Screeningul pentru cancer (teste screening recomandate)

Screeningul este o metodă de testare care își propune să detecteze cancerul sau alte boli la persoanele care nu prezintă niciun simptom.

Anumite teste de screening, precum colonoscopia, pot găsi tumorile precanceroase (polipi cu displazie) și le pot înlătura înainte ca acestea să se malignizeze.
Alte teste de screening urmăresc depistarea cancerului într-un stadiu incipient, când este mult mai ușor de tratat și este vindecabil.

Un test de screening nu trebuie să fie costisitor și nu trebuie să pună în pericol sănătatea pacientului.

Principalul beneficiu al testelor de screening este acela că depistează cancerul foarte devreme și uneori pot duce chiar la prevenția cancerului (a se vedea exemplul anterior cu colonoscopia).

Se poate spune că beneficiile testelor de screening sunt în mod cert mai mari decât dezvantajele: anxietatea și spaima pacientului legate de procedurile medicale, durerea sau alte efecte secundare.

Trebuie menționat că testele de screening nu au întotdeauna rezultate sută la sută corecte.

Uneori, un cancer nu este depistat, deși acesta există, iar uneori, se depistează la testul de screening tumori presupuse canceroase dar care de fapt sunt benigne.

Totuși, aceste rezultate false sunt în general rare în cazul testelor de screening acceptate la nivel internațional; screening-ul rămâne dintre cele mai importante metode de luptă împotriva cancerului. [1]

Ce cancere pot fi depistate prin screening?

Ghidurile recomandă la momentul actual screeningul regulat pentru cancerul de sân, cancerul de col uterin și cancerul de colon.

Doar în cazul acestor cancere avem la momentul actual dovezi științifice conform cărora screening-ul este extrem de util și salvează vieți.
În ceea ce privește screening-ul pentru cancerul pulmonar și cancerul de prostată, nu există încă indicații clare și nu toate țările au inclus aceste programe de screening în cadrul serviciului de sănătate. [1]

Teste de screening, pe grupe de vârstă

În continuare,  vor fi prezentate toate testele de screening care se pot efectua în funcție de grupele de vârstă la care acestea sunt indicate.

Toate vârstele

Prevenția cancerului este foarte importantă indiferent de vârstă. Se recomandă renunțarea la fumat. Nu există nicio formă de administrare a tutunului care să nu fie periculoasă.
Renunțarea la fumat este primul și cel mai important pas către prevenția cancerului pulmonar.

Menținerea unei greutăți sănătoase trebuie să fie un scop pentru fiecare individ.
Supraponderalitatea și obezitatea sunt afecțiuni care cresc riscul pentru multe tipuri de cancer. Astfel, aportul de calorii trebuie să fie echilibrat în funcție de activitatea fizică.
S-a demonstrat că până și o mică scădere în greutate în cazul persoanelor supraponderale și obeze are beneficii importante asupra sănătății, prin urmare, menținerea unei greutăți normale printr-o alimentație sănătoasă și activitate fizică trebuie să fie un target pentru fiecare dintre noi.

Activitatea fizică regulată este foarte iimportantă pentru menținerea sănătății. Se recomandă cel puțin 150 de minute de exercițiu de intensitate medie sau 75 de minute de exercițiu de intensitate mare săptămânal, dispuse de-a lungul întregii săptămâni, nu grupate în anumite zile. Pentru copii și adolescenți se recomandă cel puțin o oră de activitate fizică moderată zilnic, sau activitate de intensitate mare cel puțin trei zile pe săptămână.

Alimentația sănătoasă presupune adăugarea în dietă a cel puțin 2 porții de fructe și legume zilnic. Acestea conțin vitamine, minerale, fibre și antioxidanți. Deoarece sunt în general sărace în calorii și grăsimi, înlocuirea alimentelor grase și dulci cu fructe și legume poate fi primul pas către o alimentație sănătoasă și către menținerea unei greutăți normale.
Se înlocuiesc pastele, pâinea și cerealele procesate cu cele integrale și se va limita ingestia de carne procesată (mezeluri) precum și ingestia de carne roșie (porc, vită și miel) . În cazul în care se consumă aceste alimente se vor prefera porțiile mici. Surse sânătoase de proteine sunt peștele, puiul și legumele (mazărea și fasolea).

Se va limita consumul de alcool la maximum 2 pahare de vin pe zi la bărbați și un pahar de vin pe zi la femei. [2]

20-29 de ani

La această vârstă se poate începe efectuarea controalelor clinice regulate la medicul de familie. Aceste examinări clinice regulate includ examinarea tiroidei, cavității bucale, pielii, ganglionilor limfatici și a testiculelor.

