Alunițele și cancerul de piele

Ce sunt alunițele?

Cunoscuți în limbajul popular sub denumirea de „alunițe”, nevii melanocitari (pigmentari) sunt mici pete sau excrescențe la nivelul pielii, cu o culoare mai închisă decât aceasta, variind de la nuanțe de roz până la maro închis. Nevii constau în aglomerări de melanocite (celulele care produc melanina, respectiv pigmentul care dă culoarea pielii).

Alunițele diferă nu doar în privința culorii, ci și a formei, mărimii și a numărului  prezent pe suprafața corpului

În general, o aluniță obișnuită nu are un diametru mai mare de 6 mm, are marginile bine conturate, iar culoarea este uniformă și influențată de tenul persoanei (are un colorit mai intens cu cât tenul este mai închis la culoare). De asemenea, unele alunițe pot dezvolta fire de păr. (1), (2), (3)

De ce și cum apar alunițele

Majoritatea persoanelor prezintă alunițe. Cu unele ne naștem (alunițe congenitale), pe altele le dobândim în timp, preponderent în copilărie și adolescență. Când alunițele își încheie procesul de dezvoltare, se stabilizează și nu își mai modifică forma, dimensiunea etc.

Pe măsură ce înaintăm în vârstă, majoritatea devin mai deschise la culoare, iar unele dispar.

Alunițele apar ca urmare a unei supraproducții de melanină, însă nu se știe deocamdată ce stă la baza acestei proliferări. Se consideră că cele mai multe alunițe ar fi determinate genetic, iar expunerea la soare este un factor de mediu foarte important pentru apariția alunițelor.

De asemenea, a fost identificată o legătură între evoluția nevilor și modificările de ordin hormonal din organism: la femei, pe durata sarcinii este posibil ca alunițele să-și intensifice culoarea, în adolescență are loc creșterea cea mai însemnată a numărului de alunițe, iar spre vârsta a treia unele alunițe dispar complet. (4), (5)

Care e deosebirea dintre un nev melanocitar (aluniță) și un melanom malign (cancerul)?

Este foarte important să facem diferența între nevii melanocitari (alunițele), care sunt leziuni benigne la nivelul pielii și melanoamele maligne, ce reprezintă un tip de cancer de piele.

Melanomul malign se poate dezvolta dintr-o aluniță sau în apropierea ei, de aceea o atenție deosebită trebuie acordată observării și examinării alunițelor (atât a celor vechi, cât și a celor noi care apar).
Totodată, un melanom se poate ascunde sub aspectul unei alunițe normale, ori numai o consultație de specialitate poate face această diferență. (6)

Tipuri de alunițe

Nu există un consens între medicii clinicieni și cei patologi în privința clasificării nevilor melanocitari din cauza diversității trăsăturilor clinice și patologice ale acestor leziuni benigne.
Clasificarea clasică a alunițelor era făcută în funcție de istoricul și histopatologia nevilor:

În funcție de momentul apariției/istoric

• nevii congenitali – sunt alunițele cu care ne naștem; acestea pot varia de la dimenisuni foarte mici până la gigante și în general persistă pe toată durata vieții
• nevii dobândiți – sunt alunițele care apar în copilărie sau la vârsta adultă și spre deosebire de cele congenitale, pot dispărea

În funcție de localizarea melanocitelor/histopatologie

• nevii epidermici/superficiali – dispuși la nivelul epidermei (stratul superficial al pielii)
• nevii dermici/intradermici -  localizați la un nivel mai profund al pielii (derma), pot fi colorați sau de culoarea pielii
• nevii joncționali (limitrofi) – aflați la granița dintre epidermă și dermă, sunt în general alunițe plate
• nevii micști – melanocitele se află atât la nivelul dermei, cât și al epidermei; aceste alunițe au în general zona centrală mai bombată, înconjurată de o margine pigmentată plată

O nouă clasificare a tipurilor de nevi, mult mai complexă, a luat în considerare aspectul alunițelor examinate cu ajutorul dermatoscopului, fiind identificate 7 categorii de nevi melanocitari benigni:

• nevii globulari (congenitali) – au aspectul unor mici formațiuni ovale maronii, localizate mai ales pe margini, sunt înnăscuți sau apar cel târziu în copilărie
• nevii reticulari (dobândiți) – prezintă un anumit model de pigmentare (puncte, linii etc. care dau impresia unei rețele)
• nevii albaștri (omogeni) – diferența dintre alunițele obișnuite și aceștia constă în pigment; melanocitele acestora produc un pigment de culoare negru-albăstrui, iar nevii sunt în general plați
• nevii Starburst (Spitz/Reed) – au aspectul unor linii radiale, preponderent spre marginile aluniței; pot fi sau nu pigmentați; pentru că seamănă cu melanomul, se recomandă o consultație de specialitate persoanelor care prezintă alunițe de acest tip
• nevii cu o localizare specifică – apar pe palme, față, buze, unghii, zona genitală; aceștia pot fi congenitali sau dobândiți
• nevii cu trăsături speciale – constituie o categorie mai mare care include o serie de subtipuri (nevii combinați – două alunițe în cadrul aceleiași leziuni, nevii cu halou, nevii recurenți – reapar în urma exciziei sau a unei traume, nevii iritați, nevii Cockade)
• leziunile melanocitare care nu pot fi clasificate – e vorba de nevii atipici, care nu urmează un anumit pattern și care pot fi suspectați în urma examinării clinice de prezența celulelor canceroase (6), (7), (8)

Când mergem la medic?

Dermatologii recomandă auto-examinarea alunițelor cel puțin o dată pe lună. Este important să acordăm atenție modificărilor acestora și în același timp să observăm noile alunițe care apar.

Uneori leziunile maligne incipiente pot fi confundate de pacient cu alunițele inofensive, ori numai un consult de specialitate poate sesiza diferența subtilă dintre ele.
De aceeam se recomandă o consultație de rutină la un medic dermatolog în fiecare an pentru examinarea nevilor. In plus, o consultație de specialitate ne oferă siguranța că alunițele noi, despre care nici nu știm că au apărut, sunt identificate și ținute sub observație.

Este imperativ să solicităm părerea unui specialist dacă:

• observăm modificări ale mărimii, formei, culorii alunițelor sau orice alte aspecte neobișnuite (sângerări, inflamații, mâncărime, cruste, secreții etc.)
• identificăm o aluniță care a apărut dintr-o dată, are un aspect total diferit de al celorlalte sau crește foarte rapid,
• observăm o „migrare” a pigmentului aluniței în zona apropiată.

Cancerele de piele pot fi nedureroase, de aceea o modificare de orice tip ne-ar putea ajuta în detectarea precoce a acestei boli. (2), (9), (10)

Examinarea alunițelor

Auto-examinarea

Auto-examinarea alunițelor este primul pas pentru identificarea eventualelor modificări care să ne îndemne să consultăm un medic.
Deși zonele expuse la soare sunt în general predispuse la apariția de nevi melanocitari, atunci când ne examinăm alunițele trebuie să acordăm atenție în egală măsură și zonelor mai ascunse sau mai greu accesibile, precum urechile, scalpul, zona genitală, zona dintre degete sau de sub sâni (în cazul femeilor).

În general, melanomul malign apare frecvent pe spate la bărbați și pe picioare la femei. Este indicat ca în timpul auto-examinării să stăm în fața unei oglinzi mari, într-o cameră iluminată adecvat și să ne folosim de o a doua oglindă pentru a ne examina spatele sau să cerem sprijinul unei persoane apropiate. (11), (12)

Medicii dermatologi recomandă pacienților utilizarea unui acronim  („ABCDE”) pe care să-l aibă în vedere în timpul unei auto-examinări a alunițelor.

Acesta sintetizează exact acele aspecte care trebuie observate pentru depistarea unor posibile indicii ale prezenței unui melanom. 

• asimetria – o aluniță este în general simetrică; o modificare asimetrică a formei ar putea fi semnul unei dezvoltări necontrolate de celule
• „bordurile”(borders)/marginile neregulate –  marginile aluniței nu sunt precis conturate, sunt difuze sau inegale
• culoarea modificată – alunițele sunt în general colorate uniform, ar trebui să ne îngrijorăm însă dacă unele zone ale aluniței devin mai închise la culoare sau roșiatice; în general o aluniță care are cel puțin trei nuanțe de maro indică prezența unui melanom
• diametrul – trebuie să fim atenți la o creștere rapidă a dimensiunii aluniței, iar dacă depășeste 1 cm ar trebui să solicităm o consultație dermatologică
• evoluția aluniței – dacă în ultimele săptămâni sau luni au fost vizibile modificări semnificative la nivelul acesteia. (13), (14)

Unele melanoame nu prezintă toate aceste modificări.

Majoritatea melanoamelor maligne prezintă o creștere în dimensiune și o modificare a culorii (devin mai închise la culoare), însă e posibil și ca acestea să se micșoreze, să se deschidă la culoare sau să dispară de pe suprafața pielii, ceea ce îngreunează depistarea.

