Cancer pulmonar de tip neuroendocrin

Pentru domnul doctor Raul, daca ma puteti ajuta cu o parere despre situatia soacrei mele, va rog mult din suflet, voi scrie atat CT-ul dinainte de operatie, cat si rez. histologic. Imi cer mii de scuze ca e mult de citit, dar am ales sa va scriu tot ce scrie in rezultate. Sper sa nu va rapesc prea mult timp.

Pe scurt ca si istoric: pacienta 51 ani operata de melanom malign acum 7 ani, declarata `cancer free` acum 1 an. In sept 2012 prezenta dureri majore articulare si cu greu s-a descoperit ca e vorba de artropatie hipertrofica pneumica.
I s-au facut foarte multe analize in aceste 6 luni (inclusiv scintigrafie la care nu s-a vazut nimic) pana s-a descoperit la plamani, dar vi le scriu pe acestea ultimele pe care le consider mai importante:

Primul este CT-ul toracic+abdominal:
Cavitatea toracica:
-formatiune tumorala pulmonara 53/47/45 mm, densa, la nivelul segmentului ventral al lobului superior stang, contur net, polilobat, cu cativa micronoduli pulmonari sateliti
-iodofilie heterogena cu arii de necroza incluse: masa tumorala pulmonara cel mai probabil neoplasm.
-nodul pulmonar calcificat posterobazal stanga 6mm
-cateva mici adenopatii la nivelul ferestrei aorto-pulmonare (19/10 mm) si loja Barety (12/11 mm)
-fara epansamente fluide pleuro-pericardice.
Etaj abdominal:
-ficat ortotopic cu dimensiuni normale fara procese focalizate intraparenchimatoase compatibilie cu det. secundare, fara dilatatii de cai biliare intrahepatice.
-colecist cu continut omogen, cu pereti de grosime normala
splina, pancreas, glande suprarenale, rinichi fara modificari termodensiometrice
absenta adenopatiilor tumorale si a lichidului intraperitoneal
-fara leziuni de aspect de determinari secundare la nivelul segmentelor osoase scanate.

RMN umar stang (umar dureros de 2-3 luni continuu):
-cap humeral cu configuratie normala, cu congruenta corespunzatoarecu cavitatea glenoida ce are dezvoltare normala
-formatiuni subcondrale hipersemnal STIR cu diametrul axial de 3 mm, bine delimitate, gadolinofile, care nu interup corticala osoasa adiacenta, compatibile imagistic cu determinari secundare.
-articulatie acromio-claviculara cu modificari cu caracter inflamator
-grasime subacromiala cu hipersemnat STIR, gadolinofil.
-muschi ce acopera articulatia umarului cu aspect normal
-bursita subacromiodeltoidiana si la nivelul tendonului bicipital.

S-a incercat si o bronhoscopie: (scrie de mana, sper sa inteleg):
`laringe cu dinamice normale, fara procese proliferative pă... in zonele explorate inclusiv la nivelul semnetarelor de ordinul I. La nivelul PS- la jumatatea bronhiei pe peretele anterior, 2 ciocuri cartilaginoase cu mucoasa de acoperire moale.
Brosaj ciocuri cartilaginoase. Aspirat bronsic.` Dr oncolog a zis ca nu s-a reusit aspirarea, deci nu s-a trimis nimic la analiza.

Rez. markeri: cyfra 21-1 : 4.6 (ref 3.3); NSE: 17.5 (ref 17).


A fost trimisa la Marius Nasta, unde s-a ridicat problema adenopatiilor mediastinale. S-a facut mediastinoscopie, care a venit cu rezultatul `s-a primit un fragment de 2/1, 4/0.6 cm de culoare neagra- incluzionat in totalitate. Fragment de limfoganglion cu histiocitoza sinusala si antracoza. Concluzie: aspect reactiv`.
A fost admisa pt operatie, din care a iesit cu bine. Momentan se simte excelent, intrucat a scapat de durerile de la genunchi si de la umar cauzate de sindromul paraneoplazic.

