Terapia cu Iod 131 în cancerul tiroidian

Cancerul tiroidian este o afecțiune cu o incidență relativ scăzută, aproximativ 4-9 cazuri la 100 000 locuitori, cu diferențe de la o regiune geografică la altă. Cu toate acestea însă, este cel mai frecvent cancer al sistemului endocrin. Incidența acestuia crește odată cu vârsta și afectează mai frecvent femeile decât bărbații, într-un raport aproximativ de 3 la 1.

Există numeroși factori de risc cunoscuți care duc la apariția cancerului tiroidian. Printre cei mai importanți se numără deficitul de iod, antecedente de iradiere locală sau expunere accidentală la radiații, precum și antecedente personale de gușă sau un istoric familial de neoplazie, în special sindromul neoplaziei endocrine multiple (asociere de tumori, în general hipersecretante, a mai multor glande endocrine).

Există o serie de simptome și semne pe care un pacient cu cancer tiroidian le prezintă:

• tulburări de deglutiție;
• disfonie;
• voce bitonală, stridor;
• insuficiență respiratorie;
• durere locală sau care iradiază în ureche;
• simptome date de metastaze ale cancerului tiroidian: dureri osoase, junghi toracic. (1)

Cele mai frecvente semne sunt date de masa tumorală în regiunea tiroidiană și de adenopatiile cervicale.

Clasificarea cancerului de tiroidă

Este necesară diferențierea tipurilor de cancer tiroidian în funcție de tipurile de țesuturi și celule din care acestea se dezvoltă (celule foliculare și parafoliculare). În continuare este prezentată clasificarea cancerului tiroidian din punct de vedere histologic:

A. Cancer tiroidian care se dezvoltă de la nivelul epiteliuliul folicular:
1. Carcinoame bine diferențiate - includ cancerul papilar și cancerul folicular
2. Carcinoame slab diferențiate
3. Carcinoame nediferențiate (carcinom anaplazic)

B. Cancer care se dezvoltă de la nivelul celulelor parafoliculare

1. Carcinomul medular

Este deosebit de importantă clasificarea TNM și stadializarea cancerului tiroidian deoarece decizia terapeutică și tipul tratamentului se stabilesc în funcție de stadiul bolii în care se află un pacient.

Tumoră primară (T)

TX Tumora primară nu poate fi evaluată

• T0 Tumora primară nu poate fi relevată
• T1 Dimensiunea tumorii ≤ 2 cm în cea mai mare latură și este limitată la tiroidă
• T1a Tumoră ≤ 1 cm, limitată la tiroidă
• T1b Tumoră >1 cm și ≤ 2 cm în cea mai mare latură, limitată la tiroidă
• T2 Tumoră >2 cm și ≤ 4 cm, limitată la tiroidă
• T3 Tumoră >4 cm, limitată la tiroidă sau tumoră cu extensie extratiroidiană minimă
• T4a Boală avansată moderat. Tumoră de orice dimensiune care se extinde dincolo de capsula tiroidiană și invadează țesuturile moi subcutanate, laringele traheea, esofagul sau nervul laringeu recurent
• T4b Boală foarte avansată. Tumora invadează fascia prevertebrală sau înconjoară artera carotidă sau vasele mediastinale

• T4a carcinom anaplazic intratiroidian
• T4b carcinom anaplazic cu extindere extratiroidiană

Ganglionii limfatici regionali (N)

Ganglionii regionali sunt cei din compartimentul central, cervical lateral și mediastinali superiori:

• NX Ganglionii regionali nu pot fi evidențiați
• N0 Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
• N1 Metastaze în ganglionii limfatici regionali
• N1a Metastaze la nivel pretraheal, paratraheal și prelaringeal
• N1b Metastaze unilaterale, bilaterale sau contralaterale cervicale. Metastaze retrofaringiene sau în ganglionii din mediastinul superior

Metastaze la distanță (M)

• M0 Fără metastaze la distanță
• M1 Cu metastaze la distanță

Din punct de vedere al terapiei cu iod radioactiv, clasificarea histologică a cancerului este foarte importantă, deoarece cancerul anaplazic și cancerul medular nu concentrează iodul. Prin urmare, terapia cu iod este inutilă, neavând rezultate în cazul pacienților cu aceste două tipuri de cancer.
Dintre tipurile histologice de cancer, cele mai frecvente sunt cancerele diferențiate, aproximativ 90% din cazuri. Aceste carcinoame se dezvoltă în general foarte lent. Acest lucru are două consecințe majore:

• 1. Prognosticul este foarte bun, cu rată foarte mare de remisii.
  
• 2. Recurențele sunt posibile la mult timp după diagnostic și terminarea terapiei.