De asemenea, se va discuta cu medicul despre riscurile expunerii la tutun în cazul în care persoana consumă, expunerea la soare, dietă și nutriție, factori de risc pentru anumite boli, factori de risc legați de viața sexuală și expunerea voluntară sau involuntară la substanțele toxice.

La aceste vârste, nu se fac în general examinări paraclince extensive, ci doar o anamneză detaliată urmată de un examen clinic riguros. Acest examen clinic riguros se efectuează anual.

La bărbați se recomandă screeningul cancerului de colon doar dacă aceștia prezintă un risc ridicat pentru dezvoltarea cancerului, risc dat de prezența istoricului familial de cancer, boli genetice sau alți factori de risc.

În cazul în care nu există niciun factor de risc, nu se va efectua nicio procedură de screening, însă în cazul în care individul este la risc, se va începe screening-ul regulat în funcție de gradul de risc la care este supus individul respectiv.

La femei se recomandă:

• screeningul cancerului mamar prin examen clinic.
  Acesta se face de către medic la fiecare 3 ani. Femeia trebuie să raporteze medicului orice schimbare sau simptom ce au apărut la nivelul sânilor. În cazul în care femeia se află la risc pentru cancer de sân din cauza  factorilor ereditari (prezența genelor BRCA1 sau BRCA2) se recomandă începerea unui screening prin mamografii și/sau ecografii mamare regulate.
  În cazul în care femeia nu se află la risc, examenul clinic este suficient.
• screeningul cancerului de col uterin.
  Acesta nu este indicat înainte de vârsta de 21 de ani conform ghidurilor europene și americane.
  Începând cu vârsta de 21 de ani și până la 29 de ani, fiecare femeie ar trebui să efectueze un test Papanicolau la fiecare 3 ani. Testarea HPV nu se recomandă decât dacă testul Babeș-Papanicolau a fost anormal. Recomandările de screening sunt valabile și pentru femeile care au fost vaccinate pentru Human Papiloma Virus.
• screeningul cancerului de colon
  Se recomandă în aceleași condiții ca și la bărbați, doar la femeile aflate la risc mare datorită factorilor ereditari. [2]

30-39 de ani

Sunt valabile toate recomandările menționate pentru grupa de vârstă 20-29 de ani, cu următoarea excepție: screeningul cancerului de col uterin la femei se va face prin test Babeș-Papanicolau, împreună cu testarea pentru HPV la fiecare 5 ani, sau poate continua doar efectuarea testului Babeș-Papanicolau, la fiecare 3 ani.

Nu este necesară testarea, în cazul în care femeia a suferit o histerectomie cu înlăturarea uterului și colului uterin din cauze fără legătură directă cu cancerul de col uterin. [2]

40-49 de ani

Atât la bărbați, cât și la femei rămâne valabilă recomandarea cu privire la examenul clinic periodic și amănunțit efectuat anual de către medicul de familie.

Pentru bărbați,  screeningul cancerului de colon se recomandă doar la indivizii cu risc înalt datorită factorilor ereditari.

Screeningul cancerului de prostată va fi început la vârsta de 45 de ani la bărbații cu factori de risc (rude de gradul I care au avut cancer de prostată înainte de vârsta de 65 de ani).

Bărbații cu mai multe rude de gradul I care au avut cancer de prostată la vârste mai mici de 65 de ani vor începe screening-ul la 40 de ani.

La femei,  se recomandă:

• screeningul cancerului de sân prin examen clinic anual de către medic al sânilor. Se adaugă efectuarea anuală a unei mamograme.
• screeningul cancerului de col uterin: efectuarea unui test Babeș-Papanicolau împreună cu testarea pentru depistarea Human Papilloma Virus al fiecare 5 ani.
• screeningul cancerului de colon la femeile cu factori de risc ereditari. [2]

50-65 de ani

Medicul de familie continuă efectuarea examenului clinic anual.

La bărbați:

• se începe screeningul cancerului colorectal la vârsta de 50 de ani. Se recomandă ca teste de screening testul hemocult și colonoscopia.
• screeningul cancerului de prostată se recomandă să fie început tot la vârsta de 50 de ani.
• screeningul cancerului pulmonar: la pacienții fumători, în urma unei anamneze a consumului de tutun se va lua decizia dacă să se efectueze o tomografie computerizată pentru detecția cancerului pulmonar.
  Această metodă de screening este acceptată momentan doar de anumite țări.
  Screening-ul cancerului pulmonar poate fi efectuat atât la actualii fumători cât și la foștii fumători, cu vârste între 55 și 74 de ani care nu rpezintă semne de cancer pulmonar și care au un istoric de consum de peste 30 pachete/an (pachete/an este un indice; dacă pacientul a fumat de exemplu un pachet pe zi timp de 15 ani, indicele este de 15 pachete/an) .