Rezultatul histologic:

`Macroscopic: Lob superior stang cu limita de rezectie la nivelul segmentarelor care sunt permeanile: pe sectiune, parahilar, se afla o formatiune tumorala de 5/4/4, 5 cm, bine delimitata, de culoare alb cenusie, cu tatuaj antracotic si focare de necroza.
Microscopic: 505549-551 Fragment tumora: Fragmente de parenchim pulmonar cu infiltrate neoplazice alcatuite din celule rotund-ovalare, cu citoplasma abundenta, nuclei veziculosi, nucleol frecvent vizibil, dispuse in plaje cu palisalare periferica si cu formarea de rozete. Tumora cu arii intinse de necroza si mitoze frecvente.
50552: Recupera bronsica:
Fragment perete bronsic cu epiteliul partial exulcerat, cu infiltrat inflamator cronic si edem in corion, fara infiltratii neoplazice.
Ganglion hilar: (s-a primit un limfoganglion de 25/15/5 mm)
Ganglion Picior Bronsic: S-au primit 2 fragmente de 10/5/4 mm si de 30/10/9 mm
Ganglino Statia VII: s-a primit un limfoganglion de 18/13/19
Ganglion Statia V: s-au primit 3 limfoganglioni cu diametrul de 3mm, 4mm, 4mm)
Limfoganglion avand caractere histopatologice superpozabile cu hiperplazie foliculara si histiocitoza sinusala, fara infiltrate neoplazice.

Concluzia: Carcinom neuroendocrin cu celula mare.
COD ICD-O C 34.1 M 8013/3
p T2N0Mx Stadiu 1b

Momentan asteptam si rezultatul imunohistochimic.
Peste 3 luni va face si un PET-CT pt a vedea daca sunt metastaze.
Ce credeti despre rezultate?
Dl dr chirurg a zis ca dumnealui a scos tot ce era si toti ganglionii la care a avut acces.
Credeti ca in umar sunt metastaze cele de 3 mm daca in ganglioni nu a fost cancer? Adica pot ajunge acolo metastazele si in alt mod, altul decat prin ganglioni? sau e posibil sa fi ramas acolo ganglioni cu cancer in ei?
Dr oncolog de aici nu a vrut sa o bage inca la chimio, pt ca vrea rez. imunihistrochimic mai intai. Personal mi s-a parut optimista, poate prea optimista la modul `ce-a fost s-a scos, mergi linistita acasa, vedem la imunohistochimic si la PET-CT`.

Am citit ca tipul neuroendocrin e pacatos, nu la fel de pacator si agresiv ca cel cu celule mici, insa mai agresiv decat cu celule mari.
Ce prognostic credeti ca are? :(
Ce tratament de recomandati? chimio si/sau radioterapie?

Va multumesc din suflet.

situatia este foarte interesanta, dupa parerea mea. multumesc pentru prezentarea cazului! situatiile cu sindroame paraneoplazice nu sunt foarte frecvente.

va fi desigur importanta imunohistochimia, dar ea nu va schimba foarte foarte multe lucruri. avand in vedere stadiul mic al bolii, Ib, nu cred ca va indica nimeni chimioterapie, desi acest lucru cred ca poate fi luat in considerare. cu siguranta insa ca este putin controversat/discutabil. am folosit niste mijloace de estimare a prognosticului care in cazul prezentat de tine arata favorabil, respectiv (pe baza a ce ai prezentat), sanse de "absenta a bolii la 5 ani", adica tehnic de "vindecare", de peste 60% chiar. in conditiile sindromului paraneoplazic, aceste sanse pot sa fie poate ceva mai mici, dar este imposibil de apreciat cat. aproape sigur, daca nu s-a facut chimioterapie, iar durerile si tumefactia de la genunchi si umar s-au ameliorat, problemele erau date de acest sindrom paraneoplazic si cel mai probabil NU de metastaze, in ciuda a ce indica RMN-ul. sa fie metastaze acolo ramane teoretic posibil, dar practic improbabil.

sunt sigur deci ca imunohistochimia va ajuta, si, de ce nu, chiar si PET/CT-ul, dar chimioterapie... consider si eu ca si oncologul vostru ca nu e neaparat de indicat in acest moment; cum am spus, chiar daca acele sanse de "recidiva" raman considerabile (cum am zis, poate spre 40%), ele nu pot fi influentate, in acest moment, prea tare nici de chimioterapie nici de radioterapie. daca prin tratamentele de azi in acest caz sansele de vindcare ar creste, dupa operatie, de la 60 la sa zicem 80 sau 90 la suta, cred ca toata lumea ar fi de acord sa se faca. din pacate nu acesta este cazul si deci ne mentinem la ce avem.

mult succes si va astept cu alte informatii!

buna seara domnule doctor,
Va multumim foarte frumos pentru timpul acordat cazului nostru,
Am reventi cu rezultatul la imunohistochimic si aparent pare incadrat la alt tip, va rugam sa ne ajutati sa intelegem daca aceasta noua incadrare este de bine sau de rau si ce prognostic avem si daca se mai mentine incadrarea 1b de dinainte.

