Tumorile (neoplasmele) maligne tiroidiene

Tiroida, datorita vascularizatiei sale bogate, este un sediu frecvent pentru aparitia cancerelor metastatice provenite de la tumori primare ale altor regiuni:melanomul malign , cancerul pulmonar, mamar si esofagian.

Tiroida poate fi de asemeni sediul unei boli limfoproliferative, numita limfom tiroidian, care reprezinta aproximativ 5% din totalul neoplasmelor tiroidiene.Riscul aparitiei acestei tumori este la fel de crescut la pacientii varstnici cu tiroidita Hashimoto ca si la femeile intre 55 si 75 de ani ce sufera de tiroidita limfocitara cronica; de aceea o masa tiroidiana crescuta trebuie considerata a fi un limfom tiroidian, pana cand o evaluare eficienta exclude acest diagnostic.prognosticul depinde de tipul histologic si de extinderea bolii dincolo de gat.

O vindecare s-a obtinut in unele cazuri printr-o combinatie inter interventie chirurgicala, radioterapie si chimioterapie.

Majoritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epiteliala si pot proveni din epiteliul folicular (carcinomul papilar, folicular si din celulele parafoliculare -celulele C- (carcinomul tiroidian medular- CTM). Carcinoamele mixte, cu diferentiere in acelasi timp foliculara si parafoliculara, sunt rare si de histogeneza incerta.

Carcinomul tiroidian medular

Carcinomul tiroidian medular provine din celulele parafolicualre tiroidiene sau celulele C.

Carcinomul tiroidian medular (CTM) poate aparea in 4 forme:o forma sporadica care explica 80% din cazuri si 3 forme familiale ,care explica restul de 20% din cazuri. Primele doua forme familiale apar ca o parte a unei neoplazii multiple maligne (MEN) tip 2A si tip 2B, iar cea de-a treia forma familiala apare in sindroamele non-MEN.

In carcinoamele familiale diagnosticul la debutul bolii poate fi stabilit la membrii familiei prin determinarea screening a calcitoninei serice. Incidenta maxima a carcinoamelor sporadice este in deceniile 6si 7 de viata, pacientii avand de obicei la prezentarea in clinica metastazein ganglionii cervicali.

Tendinta de calcificare a tumorii si a ganglionilor cervicali implicate poatedaun indiciu pentru diagnostic, cand se evidentiaza calcificare pe o radiografie efectuata in zona gatului.

Calcitonina serica (hormon secretat de glandele paratiroidiene ,tiroida si timus care are rol in metabolismul calciului) serveste ca un marker tumoral pentru existenta bolii reziduale dupa tratament, nivelurile serice depinzand de gradul de afectare.

Metoda principala de tratament este excizia chirurgicala, iar diagnosticul preoperator al CTM va orienta chirurgul in vederea cautarii de metastaze si a efectuarii unei excizii largi a ganglionilor limfatici.

Iradierea externa si chimioterapia un un rol paleativ (nu trateaza ci doar amelioreaza) in ceea ce priveste recurenta tumorii sau tesutul tumoral rezidual postoperator.

Carcinoamele epiteliului folicular

Carcinoamele foliculare sunt de trei tipuri : papilare (70% din totalul cancerelor tiroidiene) , foliculare (15% din totalul cancerelor tiroidiene)si anaplastice (5 % din totalul cancerelor tiroidiene) .Primele doua tipuri de carcinoame au o crestere lenta, iar cel anaplastic are o evolutie rapida.

Carcinomul anaplastic

Carcinomul anaplastic este cel mai rar (5%din totalul cancerelor tiroidiene) si apare de obicei in decadele sase si sapte de viata, tumora este nediferentiata histologic si are o crestere rapida si o malignitate crescuta. In ciuda efectuarii unei interventii chirurgicale radicale , prognosticul este prost, cu o supravietuire mai degraba de luni decat de ani, fiin mai bun insa la pacientii tineri la care afectiunea a fost descoperita timpuriu.

Leziunea este rapid fatala din cauza invaziei locale extinse care nu raspunde la iradiere externa si la tratamentul cu iod radioactiv (deoarece tumora nu concentreaza iodul).Unii pacienti prezinta si tumori diferentiate coexistente.

Carcinomul anaplastic tiroidian poate fi confundat cu limfomul si sarcomul, dar lipsa imunoreactivitatii la calcitonina (hormon secretat de glandele paratiroidiene ,tiroida si timus care are rol in metabolismul calciului) va deosebi carcinomul anaplastic de carcinomul medular tiroidian nediferentiat.