La femei:

• screeningul cancerului de sân se face prin examen clinic anual al sânilor la care se adaugă o mamografie efectuată tot anual.
• screeningul cancerului de col uterin se face prin test Babeș-Papanicolau asociat cu depistare HPV la fiecare 5 ani.
• screeningul cancerului de colon se începe la vârsta de 50 de ani.
• screeningul cancerului pulmonar se face conform acelorași norme ca la bărbați și se începe după vârsta de 55 de ani. [2]

Peste 65 de ani

Se recomandă aceleași teste ca la grupa precedentă de vârstă, cu excepția faptului că nu mai este necesar screeningul pentru cancerul de col uterin la femeile care au efectuat screening regulat, cu rezultate normale ale testelor în ultimii 10 ani. [2]

Screeningul cancerului mamar

• Mamografia este o radiografie a sânului cu raze X. Mamografia reprezintă cea mai bună metodă de depistare a cancerului mamar devreme, cu o eficacitatez în depistare (sensibilitate) de 98%, scăzând mortalitatea în cancerul de sân cu 30%. Eficacitarea depistării scade însă pentru sânii mai fibroși, cu o densitate crescută (puțin țesut adipos), ajungând la 45%. Cost aproximativ 200-300 lei.
• Ecografia mamară se recomandă în general la femeile sub 40 de ani pentru depistare precoce sau urmărirea anumitor afecțiuni mamare și la femeile peste 40 de ani pentru completarea mamografiei. Folosește ultrasunete pentru a analiza structura glandei mamare. Cost aproximativ: 90 lei. Are sensibilitate bună. Ajută la depistarea cancerului la nivelul sânilor denși, unde mamografia are eficacitate mai mică.
• Examenul clinic anual efectuat de către medic trebuie să fie completat de autoexaminarea atentă a sânilor de către pacientă, la fiecare 3-6 luni. [3]

Screeningul cancerului de col uterin
Cancerul de col uterin este cancerul ginecologic cel mai ușor de depistat. Testul de screening este testul Babeș-Papanicolau.
Acesta depistează modificările precanceroase de la nivelul colului uterin, modificări care pot evolua către cancer dacă nu sunt tratate corespunzător. Testul se mai numește și Pap și este urmat de testarea pentru HPV care caută virusul Papiloma Uman la nivelul celulelor modificate.

Testul Pap este efectuat de către ginecolog care va preleva cu o periuță fină celule de la nivelul colului uterin. Acestea vor fi trimise la laborator pentru examinare microscopică. Această examinare detectează modificările celulare denumite displazii.
În cazul în care testul Pap este normal nu mai este nevoie de testarea HPV. În cazul în care se găsesc celule displazice, precanceroase, testarea HPV este obligatorie deoarece acest virus este responsabil pentru declanșarea modificărilor care duc la cancerul de col uterin.
Trebuie reținut că testul Pap nu dă nicio informație cu privire la riscul de cancer ovarian, uterin, vaginal sau vulvar.

Testul Pap se poate face gratuit cu trimitere de la medicul de familie, în privat costul acestuia fiind între 90 și 120 lei.

Sensibilitatea testului este între 60 și 80%, însă este mult crescută prin repetarea corectă a testului la intervalele de timp recomandate. [4]

Screeningul cancerului colorectal

Este recomandat la persoanele cu vârste peste 50 de ani. Cancerul colorectal începe să se dezvolte de la nivelul polipilor colonici.
Polipul reprezintă o creștere celulară vizibilă la nivelul mucoasei colonice. În timp, acești polipi pot suferi modificări (displazii) și se pot maligniza.
Testul de screening este țintit către depistarea acestor polipi și către excizarea lor, colonoscopia având atât valențe diagnostice cât și terapeutice.

• testul hemocult cu guaiac depistează sângele în materiile fecale. Polipii care se malignizează pot sângera însă sângerarea este difuză și nu se observă cu ochiul liber. Există și o variantă a acestui test numită FIT test (fecal immunochemical test) care utilizează anticorpi pentru a depista sângele în materiile fecale și care este mai sensibil decât testul cu guaiac. Acest test se face gratuit cu trimitere de la medicul de familie sau pacienților internați în clinicile de gastroenterologie și/sau chirurgie, în privat costul fiind de aproximativ 30 lei. Sensibilitatea acestui test este între 50 și 70%.
• colonoscopia completă până la cec este standardul de aur pentru depistarea cancerului colorectal și excizarea leziunilor incipiente (polipi) . Are o sensibilitate între 85 și 95% sau chiar mai mare dacă se folosest tehnici speciale cu magnificație. Se face la fiecare 10 ani dacă rezultatele primei colonoscopii au fost negative. Pretul este între 200 și 300 lei. [5]

Screeningul cancerului de prostată
Se realizează prin tușeu rectal și prin dozarea PSA (antigen seric prostatic) .