/microscopic: fragment pulmonar cu infiltrare tumorala carcinomatoasa slab diferentiata, constituita din celule cubic -cilindrice cu citoatipii si dispunere solida, vag papilara

Teste IHC:
Lung Adeno2 (TTF1+Napsin A) - TTF1 pozitiv difuz nucelar, Napsin A pozitiv focal citoplasmatic in celule tumorale.
CD 56: negativ
synaptophysine: negativ
Ki 67: index nucelar de aprox 20%

concluzii: Aspectul histologic si testele IHC sustin diagnosticul de adenocarcinom pulmonar subtip mixt, slab diferentiat, G3.
COD: 8255/3

Va multumim si sper sa ne ajutati sa intelegem cum schimba acest rezultat perspectiva noastra.

cum spusesem anterior, examenul imunohistochimic este important, dar el nu schimba prea mult lucrurile. in nici un caz nu schimba STADIUL si anume I b; stadiul se refera la cat de extins e prin vecinatate cancerul, si ramane Ib, iar examenul de mai sus reprezinta o analiza foarte amanuntita, la microscop, a acestui cancer. notiunea de G3 nu se refera la stadiu, ci se refera la faptul ca tumora este "relativ agresiva" si ca pastreaza totusi un risc de recidiva, din pacate, totusi nu pot spune (si nu cred ca poate cineva) daca acest risc e atat de mare incat sa justifice folosirea chimioterapiei in momentul de fata.

v-a fost propusa chimioterapia ? eu personal, ca oncolog, as lua-o in considerare, dar v-as prezenta aceasta optiune ca fiind una cu un beneficiu foarte mic, avand in vedere efectele adverse si neajunsurile deja binecunoscute.

Buna ziua domnule doctor,
Deocamdată nu a putut vorbi cu doamna doctor oncolog, după sărbători vom putea afla ce ne va propune. Mulţumim pentru răspuns. Va vom tine la curent cu ne ni se propune sa facem în continuare. Sărbători fericite şi mulţumim pentru răspunsuri !

Sarbatori fericite !

Buna ziua domnule doctor Raul,
Am revenit cu vesti in legatura cu tratamentul.
A facut cateva investigatii la sange, VSH-ul e 26 (inainte de operatie era in jur de 90), Hemoglobina e 11.
Iar ca tratament a primit:
PACLITAXELUM conc. pt solutie perf. 6mg/ml, cantitate: 2/21 zile
CARBOPLATINUM conc pt solutie perf 10mg/ml, cantitate: 2/21 zile
GRANISEtTRONUM sol injec 3mg/3ml. cantitate: 3/luna

Ce credeti despre acest plan de tratament?
Nu i s-a spus nimic altceva decat ca nu se stie prognosticul, ca e o forma pacatoasa, ca sunt sanse mari de recidiva si ca tratamentul primit este unul puternic.

Multumim pentru ajutorul acordat.

este o schema care a fost studiata in cazuri ca cel de aici, se poate spune standard. este relativ mai comoda, caci se face la 21 de zile, pacientul nu trebuie sa vina practic saptamanal la spital. este intr-adevar un tratament "puternic", in sensul ca poate da reactii adverse, binecunoscute, nu neaparat atat greata si varsaturi pe primul loc, mai importanta fiind scaderea celulelor albe din sange, care poate predispune la febra/infectii, mai ales la in jur de o saptamana dupa administrare. ca atare nu uitati ca la fix o saptamana dupa chimioterapie, sa faceti mereu hemograma, iar daca are febra sau frison, sa se prezinte de urgenta la medic! cade parul, pot aparea niste dureri nu foarte intense prin muschi, dupa ce face chimioterapia, pot aparea diverse furnicaturi, dar asta mai in timp, etc., lucruri care cred ca v-au fost prezentate. de asemenea trebuie inteles ca exista un risc de recidiva al bolii, chiar daca eu personal il consider mic, pentru ca stadiul a fost si el unul mic si tumora a fost operata, sper eu, cu succes. o sa faceti 4 asemenea serii dupa care o reevaluare. va urez mult succes !

