Tumorile parotidei

Glanda parotidă este localizată la nivelul spaţiului dintre ramul mandibulei, conductul auditiv extern şi vârful mastoidei.
Porţiunea anterioară a glandei este localizată sub muşchiul maseter, iar porţiunea posterioară sub muşchiul sternocleidomastoidian.
Porţiunea profundă, medială a glandei este adiacentă spaţiului parafaringian. Procesul stiloid este adiacent glandei în porţiunea profundă. Artera carotidă şi vena jugulară internă se găsesc medial faţă de procesul stiloid.

Glanda parotidă este acoperită de fascia parotidei care este o prelungire a fasciei cervicale profunde, ce se bifurcă pentru a îngloba glanda.
În anatomia glandei parotide foarte importantă este poziţia nervului facial. Pe măsură ce nervul părăseşte foramenul stilomastoidian, pătrunde în glandă în porţiunea postero-medială, de obicei sub forma unui singur trunchi. Importantă este şi localizarea acestuia în partea profundă a glandei, datorită implicaţiilor chirurgicale.
Secreţia glandei parotide este stimulată de fibrele parasimpatice ce provin de la nivelul nucleului salivator inferior din trunchiul cerebral. Nervul auriculotemporal preia fibrele parasimpatice şi le distribuie glandei parotide.

Tumorile glandelor salivare pot fi prezente la orice nivel, acolo unde există ţesut glandular. Anumite tumori au locuri preferenţiale de apariţie, acestea variind de la o tumoră la alta.

Semne care sugerează o tumoră benignă:
- Creşterea este în luni de zile, chiar ani;
- Durerea lipseşte, nodulul este moale sau dur, mobil pe planurile subiacente;
- Nu există semne de infiltrare a ţesuturilor din jur de către tumoră;
- Fără alte simptome.

Semne care sugerează o tumoră malignă:
- Creştere rapidă, de la câteva săptămâni la câteva luni;
- Nodul dureros, fixat la planurile subiacente;
- Infiltrarea tumorală a muşhilor, pielii sau nervilor - apariţia paraliziei de nerv facial;
- Adenopatie regională.
Paralizia de nerv facial asociată cu o tumoră cu localizare parotidiană semnifică aproape în toate cazurile o tumoră malignă.

Tumori benigne ale glandei parotide

Adenomul pleomorf

a. Introducere
Adenomul pleomorf este o tumoră benignă mixtă şi reprezintă cea mai frecventă tumoră a glandei parotide, ocupând mai mult de 2/3 din totalul tumorilor de parotidă. Poate fi localizat şi la nivelula altor glande salivare, dar în proporţie de 85 % este localizat la nivelul parotidei.
Sexul feminin este mai frecvent afectat decât cel masculin.
Din punct de vedere histologic, adenomul pleomorf conţine atât celul mezenchimale, cât şi celule epiteliale.
La o examinare mai superficială, tumora pare încapsulată, dar la o inspecţie amănunţită, aceasta are prelungiri în ţesutul adiacent.
Această modalitate de dezvoltare a tumorii este responsabilă pentru rata mare de recidivă de aproximativ 30% după enucleere.
Marea majoritatea a adenoamelor pleomorfe sunt localizate la nivelul lobului superficial al parotidei.
Terapia chirurgicală necesită identificarea nervului facial şi protejarea lui cu îndepărtarea tumorii şi a prelungirilor sale în parenchim.
b. Etiologia
Este de obicei reprezentată de mutaţii genetice, fiind identificate anomalii la nivelul cromozomului 8q12.
c. Tablou clinic
De obicei, pacientul se prezintă pentru apariţia unei formaţiuni ferme, nodulare, mobile, de obicei unilaterale, localizate la nivelul glandei parotide, fără semne de malignitate.
d. Diagnosticul se pune de obicei prin:
- Examenul clinic- la inspecţie şi palpare se identifică o formaţiune nodulără, fermă, mobilă pe planurile adiacente la nivelul glandei parotide;
- Paraclinic - echografia glandei este de obicei suficientă pentru identificarea tumorilor de mici dimensiuni şi superificiale; pentru tumorile de mari dimensiuni se preferă computer-tomografia sau RMN-ul, deoarece acestea furnizează informaţii mai detaliate cu privire la extindere şi localizare.
- Diagnosticul de confirmare rămâne examenul anatomopatologic.
e. Prognosticul este unul bun după rezecţia formaţiunii.
Este recomandată intervenţia chirurgicală cât mai precoce, deoarece cu cât dimensiunile tumorii sunt mai mici, cu atât rezecţia va fi mai uşoară, iar funcţia nervului facial va putea fi prezervată.