Carcinomul papilar

Carcinomul papilar este cel mai frecvent carcinom al epiteliului folicular reprezentand aproximativ 70%din totalul carcinoamelor tiroidiene. Acest tip de carcinom are o incidenta de varf in doua perioade: in deceniile al 2-les si al 3-les de viata si apoi la varsta a treia. Aceasta leziune are o crestere lenta, este de obicei neancapsulata si poatedisemina prin capsula tiroidiana in structurile invecinate din zona gatului , in special in ganglionii limfatici regionali, unde poate ramane asimptomatica ani de zile.

Carcinomul papilar metastazeaza pe cale limfatica, extinderea la ganglionii limfatici crescand riscul de recurenta a bolii dar nu si rata mortalitatii.

Carcinomul papilar este cea mai frecventa tumora maligna tiroidiana aparuta in copilarie, dupa expunerea la radiatii in zona capului si gatului.Aceste tumori necesita o interventie chirurgicala mai extinsa dar au un prognostic bun. Prezenta carcinomului este sugerata de cateva semne si simptome .de exemplu cresterea recenta a unei mse tiroidiene sau a aunui nodul, in special daca este rapida si neacompaniata de sensibilitate si raguseala, este o sursa de suspiciune a cancerului papilar.

De o importanta speciala este istoricul de iradiere craniana. , cervicala sau medisatinala superioarape durata copilariei, deoarece aceasta se asociaza cu  posibilitate crescuta de aparitie a afectiunilor tiroidiene, in special a carcinomului tiroidian mai tarziu, in timpul vietii.

Palparea atenta a tiroidei asigura informatii importante; prezenta unui nodul intr-o glanda normala( nodul solitar) creeaza o maresuspiciune de carcinoma tiroidian decat prezenta mai multor noduli, deoarece acestia apartin mai probabil unei afectiuni difuze cum ar fi gusa simpla netoxica. In plus ,carcinoamele au de obicei o consistenta ferma, sau dura si nu sunt sensibile la palpare.

Fixarea la structurile vecine si limfadenopatia sunt manifestari tardive, desi pacientul poate avea o adenopatie moderata deasupra istmului tiroidian (ganglionul Delfian) sau poate avea de asemeni adenopatie laterocervicala (inflamarea ganglionilor limfatici latero cervicali).

Varsta si sexul sunt de asemenea criterii importante de diagnosticare deoarece o leziune nodulara benigna este mai frecventa la femei decat la barbate, iar leziunile nodulare maligne mai rare.De aceea prezenta unei leziuni nodulare tiroidiene la un barbat creeaza suspiciunea de carcinom tiroidian. In vestigatiile de laborator au o mica importanta in diferentierea nodulilor maligni de cei nemaligni pentru cain multe cazuri activitatea tiroidei este normala.

Aspiratia cu ac subtire pentru citologie este procedura de electie pentru evaluarea majoritatii pacientilor, deoarece punctia-biopsie interpretata correct  asigurao diferentiere certa intre nodulii maligni si cei benigni in majoritatea cazurilor. Sunt de asemeni utile scintigrafia, radiografia si echografia, iar CT si RMN pot evidential localizarea metastazelor.

Tratamentul se realizeaza prin medicatie supresoare cu levotiroxina sau interventie chirurgicala constand in excizia in bloc a leziunii.Pacientii sunt examinati la 6 luni dupa operatie si cel putin la fiecare 6 luni cativa ani dupa aceea. Prognosticul este in functie de dimensiunile leziunii de origine, tumorile sub 2 cm avand un prognostic foarte bun.

Carcinomul folicular

Carcinomul folicular reprezinta aproximativ 15% din totalul cancerelor tiroidiene, are tendinta sa apara la indivizii mai varstnici (decada 4-5 de viata), din punct de vedere celular se aseamana cu epiteliul tiroidian normal, este incapsulat si difera de adenomul folicular benign doar prin prezenta invaziei capsulare sau/si vasculare.

Clinic este similar cancerului papilar ,rareori, metastazele sale pot provoca tireotoxicoza (cu T3 sau T4) ; metastazeaza predominant pe cale hematogena destul de devreme, pacientul prezentandu-se la medic cu o metastaza la distanta, de obicei plamani, oase sau sistem nervos central.

Fara tratament evolueaza mai agresiv decat cel papilar, dar este mai radiosensibil. Carcinomul folicular este curabil in majoritatea situatiilor ; mortalitatea la 10 ani este 4% pentru carcinomul papilar si 8% pentru carcinomul folicular