Buna ziua domnule doctor,
Undespre soacra mea si cativa markeri, daca puteti sa ne dati o parere despre ei. Pe scurt, pacienta 52 ani adenocarcinom pulmonar subtip mixt, slab diferentiat, G3 (IHC), rezectie in aprilie. Histopatologic primise stadializarea: T2N0Mx Stadiu 1b

Azi soacra mea a facut cea de-a 6-a tura si ultima de chimioterapie (deocamdata ultima). Vineri va urma un CT toracic de control. Personal cred ca un PET-CT whole body era mai bun, dar dr oncolog e de parere ca deocamdata s-a iradiat destul pacienta. Dvs ce credeti despre asta?
Ea a raspuns bine la chimio, ma rog, cu efectele de rigoare, dar sta bine cu Hemoglobina, care e in limite normale de ex si se simte bine.

Acum despre markerii tumorali:
Inainte de operatie, in 7 aprilie erau:
cyfra 21-1 : 4.6 (ref 3.3); NSE: 17.5 (ref 17).

In 10 mai (dupa operatie) erau:
cyfra 21-1 : 0.8 (ref 3.3); NSE: 15.69 (ref 17).

Azi, dupa a 6-a tura de chimio:
cyfra 21-1 : 1.1 (ref 3.3); NSE: 14.35 (ref 17).

Ce credeti despre evolutia acestor markeri? De ce a crescut cyfra 21-1 dupa chimioterapie? Indica recidiva aceasta mica crestere? Scaderea NSE nu trebuia sa fie mai mare dupa operatie si dupa chimioterapie?

Multumim din suflet.

PS: specific ca durerile si inflamatia data de sindromul paraneoplazic au disparut imediat dupa operatie. Nu mai are nicio durere articulara.

lucrurile arata favorabil, un stadiu mic si a si dus la capat tratamentul adjuvant (de completare). nu cred ca un PET/CT este neaparat justificat aici, ar fi fost in conditiile in care s-ar fi efectuat unul INAINTE de operatie, de exemplu, dar nu cred ca este indispensabil nici asa. de asemenea, evolutia markerilor este una favorabila, nu mi se par cresteri semnificative pe nicaieri, iar in parametri normali nu exista mai normal sau mai putin normal sau foarte normal, etc. dupa cum au aratat initial, sansele sunt destul de mici ca ei sa fie utili in urmarirea acestei boli, dar este posibil ca cyfra 21-1 sa aiba un mic aport, NSE... cred ca mai putin.

Buna ziua domnule doctor,
Tot noi va deranjam. Va rugam din suflet daca se poate sa ne ajutati cu o interpretare a CT-ului, pentru ca noua, din pacate nu ne suna prea bine, dar nici nu ne pricepem deloc.

Examenul CT la nivelul toracelui nativ si cu administrare de substanta de contrast i.v. evidentiaza:
-pneumotorax apico-anterior stang. Plaman stang restant postlobectomie superioara stanga, colabat (corespunzator arcului costal IV), fara modificari.
-3-4 micronoduli (dimensiuni pana la 5-6mm), densi situati periferic, la nivelul segmentelor anterior si posterior LSD, in rest plaman drept normal expansionat, fara alte modificari pleuro-pulmonare. Agrafe de sutura bronsica in hilul pulmonar stang.
-imagini limfoganglionare cu dimnesiuni cuprinse intre 8 mm si 1 cm deiametrul in fereastra aorto-pulmonara si pericarinal. Nu se evidentiaza adenopatii cu caracter patologic axilare sau abdominale.
-ficat, splina, pancreas, glanda suprarenala dreapta, rinichi cu aspect si dimensiuni in limite normale pe sectiunile efectuate. Colecist fara imagini de clacul. Nu se evidentiaza dilatatii ale CBIH si CBP.
-hipertrofie nodulara (cca 1 cm) cu densitati lichidiene, de grasime si tisulare, iodofila la nivelul glandei suprarenale stangi.
-minime modificari degenerative disco-vertebrale in etajul dorsal, in rest nu se evidentiaza modificari de structuri osoasa la nivelul segmentelor osoase din regiunile examinate.

Concluzii:
Pneumotorax apico-anterior stang. Plaman stang restant la nivelul arcului IV - se recomanda consult chirurgie toracica.
Micronoduli densi, periferici segmente anterior si posterior LSD.
Imagini limfoganglionare precarinal si in fereastra aorto-pulmonara.
Hipertrofie nodulara glanda suprarenala stanga.
A se aprecia evolutia comparativ si cu examinarile anterioare.