Tumora Warthin sau cistadenolimfomul

a. Introducere
Este o tumoră ce se localizează cu predilecţie la nivelul polului inferior a glandei parotide. Este cel mai comun adenom monomorfic, şi al doilea ca frecvenţă la nivelul glandei parotide. Uneori pot fi bilaterale şi apar în proporţie de 90% la sexul masculin.
b. Patogeneză
Există studii care susţin faptul că anumite virusuri joacă un rol foarte improtant în apariţia adenomului.
c. Tablou clinic
De obicei, pacientul tipic este un bărbat de aproximativ 60 de ani, ce se prezintă pentru mărirea de volum a polului inferior al glandei parotide, ce uneori poate avea un caracter nodular.
Formaţiunea nu este dureroasă şi nu există deficite funcţionale.
Tumorile bilaterlale se pot identifica în aproximativ 10% din cazuri.
d. Diagnostic
Diagnosticul se poate pune prin:
- Examenul clinic - prin inspecţie şi palpare;
- Echografia glandei este una din metodele cel mai frecvent utilizate datorită costului scăzut, absenţei iradierii, caracterului neinvaziv şi faptului că poate fi repetată oricând;
- Diagnosticul de certitudine este pus prin examenul anatomopatologic al tumorii rezecate.
e. Diagnosticul diferenţial se face cu:
- Limfoame ale glanei parotide;
- Chisturi limfoepitaliale ce pot fi întâlnite în infecţia cu HIV;
- Chisturi salivare;
- Chisturi branchiale.
f. Tratament
Tratamentul presupune rezecţia pericapsulară a tumorii de la nivelul polului inferior al parotidei.
g. Prognosticul este bun, transformarea malignă nu este posibilă, iar complicaţiile sunt rare.
Cea mai frecventă complicaţie este reprezentată de infectare chistului.

Adenomul monomorfic

Adenomul monomorfic poate fi cu celule bazale, cu celule clare sau cu celule bogate în glicogen.
Cea mai frecventă formă este cea cu celule bazale ce reprezintă aproximati 1-3 % din tumorile glandelor salivare.
Tratamentul presupune rezecţia chirurgicală largă cu îndepărtarea adecvată a ţesutului din jur aparent normal.

Oncocitomul

Reprezintă mai puţin de 1% din tumorile glandelor salivare.
Sunt tumori rare ce se găsesc de obicei la nivelul lobului superficial. Sub tumori încapsulate, unice.
Din punct de vedere histologic, tumora este alcătuită din celule mari, cu nucleu rotund. Citoplasma este bogată în mitocondrii.
Tratamentul cuprinde rezecţia largă a tumorii alături de parenchimul înconjurător.
Deoarece cel mai frecvent sunt localizate la nivelul glandei parotide, la nivelul lobului superficial, o parotidectomie superficială cu prezervarea nervului facial este de obicei necesară.

Hemangiomul glandei parotide

Hemangioamele sunt cele mai comune tumori, în special la copii, şi sunt cel mai frecvent detectate în primul an de viaţă. Sunt localizate de obicei la nivelul unghiului mandibulei, iar pielea adiacentă poate avea o coloraţie albăstruie. De asemenea, se observă mărirea de volum a tumorii atunci când copilul plânge. O mare parte din hemangioamele parotidei se resorb spontan.
Tratamentul chirurgical este rareori recomandat.

Tumorile maligne ale parotidei

Tumorile maligne ale glandei parotide reprezintă un procent relativ mic din toate cancerele ce apar la nivelul capului şi gâtului.
Deoarece aceste tumori sunt rare, factorii determinanţi sunt puţin cunoscuţi.
Etiologia tumorilor maligne ale glandelor salivare nu este bine cunoscută. Asocierea cu fumatul şi consumul de alcool nu este dovedită, doar expunerea la radiaţii fiind singurul factor de risc ce are o relaţie strânsă cu dezvoltarea tumorilor maligne la acest nivel.