Cancerele diferențiate de tiroidă beneficiază de mai multe modalități de terapie: chirurgical, terapia cu iod radioactiv, terapia hormonală și în unele cazuri radioterapie externă.
Principalul scop al chirurgiei este de a îndepărta tumora primară și metastazele locale. (2)

Radioterapia cu Iod 131

În terapia cancerului tiroidian se folosește Iod 131. Acesta este administrat oral sub formă de capsule de gelatină sau sub formă de pulbere în lichid și este rapid absorbit în instestinul subțire. Apoi este transportat și se concentrează la nivelul celulelor epiteliale ale foliculului tiroidian.

Iod 131 este un izotop al iodului descoperit în 1938 în California. Este des folosit și în reactoarele nucleare pentru producerea energiei electrice, dar are un rol major în diagnosticul și tratamentul unor boli din sfera tiroidiană, în special cancerul tiroidian și hipertiroidismul. În medicină nucleară mai poate fi folosit și pentru investigația imagistică a feocromocitoamelor și a neuroblastoamelor. În aceste cazuri iodul 131 este legat de meta-benzil-guanidină.

Timpul de înjumătățire fizică a iodului 131 este de 8 zile. Acesta emite două tipuri de radiații:

• radiații beta - care distrug țesutul și care stau la baza efectului terapeutic al iodului 131;
• radiații gamma - care nu au potențial distructiv, dar care sunt necesare pentru obținerea de imagini scintigrafice ale țesutului tiroidian.

Terapia cu iod 131 se folosește și se indică în cancerele de tiroidă cu metastaze locoregionale, mediastinale sau la distanță. Metastazele au o predilecție pentru mediastin, plămân și sistem osos. Metastazele hepatice și cerebrale sunt rar întâlnite, dar au un prognostic rezervat.

Înaintea tratamentului cu Iod 131 radioactiv este necesar ca pacientul să evite agenții blocanți ai tiroidei cu cel puțin 3 luni înainte de începerea terapiei. Astfel, este necesară evitarea consumului de alimente bogate în iod, evitarea efectuării computer tomografiei cu substanțe de contrast iodate, precum și stoparea tratamentului cu amiodarona.

În cazul femeilor care sunt la vârsta reproducerii, un test de sarcină este absolut obligatoriu înainte de tratament. În cazuri neconcludente se recomandă analiza serică a beta-HCG pentru confirmarea sau infirmarea unei sarcini. De reținut că sarcina este o contraindicație absolută a terapiei cu Iod131.

Începrea terapiei cu Iod 131 are loc la 6 săptămâni după efectuarea tiroidectomiei totale sau subtotale.
De obicei, înaintea tratamentului se efectuează o scintigrafie tiroidiană pentru a aprecia extinderea țesutului tumoral.

Din punct de vedere al dozelor administrate, acestea depind de statusul și de extinderea tumorii - pacienților cu risc scăzut și fără metastaze li se administrează o doză între 1100 și 3700 MBq (mega bequereli) pentru a distruge țesutul tiroidian restant. Bequerelul este unitatea de măsură a radioactivității unui element chimic.
Ganglionii limfatici metastatici pot fi tratați cu doze între 3700 și 6400 MBq.
Metastazele la distanță sunt tratate cu o doză între 5500 și 7400 MBq.

La o săptămână după terapie este efectuată o scintigrafie de corp întreg pentru control.
Toți pacienții beneficiază de un tratament cu hormoni tiroidieni, atât pentru substituție, dar și pentru scăderea nivelului de TSH, care poate stimula proliferarea tumorală.
O scintigrafie de corp întreg are loc la un an după tratament și apoi, dacă nu există recidive, această se repetă la intervale de 2-5 ani. (3) (4)

Efecte adverse ale terapiei cu Iod

Efectele adverse care apar mai târziu sunt cauzate în principal de iradierea din timpul tratamentului. Frecvența efectelor adverse depinde în mare măsură de doza de radiații primită. Sialoadenita și xerostomia sunt relativ frecvente, în timp ce infertitlitatea apare foarte rar. Fibroza pulmonară și aplazia medulară sunt două efecte adverse grave, însă pot apărea doar la doze foarte mari de radiații, peste 20. 000 MBq. Acest lucru este posibil atunci când este necesară repetarea terapiei cu Iod 131. (4)

Recomandări pentru pacienți după terapia cu Iod

Deoarece pacientul care urmează o terapie cu Iod este un „emițător” de radiații, sunt necesare câteva recomandări pentru protejarea persoanelor din jur. Aceste recomandări ar trebui respectate cel puțin 7 zile.

• Evitați să stați în apropierea altor persoane, evitați locurile aglomerate.
• Dormiți într-un pat separat.
• Evitați contactul cu copiii sau cu femeile însărcinate.
• Hidratați-vă foarte bine. Beți cel puțin 2 litri de apă zilnic.
• Evitați contactele intime.
• Spălați-vă pe mâini frecvent.