Pe de altă parte, nu orice modificare de formă, număr, culoare sau mărime indică prezența unui melanom.
De exemplu, în urma expunerii la soare este posibil ca alunițele să se închidă la culoare uniform, pe toată suprafața.

Uneori și pe durata sarcinii poate apărea o pigmentare mai intensă sau mai slabă a alunițelor, însă de obicei aceste cazuri sunt rare. Este normal să ne apară alunițe noi, din copilărie până în jurul vârstei de 30 de ani (considerată a fi o perioadă de maximă dezvoltare a alunițelor).

După 30 de ani procesul devine mai lent și se oprește la vârsta a treia, în preajma decadei a opta de viață. Nu în ultimul rând, modificări de formă sau culoare pot apărea în urma unei traume mecanice la nivelul aluniței, care să nu fie neapărat semnul unui melanom.

De aceea auto-examinarea trebuie completată cu consultul unui medic dermatolog. Diferența între benign (inofensiv) și malign (cancer) nu o poate face decât un specialist.
Melanomul este o boală letală, care dacă nu este depistată în stadiul incipient, avansează rapid, fără posibilitatea unui tratament curativ care să încetinească sau să oprească metastazarea. (10), (13)

Examinarea dermatologică a alunițelor

Examinarea începe cu o anamneză, în care pacientului îi sunt solicitate atât informații generale despre istoricul său medical, cât și specifice, despre semnele și simptomele asociate alunițelor (similare celor sintetizate de acronimul ABCDE).
La acestea se adaugă și informații despre expunerea la soare sau existența cazurilor de cancer de piele în familie.

• Dermatoscopia (microscopia de suprafață/microscopia cu epiluminiscenţă)

Este metoda de elecție pentru diagnosticul nevilor melanocitari. Nedureroasă și non-invazivă, dermatoscopia permite investigarea leziunilor pielii din punct de vedere morfologic.
Dermatologul examinează alunițele cu ajutorul unui instrument numit dermatoscop, care îi permite să diferențieze leziunile benigne de cele canceroase, pe baza cantității și distribuției melaninei întreaga suprafață a corpului este examinată, astfel încât să fie identificate toate alunițele. (15)

• Biopsia

Dacă în urma dermatoscopiei există suspiciunea prezenței unor leziuni maligne, biopsia este metoda care oferă o mai mare acuratețe și care confirmă diagnosticul de cancer.

Procedura constă în prelevarea unei mostre de țesut din aluniță, care este apoi analizată de un medic anatomo-patolog. Prelevarea probei se face sub anestezie locală, iar cantitatea de țesut și grosimea acestuia sunt în funcție de profunzimea tumorii. În general o mică cicatrice poate rămâne în locul unde țesutul a fost îndepărtat. (1)

Alunițele și cancerul de piele

Dintre toate tipurile de cancer de piele, melanomul malign este asociat cu prezența alunițelor. Deși
are o incidență mai mică decât a celorlalte cancere de piele, melanomul malign are o evoluție mult mai rapidă. Este un cancer agresiv, care apare prin dezvoltarea haotică și necontrolată a melanocitelor (celulele din piele care produc pigmentul de culoare, respectiv melanina).
 
În literatura de specialitate s-a pus problema legăturii dintre alunițe și dezvoltarea unui melanom malign.
Pe de o parte. este puțin probabil ca o aluniță normală să evolueze într-un melanom malign.

• Riscul este de 1 la 200 000 pentru persoanele cu vârsta sub 40 de ani (bărbați și femei) și crește semnificativ la bărbații de peste 60 de ani (1 la 33 000), așa cum a arătat un studiu realizat în 2003 în Boston, la Massachusetts General Hospital Melanoma Center.
• Pe de altă parte, printre factorii de risc ce favorizează dezvoltarea unui melanom malign se numără prezența nevilor atipici (displazici) și numărul ridicat de alunițe normale.

Se pare că alunițele sunt atât indicatori ai riscului de a dezvolta cancer de piele, cât și baza din care se dezvoltă unele melanoame. Nu se știe însă de ce unele alunițe se transformă totuși în leziuni maligne și nici de ce un număr ridicat de alunițe favorizează apariția cancerului. (2), (13), (16)

Studii privind relația alunițe-cancer

Un studiu realizat în 1987 la Universitatea din California de o echipă de medici dermatologi a comparat numărul de nevi melanocitari prezenți la persoanele cu melanom comparativ cu cei din grupul de control (persoane sănătoase).

