proliferarea cât şi migrarea celulelor trofoblastice în primul trimestru de sarcină, ceea ce interferă cu dezvoltarea normală a placentei.

Dacă expunerea la chimioterapice în primul trimestru de sarcină este asociată cu un risc crescut de malformaţii fetale, moarte fetală sau avort spontan, expunerea în doilea sau al treilea trimestru este mai degrabă asociată cu riscul de restricţie de creştere intrauterină sau greutate mică la naştere. De aceea, este de preferat că tratamentul citostatic să fie administrat în această periodă (adică in trimestrul II sau III de sarcină).

După tratamentul chimioterapic, este indicat că naşterea să fie amânată cu 2-3 săptămâni pentru a permite măduvei hematogene să se refacă. În plus, se ştie că nou-născuţii, în special prematurii, au capacitate limitată de a metaboliza şi elimina medicamentele din cauza imaturităţii hepatice.

I. 6. Recomandări igieno-dietetice

O femeie însărcinată care are cancer necesită o atenţie şi o îngrijire specială. Pentru că sarcina să decurgă cât mai aproape de normal, pacienta trebuie să ţină cont de câteva recomandări igieno-dietetice [8]:

• să aibă o dietă sănătoasă, bogată nutritiv, cu un conținut optim de vitamine și minerale
• să evite stresul şi efortul, să se odihnească
• să îşi măsoare temperatura zilnic şi să anunţe medicul dacă temperatura depăşeşte 38, 3 grade Celsius
• să se hidrateze corespunzător
• să aibă o igienă dentară bună
• să meargă la controale regulat (obstetrician, oncolog etc. )

II. Întrebări frecvente

Pot alăpta dacă am cancer?

Nu, o femeie care are cancer şi urmează tratament chimioterapic nu ar trebui să alăpteze.

Alăptatul este contraindicat în timpul chimioterapiei. Concentraţia medicamentelor citostatice în laptele matern variază în funcţie de doză şi de momentul administrării acestora. Efectele chimioterapiei asupra laptelui matern şi implicit asupra copilului nu sunt foarte bine documentate pentru că nu există studii consistente, singurele informaţii provenind din raportările de cazuri clinice. Unul din efectele adverse la copil ar fi neutropenia (scăderea numărului de neutrofile fiind asociată cu un risc crescut de infecţii) care apare după după adminstrare de ciclofosfamidă [3].

Pot rămâne însărcinată dacă am cancer?

Da, o femeie care are cancer poate rămâne însărcinată.

Este posibil că funcţia de reproducere să fie afectată după tratamentul pentru cancer, una din reacţiile adverse ale tratamentului oncologic fiind infertilitatea. Infertilitatea poate fi indusă atât de radioterapie (radiaţiile ionizante) cât şi de chimioterapie.

Afectarea funcţiei ovariene se poate produce atât direct, prin iradierea în zona abdomino-pelvină, cât şi indirect, atunci când ovarele se află în afara câmpului de iradiere. Se ştie că ovocitul uman este extrem de sensibil la radiaţii, o doză de peste 6 Gy determinând insuficiență ovariană ireversibilă.
Trebuie spus totuşi că insuficiența ovariană depinde de mai mulţi factori, cum ar fi vârsta pacientei la momentul radioterapiei, tipul de iradiere (abdominală, pelvină, brahiterapie), doza de radiaţii, etc.

Chiar dacă tratamentul citostatic determină de regulă infertilitate, acest lucru nu implică neapărat că pacienta nu mai poate avea copii după tratamentul oncologic pentru că există posibilitatea crioprezervării ovulelor (şi implicit obţinerea unei sarcini prin tehnici de reproducere asistată).

Voi mai putea să rămân însărcinată după tratamentul citostatic?

Tratamentul citostatic sau chimioterapia presupune administrarea unor medicamente care inhibă diviziunea atât a celulelor tumorale cât şi a celulelor normale, prin urmare poate să afecteze fertilitatea.
Infertilitatea poate fi temporară sau permanentă în funcţie de agentul chimioterapic folosit. Însă, de regulă, funcţia reproductivă revine la normal la câteva luni după tratamentul citostatic. Există şi opţiunea crioprezervarii ovulelor înaintea începerii tratamentului chimioterapic şi obţinerea unei sarcini cu ajutorul tehnicilor de reproducere asistată [8].

Pot naşte natural dacă am cancer?

