Tumorile de cavum

Cancerul de cavum se referă la cancerul de nazofaringe (rinofaringe). Cancerul de cavum este un cancer rar comparativ cu alte tipuri de cancere (sân, colon, prostată etc); este un cancer mai frecvent întâlnit în Asia şi Africa de Nord, în Statele Unite ale Americii, în schimb, este relativ rar (aproximativ 2900 de persoane diagnosticate în fiecare an). [1]

Anatomie

Faringele este organul la nivelul căruia calea respiratorie se încrucişează cu calea digestivă. Rinofaringele reprezintă etajul superior al faringelui, are o formă cuboidală şi este constituit din 6 pereţi: 2 pereţi laterali, unde se găsesc orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio şi fosetele Rosenmuller, un perete inferior, locul de comunicare cu bucofaringele, un perete anterior, prin care comunică cu fosele nazale, un perete posterior şi un perete superior, unde se găseşte amigdala faringiană Lushka [2].

Factori de risc

Fumatul

Fumatul reprezintă unul din principalii factori de risc pentru cancerele de cap şi gât (printre care şi carcinomul nazofaringian). Fumatul pasiv creşte, de asemenea, riscul de carcinom nazofaringian.

Alcoolul

Consumul cronic de alcool creşte riscul de apariţie al cancerului de nazofaringe. Există un risc încă şi mai mare în cazul sunt prezenţi ambii factori de risc: alcool şi fumatul; acest risc este însă mai mic decât în cazul altor tipuri de cancere de cap şi gât.

Alţi factori de risc

• etnia: cancerul de cavum este mai frecvent la asiatici
• sexul: bărbaţii au risc de două mai mare de a dezvolta cancer de nazofaringe decât femeile
• expunerea la Epstein Barr: virusul care determină mononucleoza infecţioasă (clasic, boala sărutului) este asociat cu cancerul de nazofaringe
• dieta: consumul cronic de carne şi peste crește riscul de a dezvolta cancer de cavum
• factori de mediu: expunerea la fumul de ţigară (fumatul pasiv) şi praf cresc riscul de apariție al cancerului de cavum
• marijuana: s-a demonstrat că marijuana este asociată cu acest tip de cancer [1]

Clasificare

În rinofaringe se pot dezvolta mai multe tipuri de tumori maligne, însă tipul cel mai frecvent este carcinomul nazofaringian scuamos nediferenţiat. Potrivit OMS, tumorile de cavum se împart în 3 mari categorii:

• carcinom nazofaringian nediferenţiat
• carcinom nazofaringian scuamos keratinizant
• carcinom nazofaringian scuamos non-keratinizant
  

Histologic, au fost descrise mai multe tipuri de tumori de cavum:

1. Limfoepiteliomul este o tumoră care derivă din ţesutul adenoid de la acest nivel, radiosensibilă, cu o evoluţie lentă. Se prezintă ca o tumoră vegetantă, moale, uneori ulcerată. De obicei, limfoepitelomul determină adenopatii cervicale bilaterale, chiar în stadiile incipiente, de regulă nu determină metastaze osoase.

2. Carcinomul apare de obicei la adult, după vârsta de 40 de ani, are o evoluţie rapidă, şi se poate manifesta iniţial prin adenopatii cervicale. Poate ulcera şi determina sângerări la nivelul rinofaringelui.

3. Sarcomul apare ca o tumoră netedă, regulată şi dură; poate apărea la orice vârstă. Spre deosebire de carcinom, evoluează mai rapid, nu determină (de obicei) adenopatii şi nu ulcerează.

4. Limfocitomul derivă din vegetaţiile adenoide la acest nivel, apare de regulă la pacienţii tineri şi are o evoluţie rapidă. Se prezintă ca o tumoră vegetantă, moale, neulcerată, însoţită de adenopatii cervicale bilaterale.

5. Tumorile conjunctive (sarcomul şi limfocitomul) se aseamănă din punct de vedere histologic cu limfoepiteliomul dar sunt mai rar întâlnite.