Carcinomul mucoepidermoid

a. Introducere
Carcinomul mucoepidermoid este frecvent localizat la nivelul glandei parotide, dar poate fi prezent şi la nivelul glandelor salivare minore sau a celor palatinale.
Este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor parotide şi poate fi întâlnită la pacienţi tineri.
b. Patogeneză
Diferenţierea tumorală determină prognosticul, cu cât diferenţierea este mai slabă, cu atât prognosticul este mai prost. Metastazele sunt frecvent întâlnite la nivelul nodulilor limfatici, dar şi pe cale hematogenă, la nivel pulmonar.
c. Tablou clinic
De obicei, tumorile maligne nu produc durere, debutul cel mai caracteristic fiind apariţia unei formaţiuni nedureroase. Odată ce volumul se măreşte, apare şi durerea, paralizia de nerv facial şi metastazele ganglionare, în funcţie de stadiul tumoral.
d. Tratamentul constă în excizia primară radicală.
Intervenţia chirugicală poate presupune rezecţia şi reconstrucţia nervului faical şi a unor porţiuni din osul temporal. Dacă există metastaze la nivelul nodulilor limfatici, este necesară îndepărtarea lor. Se recomandă uneori şi radioterapia postoperatorie.
e. Prognostic
Prognosticul depinde de gradul de diferenţiere a tumorii şi de stadiul de prezentare a pacientului la medic. Supravieţuirea la 5 ani la pacienţii cu tumori binediferenţiate, într-un stadiu precoce este de 90%.

Carcinomul celular acinar

a. Introducere
Carcinomul celular acinar este o tumoră invazivă ce apare cel mai frecvent la nivelul glandei parotide şi are o tendinţă mică de metastazare. Este mai frecvent întâlnită între 40-60 de ani, în special la sexul feminin.
b. Patogeneză
Există mai multe grade de diferenţiere. Marea majoritate sunt bine-diferenţiate. Ţesutul tumoral cuprinde atât acini, cât şi componente ductale.
c. Tablou clinic
Simptomatologia variază în funcţie de creşterea şi infiltrarea tumorală.
d. Diagnosticul diferenţial se face cu adenocarcinomul şi cu carcinomul cistic adenoid.
e. Prognosticul este bun dacă rezecţia completă este făcuta - supravieţuirea la 5 ani este de 70%.

Carcinomul cistic adenoid

a. Introducere
Mai este cunoscut şi sub denumirea de cilindrom. Tumora are iniţial caractere de benignitate, însă malignitatea este dată de apariţia frecventă a metastazelor limfatice. Există şi situaţii în care evoluţia este fulminantă, cu recurenţe rapide şi diseminare rapidă, hematogenă.
b. Tablou clinic
Simptomatologia variază în funcţie de localizarea tumorii. Infiltrarea ţeusuturilor înconjurătoare determină apariţia durerii sau deficitelor nervoase cauzate de o infiltrare precoce perineurală.
c. Diagnostic
În cazul acestei tumori este necesară o verificare amănunţită a scheletului pentru metastaze osoase.
d. Tratament
Tratamentul este doar chirurgical datorită radiosensibilităţii scăzute a tumorii.
e. Prognostic
În afară de puţinele cazuri fulminante, carcinomul cistic adenoid creşte de obice încet. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 75 %, iar cea la 10 ani doar de 30 %.

Diagnosticul tumorilor maligne

Suspiciunea unei tumori maligne poate fi deseori confirmată prin puncţia-aspiraţie cu ac fin. Dacă există suspiciunea clinică a malignităţii tumorii localizate la nivelul parotidei, se indică RMN sau computer-tomograful. Aceste investigaţii vor oferi informaţii cu privire la extinderea tumorii şi invadare structurilor învecinate.
Diagnosticul de certitudine rămâne în continuare examenul anatomopatologic. Stabilirea cu certitudine a diagnosticului permite planificarea paşilor ce trebuie urmaţi pentru realizarea tratamentului. Examenul anatomopatologic poate fi realizat extemporaneu, în timpul operaţiei.

Tratamentul tumorilor maligne de glandă parotidă

Se bazează pe rezecţia tumorii cât mai complet, urmată de radioterapie. Rezecţia completă a tumorii nu este tot timpul posibilă. Este necesară deseori şi rezecţia nervului facial.
Cazul poate necesita parotidectomie totală cu sau fără rezecţia nervului facial, cu rezecţia osului temporal, a mandibulei, a tegumentului, a vaselor sau a nodulilor limfatici cervicali, în funcţie de extensia tumorii. Trebuie avută în vedere reconstrucţia nervului facial, bypass pentru artera carotidă internă şi grefe de piele pentru tegumentul îndepărtat.