Da, o femeie care are cancer poate naşte natural, însă această decizie depinde de mai mulţi factori. Administrarea unui tratament toxic pentru făt influenţează decizia de întrerupere a sarcinii sau de inducere a travaliului (naşterea). Dacă lipsa sau întârzierea tratamentului influenţează prognosticul matern, atunci trebuie luate în considerare fie întreruperea sarcinii, fie inducerea unei naşteri premature (în funcţie de vârsta gestatională).
Există mai multe opţiuni în cazul în care este necesar un tratament urgent (radioterapie, chimioterapie, chirurgie) [5]:

• întrerupere de sarcină dacă vârsta gestațională este mai mică de 24 de săptămâni şi continuarea/începerea tratamentului
• inducerea naşterii şi apoi continuarea tratamentului
• începerea tratamentului în timpul sarcinii după evaluarea raportului risc/beneficiu (riscurile materne şi fetale). În cazul intervenţiei chirurgicale, este de preferat ca aceasta să fie făcută după primul trimestru de sarcină. În cazul chimioterapiei şi radioterapiei, este indicat ca acestea să fie amânate până în postpartum, dacă este posibil.

Naşterea prematură

Dacă se planifică o naştere prematură, administrarea de corticoizi antenatal poate ameliora complicaţiile neonatale şi îmbunătăţi prognosticul nou-născuţilor prematuri. Prematurii cu vârsta gestațională sub 32 de săptămâni dezvolta de obicei sindrom de detresă respiratorie, care este un factor important de morbiditate şi mortalitate neonatală.
Corticoizii stimulează maturarea plămânilor şi scad astfel riscul de detresă neonatală, hemoragie intraventriculară şi deces în cazul prematurilor. Se administrează betametazona intramuscular (12mg) în două doze; pentru ca efectul să fie optim betametazona trebuie administrată cu cel puţin 24 de ore înaintea ca naşterea să aibă loc [5].

Naşterea naturală versus cezariană

Naşterea poate fi naturală sau prin cezariană; această decizie depinde în principal în funcţie vârsta gestațională, prezentaţia fătului, istoricul obstetrical şi prezenţa unei mase pelvine.
Cezariana este indicată dacă există cicatrici uterine (naştere anterioară prin cezariană), un cancer ginecologic sau o masă pelvină obstructivă. Cezariana implică mai multe riscuri: infecţie, trombembolism, hemoragie, etc. ; în plus, timpul de recuperare este mai lung decât după o naştere prematură.
Riscul de infecţie este de aproximativ 20 de ori mai mare comparativ cu naşterea naturală. Aceasta complicaţie trebuie luată în considerare mai ales dacă, imediat după naştere, pacienta trebuie să urmeze tratament chimioterapic imunosupresor care va scădea, la rândul său, imunitatea [9].

Pe lângă riscul de infecţie, operaţia cezariană este asociată şi cu un risc mai ridicat de trombembolism, acesta fiind amplificat la pacientele care au cancer. Pentru a preveni acest risc, se indică profilaxia cu heparină până la 6 săptămâni postpartum. Un alt risc este cel hemoragic; studiile au arătat că mortalitatea este de 5 ori mai mare în cazul naşterii prin cezariana comparativ cu naşterea naturală.

Dacă tatăl copilului a urmat tratament citostatic în trecut, acest lucru va afecta în vreun fel sarcina?

Chimioterapia poate determina infertilitate permanentă sau temporară; de aceea se recomandă ca înainte de începerea tratamentului pentru cancer să se preleveze sperma pentru crioprezervare.
Studiile au arătat că anomaliile cromozomiale ale spermatozoizilor induse de chimioterapie pot persista chiar şi ani de zile, însă este posibil ca funcţia reproductivă paternă să se recupereze complet. Nu există suficiente studii până acum însă se pare că tratamentul citostatic anterior concepţiei (în cazul tatălui) nu creşte riscul de malformaţii fetale [8].

Copilul meu, va avea şi el cancer?

Copilul nu va fi afectat de cancer decât în rare cazuri pentru că de obicei cancerul nu determină metastaze la nivelul placentei. Prin urmare, un cancer al mamei în timpul sarcinii nu înseamnă neapărat că şi copilul va avea cancer. Acest lucru este posibil totuşi în cazul melanomului malign care poate metastaza la nivelul placentei şi deci poate afecta fătul.

În ceea ce priveşte expunerea in utero la chimioterapice, trebuie menţionat de la început că există puţine informaţii din cauza dificultăţii urmării pe termen lung a pacienților. Pe termen lung, chimioterapicele pot determina tulburări ale dezvoltării neurologice, pot afecta fertilitatea şi pot determina cancere pediatrice.
Un studiu efectuat pe 84 de copii născuţi din mame cu cancere hematologice şi tratate prin chimioterapie în primul trimestru de sarcină, a arătat că aceştia au avut o dezvoltare normală din punct de vedere fizic, neurologic şi psihologic. Studiul a mai arătat că, spre deosebire de radioterapie, chimioterapia administrată în primul trimestru de sarcină nu este asociată un risc crescut de malignităţi în timpul copilăriei [10].