Tușeul rectal este o examinare digitală a rectului în vederea palpării prostatei și a depistării eventualelor formațiuni nodulare de la suprafața sa. Nu este specific, deoarece cancerul poate fi confundat cu alte formațiuni.

Antigenul specific prostatic este găsit doze mari la bărbații cu cancer de prostată însă acesta este foarte crescut și la bărbații cu hiperplazie benignă de prostată (adenom de prostată) și inflamația prostatei (prostatită) . Prin urmare, nu este deloc specific. Diagnosticul unui cancer incipient de prostată se pune în urma tușeului rectal care poate depista o formațiune nodulară din care se va prelua ulterior o biopsie. Titrul PSA vine în completarea diagnosticului.

Aceste teste se fac gratuit în orice clinică urologică, prin trimitere de la medicul de familie. [6]

Recomandări de screening

Screeningul pentru cancerul de prostată nu este încă recomandat la nivel internațional datorită sensibilității și specificității scăzute a testelor utilizate. Rămâne la latitudinea pacientului și a medicului de familie să decidă dacă acesta este necesar sau nu.

Singurul test de screening care se face la scară largă în România, dar și în Europa, este testul Babeș-Papanicolau, existând numeroase programe de screening gratuit pentru cancerul de col uterin. Acesta s-a dovedit până acum a fi cel mai eficient și cel mai ieftin test.

Colonoscopia nu este inclusă la momentul actual în lista de gratuități, pacientul decizând împreună cu medicul de familie dacă aceasta este necesară, întrucât se efectuează doar contra cost. Cu toate acestea, rămâne cel mai important și util instrument pentru depistarea cancerului colorectal, fiind însă o investigație laborioasă și mai dificil de suportat pentru pacient.

Screeningul cancerului pulmonar nu se recomandă la momentul actual nici în România nici în majoritatea țărilor europene. Studiile efectuate până acum arată ca eficiența testului nu este suficient de mare încât să justifice costurile uriașe.

Screeningul cancerului mamar se face la scară largă și în România, cei mai importanți pași fiind autopalparea sânului și examenul clinic al sânilor la cabinetul medical. Mamografia nu a intrat încă în regim de gratuitate, existând însă numeroase programe pentru efectuarea gratuită a mamografiei. [7]

Rezultatul fals pozitiv

Este obligatoriu să reținem că toate aceste teste de screening pot da rezultate fals pozitive.

Acest lucru înseamnă că testul este pozitiv (testul depistează cancer) cu toate că pacientul nu are de fapt cancer. Aceste erori apar foarte frecvent deoarece niciun test de screening nu este perfect. De exemplu, o mamografie pe care se observă o formațiune tumorală nu va da niciodată un diagnostic de cancer ci doar se va suspiciona prezența unei tumori la acel nivel,  fără să se cunoască natura sa.

Se va efectua o biopsie și doar la examenul histopatologic se va dovedi dacă masa tumorală este benignă (necanceroasă) sau malignă (canceroasă). Și testul hemocult este un test care dă numeroase rezultate fals pozitive.

Colonoscopia dă cel mai frecvent rezultate fals negative. Acest lucru înseamnă că nu depistează formațiunile tumorale incipiente chiar dacă acestea există. Acest lucru se întâmplă datorită pregătirii necorespunzătoare a colonului și a dificultății de vizualizare a anumitor regiuni.

Prin urmare, dacă testul de screening este pozitiv, există o posibilitate ca rezultatul să fie fals pozitiv. Orice rezultat pozitiv se investighează ulterior, prin examen histopatologic pentru a se vedea dacă există celule canceroase la acel nivel. În cazul în care cancerul este depistat, acesta este depistat în fază incipientă, într-un stadiu cu șanse foarte mari de vindecare.

Se speră ca în viitor să se introducă noi teste de screening sau cele actuale să fie îmbunătățite, pentru depistarea cât mai rapidă și cât mai precisă a cancerului.
De asemenea, se urmărește introducerea testelor de screening și pentru alte cancere decât cele enumerate, numeroase metode aflându-se la momentul actual în studiu.
Se încearcă și reducerea costurilor testelor de screening prin introducerea programelor de gratuitate, astfel încât o parte cât mai mare a populației să beneficieze de acestea [8].