Simptome şi semne

• adenopatii cervicale nedureroase
• obstrucție nazală
• otite medii recurente
• afectări ale nervilor cranieni II (manifestări oculare), VIII (manifestări auditive şi vestibulare), IX şi XII (tulburări de deglutiţie)
• cefalee

În perioada de debut, simptomatologia este nespecifică şi se instalează lent, ceea ce face ca diagnosticul să fie pus de cele mai multe ori tardiv. Tumora de cavum se manifestă mai degrabă prin semne şi simptome de vecinătate, prin interceptarea structurilor din jur: simptome auriculare, oculare, rinofaringiene etc.

În perioada de stare, tumora de cavum se manifestă în principiu prin aceleaşi simptome însă mai pregnant: se accentuează obstrucţia nazală, hipoacuzia devine bilaterală, durerea se intensifică etc. Tumora se poate extinde în toate direcţiile: superior, spre baza craniului (unde poate intercepta nervii cranieni şi poate mima simptomatolgia dată de o tumoră cerebrală) ; lateral, spre pereţii laterali ai faringelui (cu apariţia otalgiei şi a trismusului, contracţia masterilor) ; inferior, spre vălul palatin (determinând tulburări de deglutiţie şi fonaţie), anterior, spre globii oculari (cu apariţia exoftalmiei, protruzia globilor oculari).

Rinoscopia

În perioada de debut, la rinoscopia anterioară nu se decelează nicio leziune la nivelul nazofaringelui. În perioada de stare, când tumora începe să crească în dimensiuni, se poate decela o formaţiune tumorală moale, vegetantă, nedureroasă (în cazul limfoepiteliomului). La palpare, se pot găsi adenopatii cervicale dure, fixate, nedureroase, uni sau bilaterale.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul tumorii de cavum se bazează pe biopsie şi examen histopatologic, că în cazul oricărei tumori. Pe lângă examenul histopatologic, trebuie efectuat un bilanţ care să cuprindă :

• examinare ORL : rinoscopie anterioară, rinoscopie posterioară, otoscopie, palpare cervicală
• examen neuro-oftalmologic şi audiologic
• RMN cervicofacial cu contrast, CT cervicofacial cu contrast, PET-CT
• CT toracic cu contrast, scintigrafie osoasă, CT cerebral, bilanţ hepatic, ecografie hepatică (în căutarea unor metastaze)
• teste pentru depistarea virusului Epstein Barr

Pot fi necesare şi alte investigaţii în funcţie de pacient (pentru depistarea unor metastaze la distanţă etc).

Clasificare TNM

T1- tumoră limitată la nazofaringe

T2: extindere spre orofaringe, fose nazale

T3- invazii osoase, invazia sinusurilor

T4- extensie intracraniană, orbită, fosa infratemporală etc

Adenopatii

N1- adenopatie de maximum 6 cm diametru

N2- adenopatii bilaterală de maximum 6 cm diametru

N3- 3a- adenopatii de peste 6cm, 3b- adenopatii subclaviculare

Metastaze

M0- fără metastaze

M1- cu metastaze la distanţă

Diagnostic diferenţial

• fibrom nazofaringian (nu este asociat în general cu adenopatii, nu sângerează)
• polip Killian
• vegetații adenoide hipertrofice
• tuberculoză, goma sifilitică

Tratament

Tratamentul standard pentru pacienţii cu carcinom nazofaringian cuprinde [3]:

1. 1. Radioterapie
2. 2. Radioterapie urmată de chimioterapie
3. 3. Chirurgie- mai rar, în cazul adenopatiilor metastatice reziduale
4. 4. Chimioterapie- în stadiul metastatic (metastaze la distanţă)  

Chimioterapia combinată cu radioterapia în doze mari reprezintă tratamentul de primă intenţie pentru carcinomul nazofaringian. Tratamentul chirurgical este indicat atunci când adenopatiile nu regresează complet la radioterapie. Doza şi câmpul de radioterapie variază în funcţie de pacient (dimensiunea şi localizarea tumorii şi a adenopatiilor). Majoritatea cazurilor sunt tratate prin radioterapie externă însă în unele situaţii se pot folosi implante intracavitare sau interstiţiale sau se poate recurge la radioterapie stereotactică.