Concluzia la care au ajuns a fost că numărul de nevi (normali și atipici) corelează pozitiv cu șansele de a dezvolta un melanom malign și au calculat chiar și riscul relativ implicat.

În cazul nevilor melanocitari:

• pentru 11-25 de nevi riscul este de 1,6%
• pentru 26-50 de nevi riscul este de 4,4%
• pentru 51-100 de nevi riscul este de 5,4%
• pentru mai mult de 100 de nevi riscul este de 9,8%

În cazul nevilor melanocitari:

• pentru 1-5 nevi atipici riscul este de 3,8%
• pentru mai mult de 6 nevi atipici riscul este de 6,3%. (17)

Pe lângă modificările de culoare, formă etc. specifice nevilor care prezintă celule canceroase un alt indiciu important este rapiditatea cu care aceste schimbări au loc.

În 1999 o echipă de dermatologi din Viena au analizat 356 de nevi melanocitari, dintre care 73 erau melanoame maligne. Toți pacienții au fost întrebați despre istoricul nevilor respectivi (urmărindu-se criteriile ABCD).

Cercetătorii au constatat că în cazul melanoamelor frecvența modificărilor a fost semnificativ mai mare în cazul melanoamelor decât a nevilor inofensivi, ceea ce a dus ulterior la adăugarea inițialei „E” (de la evoluția transformărilor unui nev) la acronimul ABCD. Concluzia lor a fost că frecvența acestor modificări este un aspect important pentru acuratețea diagnosticului. (18)

În urma unui studiu recent publicat în 2014 a fost identificată o corelație pozitivă între numărul de alunițe de pe ambele brațe și numărul total de nevi de pe corp, acesta din urmă fiind, așa cum am văzut, un indicator al unui risc mai mare de a dezvolta un melanom malign. 2175 de participanți au fost examinați în cadrul studiului, iar în cazul celor care avuseseră în trecut un melanom malign sau au fost depistați pe durata studiuluicu leziuni maligne, numărul de alunițe de pe brațe a fost semnificativ mai mare decât în cazul persoanelor sănătoase.

Concluzia la care au ajuns autorii a fost că un număr de cel puțin 20 de alunițe de pe brațe este un factor predictiv pentru riscul de apariție al melanomului malign. Aceste persoane se află în categoria de risc și ar trebui să realizeze periodic o consultație de specialitate. (19)

Ce trebuie să știi despre tratament

În majoritatea cazurilor, alunițele sunt inofensive. Ele pot fi însă înlăturate printr-o intervenție chirurgicală dacă au un aspect inestetic, sunt incomode (de exemplu piesele de vestimentație jenează sau traumatizează alunița sau aceasta e poziționată într-o zonă în care îngreunează bărbieritul sau tunsul etc.).

Dacă examinarea prin dermatoscopie evidențiază leziuni maligne în fază incipientă (diagnostic confirmat ulterior și de examenul histopatologic), excizarea nevului este singura opțiune de tratament.

Profunzimea intervenției chirurgicale este în funcție de mărimea nevului și de tipul acestuia (benign sau malign).

În cazul unui nev mic și/sau benign intervenția este relativ simplă: se realizează o incizie în jurul aluniței și sub ea și se îndepărtează, nefiind nevoie în general de copci.

Când alunița este mai mare sau mai profundă sau când leziunea malignă se extinde, intervenția presupune, pe lângă îndepărtarea aluniței, îndepărtarea unei porțiuni din țesutul sănătos din jur, pentru a se crea astfel o „margine de siguranță”. Indiferent de tipul procedurii, zona este anesteziată local, iar după intervenție nu este necesară spitalizarea. (3)

Concluzii – de reținut

• Melanomul malign este o boală letală dacă nu este depistată la timp, dar tratabilă dacă este descoperită în faza incipientă, de aceea se  recomandă examinarea alunițelor o dată pe an și ori de câte ori sesizăm modificări neobișnuite ale acestora.
• Auto-examinarea alunițelor crește probabilitatea depistării unui cancer de piele
• Deși alunițele sunt prezente la foarte multe persoane, anumite tipuri de nevi predispun către dezvoltarea melanomului malign, la fel și un număr ridicat de alunițe.
• Limitarea expunerii la soare și protecția solară, precum și examinarea perioadică a alunițelor ne pot ajuta să reducem riscurile apariției, respectiv evoluției melanomului malign.
• Anual se desfășoară campanii de testare gratuită a alunițelor în cadrul clinicilor și cabinetelor de specialitate; puteți beneficia astfel de un screening gratuit în vederea depistării precoce a melanomului