Asta e tot. CT-ul anterior il aveti in topic mai sus, este cel dinainte de operatie.
Ce este cu acei noduli? Sunt cancer sau ce pot fi?

este imposibil de spus daca micile leziuni care se vad prin plamani sau chiar si cea din suprarenala, sunt semne de reluare a evolutiei bolii. ca atare variantele sunt 2: prima - oncologul va face un dosar pentru un examen PET/CT, care acum cred ca ar putea fi foarte util; fie a doua - se repeta acest CT peste 3 luni si urmarirea clinica intre timp (adica a cum se simte). oricare dintre aceste variante mi se pare absolut rezonabila, fara sa fie una mai buna sau mai proasta, in contextul dat.

Va multumim pentru raspuns si va vom tine la curent.

Buna ziua domnul doctor,
Nu as mai fi dorit sa revin la acest topic, dar din pacate, trebuie sa revin :(
Intrucat au trecut 6 luni de la chimioterapie si vreo 10 de la rezectie, i s-au repetat pacientei markerii tumori, pentru care am primit pe mail rezultatele si luni are si CT de repetat.

Acum despre markerii tumorali:
Inainte de operatie, in 7 aprilie erau:
cyfra 21-1 : 4.6 (ref 3.3); NSE: 17.5 (ref 17).

In 10 mai (dupa operatie) erau:
cyfra 21-1 : 0.8 (ref 3.3); NSE: 15.69 (ref 17).

Dupa a 6-a tura de chimio:
cyfra 21-1 : 1.1 (ref 3.3); NSE: 14.35 (ref 17).

La 6 luni de la chimioterapie avem:
cyfra 21-1 : 3.6 (ref 3.3); NSE: 10.72 (ref 17).
Avem si un marker nou: CEA 7.9 (ref 3.4 pt nefumatori, 4.3 pt fumatori).

Ea este fosta fumatoare, s-a lasat acum aproape 3 ani.
Din pacate nu avem CEA inainte cu care sa comparam, dar observ ca valoarea peste normal e destul de ridicata. Iar Cyfra 21-1 a crescut dupa chimioterapie si se apropie de valoarea de dinainte de operatie si tratament.

Indica acesti markeri recidiva?

Va multumesc si scuze ca va deranjez. Suntem tare debusolati, am sperat ca stadiul mic o va tine deoparte de recidiva, macar cativa ani :(

Cu stima,
Alina

Alina tiam trimis un mesaj pe privat si astept un raspuns.

Domnule doctor Raul, daca mai sunteti prin preajma...la markerii de mai sus mai adaugam si rezultatul CT-ului:

-formatiune hipertransparenta, fara desen vascular, localizata pe aria de proiectie a lobului superior stang, cu dimensiuni axiale de maxim 89/65mm
-opacitate in geam mat lob superior drept cu diametrul axial de maxim 5mm
-trahee si bronhii cu lumene libere
-absenta maselor mediastinale so/sau a adenopatiilor tumorale mediastinale
-glande suprarenale fara modificari tomodensiometrice

Concluzii:
-bula de emfizem pe aria de proiectie a lobului superior stang
-nodul in geam mat lob superior drept: se recomanda urmarire clinico-imagistica.

Ce parere aveti despre markeri si CT?

lucrurile arata favorabil. nimic din lucrurile de mai sus nu indica recidiva.

Buna ziua,
Multumim pentru raspuns. Speram sa fie asa, Doamne ajuta!

Doamna dr oncolog care o urmareste i-a dat trimitere pentru a fi revazuta de chirurgul de la Spitalul de Pneumoftiziologie Marius Nasta Bucuresti, unde speram sa ajungem luni, 3 martie. Va tinem la curent.

Buna ziua,
Am revenit cu un mic update: pacienta a fost revazuta de medicul chirurg care a operat-o la Spitalul de Pneumoftiziologie Bucuresti si dumnealui s-a uitat pe CD-ul cu CT si nu a gasit nodulul in geam mat despre care se specifica in concluziile CT-ului si a spus ca chiar daca ar fi un nodul de 0.5cm, nu se justifica o operatie acum.
Conform dumnealui nu are emfizem, ci un bronhospasm, pentru care a primit trimitere catre un pneumolog.

In privinta markerilor, a fost putin ingrijorat de marirea Cyfrei 21-1.

A ramas ca peste 3 luni sa repete markerii si in functie de rezultat sa deschida sau nu dosar de PET-CT.

Multumim!

Buna ziua. Tatal meu, in varsta de 64 ani a fost diagnosticat cu carcinom scuamocelular CT2N3M0. A inceput prima sedinta de chimioterapie. Suntem foarte ingrijorati. Ce ne puteti spune mai mult despre acest diagnostic si la ce sa ne asteptam.
Va multumesc anticipat. Va felicit pentru colaborare si raspunsurile prompte si la obiect.