Radioterapia cu intensitate modulată (IMRT- intensity modulated radiation therapy) determină mai puţin reacţii adverse decât radioterapia bi- sau tridimensională convenţională; studiile au arătat că IMRT este asociată cu o mai calitate a vieţii mai bună (incidența xerostomiei, de exemplu, este mai mică în cazul IMRT) [5].

Carcinomul nazofaringian stadiu I:

1. radioterapie in doze mari cu intenție curativă

2. radioterapie profilactică în teritoriul de drenaj limfatic al tumorii

Carcinomul nazofaringian stadiu II:

1. chemoiradiere urmată de chimioterapie adjuvantă

2. radioterapie în doze mari cu intenție curativa și radioterapie profilactică în teritoriul de drenaj limfatic al tumorii

Carcinomul nazofaringian stadiu III:

1. tratament combinat radioterapie-chimioterapie

2. radioterapie fracţionată

3. tratament chirurgical în caz de adenopatii restante

Există şi alte opţiuni de tratament în curs de evaluare, cum ar fi chimioterapia neoadjuvantă. Chimioterapia neoadjuvantă este folosită pentru a micşora tumorile de cavum cu scopul de a creşte rata de succes a radioterapiei. Chimioterapia neoadjuvantă presupune că se aplică înaintea altor metode de tratament, este diferită aşadar de chimioterapia adjuvantă care se aplică după un alt tratament (radioterapie sau tratament chirurgical).

S-a urmărit eficacitatea tratamentului combinat radioterapie- chimioterapie (cisplatin, epirubicina, bleomicina) comparativ cu tratamentul radioterapic (monoterapie) în două studii clinice prospective [4] şi s-a demonstrat că rata de supravieţuire este mai mare în cazul primului grup, adică in cazul tratamentului combinat chimioterapie-radioterapie.

Există şi alte studii în curs de desfăşurare care urmăresc eficacitatea unor scheme de tratament: chimioterapie administrată înaintea radioterapiei, chimioterapie administrată concomitent cu radioterapia şi chimioterapie adjuvantă după tratamentul radioterapic.

Carcinomul nazofaringian stadiu IV:

1. chemoiradiere urmată de chimioterapie adjuvantă

2. radioterapie fracționată

3. tratament chirurgical în cazul adenopatiilor metastatice

4. chimioterapie

Există mai multe studii în curs de desfăşurare care urmăresc eficacitatea chimioterapiei neoadjuvante sau tratamentul combinat radioterapie-chimioterapie.

Un studiu clinic randomizat realizat pe 65 de pacienţi cu carcinom nazofaringian stadiu III şi IV, trataţi fie prin chemoiradiere (monoterapie) fie prin chimioterapie neoadjuvantă (docetaxel, cisplatin), a demonstrat că rata de supravieţuire la 3 ani a fost mai mare în cazul grupului supus chimioterapiei neoadjuvante comparativ cu grupul control (94, 1% versus 67, 7%) [4].

Carcinomul nazofaringian recidivat

Tratamentul standard al cancerului recidivat:

1. pacienţii cu tumoră de cavum recidivată pot fi retrataţi cu doze moderate de radioterapie: IMRT, radioterapie stereotactică, radioterapie intracavitară sau intestițială

2. tratament chirurgical în cazul bolii reziduale doar la pacienți atent selecţionați (indicaţii limitate)

3. în cazul pacienţilor cu boală recidivată sau metastatică care nu pretează la radioterapie sau chirurgie, se recomandă chimioterapia

Prognostic

Factorii care influenţează prognosticul unui pacient cu tumoră de cavum sunt:

• dimensiunea tumorii: cu cât tumora are o dimensiune mai mare la momentul diagnosticului cu atât prognosticul este mai prost
• stadiul tumorii: un stadiu mai avansat este, de asemenea, asociat cu un prognostic mai slab
• prezența adenopatiilor metastatice: asociată cu un prognostic mai prost

Alţi factori care influenţează prognosticul sunt: vârsta, statusul imun al pacientului, intervalul de timp lung între diagnostic şi începerea radioterapiei, sarcina, recidiva, anumite tipuri de Epstein Barr, excizia incompletă a ganglionilor metastatici [3].