Rabdomiosarcomul

Rabdomiosarcomul este o formațiune tumorală malignă mezenchimală sau epitelială, care se dezvoltă la nivelul țesuturilor moi. Cele mai frecvente localizări a rabdomiosarcomului sunt în regiunea capului (în zona cubitară), a gâtului, la nivel retroperitoneal, la nivelul membrelor superioare sau inferioare sau în regiunea urogenitală (la nivelul vezicii urinare, a vaginului sau la nivelul prostatei).

Histopatologic sunt descrise trei forme de rabdomiosarcoame: alveolar, embrional și pleomorfic. Cea mai frecventă formă întâlnită în practica medicală este rabdomiosarcomul embrional, iar cea mai agresivă este forma pleomorfică. [4], [6], [13]

Epidemiologie

Aproximativ 20% din sarcoamele dezvoltate la nivelul părților moi sunt reprezentate de rabdomiosarcom.
Rabdomiosarcomul este mult mai frecvent întâlnit în rândul bărbaților decât în rândul femeilor.
Incidența maximă a rabdomiosarcomului embrional este sub vârsta de 20 de ani, rabdomiosarcomul fiind o afecțiune neoplazică mai frecvent întâlnită în rândul copiilor și a adolescenților.
Rabdomiosarcomul alveolar poate apărea la orice vârstă și de cele mai multe ori este localizat la nivelul musculaturii membrelor superioare, inferioare sau a trunchiului iar rabdomiosarcomul pleomorf este mai frecvent întâlnit în rândul persoanelor vârstnice.   [2], [7], [13], [17]

Cauze și factori de risc

Există o serie de factori de risc implicați în apariția și dezvoltarea rabdomiosarcomului:

• afecțiuni genetice care se asociază riscului de a dezvolta rabdomiosarcom: sindromul Lifraumeni, sindromul Beckwith-Wiedemann, neurofibromatoza tip I (boala von Recklinghausen), sindromul Costello, sindromul Noonan; persoanele cu sindrom Li Fraumeni prezintă risc crescut de a dezvolta rabdomiosarcom, neoplasm mamar, diferite tipuri de leucemii și alte boli neoplazice; copiii cu sindrom Beckwith-Wiedemann prezintă risc crescut de a dezvolta tumora Wilms, rabdomiosarcom sau alte boli neoplazice cu debut în copilărie;
• expunerea la radiațiile ionizante în perioada gestațională se asociază riscului de apariție a rabdomiosarcomului la făt;
• consumul de droguri (precum cocaină, marijuana) în timpul gestației crește riscul de apariție a rabdomiosarcomului la făt;
• genul - rabdomosarcomul este mai frecvent întâlnit în rândul bărbaților;
• vârsta - rabdomiosarcomul embrional apare în general la copiii cu vârsta sub 10 ani; rabdomiosarcomul alveolar, deși este o tumoare malignă care poate fi întâlnită la orice vârstă, prezintă o incidență maximă în perioada adultului tânăr (între 20 și 25 de ani); rabdomiosarcomul pleomorf este o tumoră caracteristică vârstelor înaintate. [1], [2], [4], [8], [14]

Morfopatologie

Din punct de vedere morfopatologic, sunt descrise trei tipuri de rabdomiosarcom: embrional, alveolar și pleomorf.
La examinarea macroscopică (cu ochiul liber), rabdomiosarcomul se prezintă sub aspectul unei formațiuni tumorale maligne de culoare gălbuie, de consistență moale, friabilă, cu multiple zone de hemoragie pe suprafața sa. Din cauza aspectului asemănător cu cel al unui hematom voluminos, cele două formațiuni sunt foarte des confundate în practica medicală.

La examinarea microscopică a fragmentelor tumorale putem observa prezența celulelor neoplazice gigante, alungite, cu numeroși nuclei, cu aspect „în păianjen” sau prezența unor celule globulare multinucleate, cu citoplasmă acidofilă, alungite la unul dintre capete, cu aspect „în rachetă”. [3], [4], [6]

Semne și simptome

Rabdomiosarcomul aflat în stadii evolutive incipiente este, de cele mai multe ori, asimptomatic. Pe parcursul evoluției procesului tumoral poate apărea durere prin sindromul de compresiune existent la acel nivel, apărut în urma creșterii în dimensiuni a formațiunii tumorale.

În evoluție, rabdomiosarcomul crește repede în dimensiuni, cu invadarea structurilor învecinate și apariția precoce a metastazelor în organele aflate la distanță (metastaze ganglionare, osoase, pulmonare sau cerebrale).

• În cazul tumorii localizate în regiunea gâtului bolnavul poate acuza: durere în gât, tuse seacă, persistentă, otalgie, dificultăți în timpul respirației, disfagie. La examinarea locală a bolnavului, medicul poate decela prezența unei formațiuni tumorale la nivelul gâtului.
• Localizarea formațiunii tumorale în interiorul aparatului auditiv poate determina otalgie cu afectarea auzului (mai întâi hipoacuzie iar mai apoi surditate).
• Localizarea formațiunii tumorale intranazal poate duce la apariția spontană a obstrucției nazale și congestia sinusurilor în absența unei cauze alergice sau infecțioase. Bolnavul poate prezenta: rinoree, hiperlăcrimare, anosmie (pierderea mirosului), epistaxis, cefalee. În timp se poate instala o durere permanentă la nivelul sinusurilor și deformarea regiunii nazale.
• În cazul rabdomiosarcomului localizat intraocular, bolnavii pot acuza dureri oculare și periorbitare, fosfene (perceperea unor puncte sau liniuțe în câmpul vizual), diminuarea acuității vizuale care poate merge până la cecitate. La examenul local se poate decela modificarea aspectului ochiului afectat cu asimetrie oculară și exoftalmie.
• Rabdomiosarcomul localizat la nivelul prostatei sau a vezicii urinare poate determina: dureri în regiunea pelvină, hematurie, polachiurie, disurie și infecții urinare frecvente. În cazul rabdomiosarcomului vezical, la palpare se poate decela prezența unei formațiuni tumorale în regiunea pelvină. În cazul rabomiosarcomului prostatic, la efectuarea tușeului rectal medicul poate decela prezența unei formațiuni tumorale la nivelul prostatei.
• În cazul rabdomiosarcomului cu localizare vaginală, bolnavele pot acuza dureri pelvine, durere în timpul micțiunii, sângerare vaginală, modificarea aspectului secrețiilor vaginale, leucoree fetidă. La efectuarea tușeului vaginal poate fi identifiactă prezența unei formațiuni tumorale la nivelu vaginului.
• Rabdomiosarcomul dezvoltat la nivelul musculaturii abdominale poate determina apariția durerilor abdominale, vărsături, alterarea peristaltismului intestinal și constipație. La palpare, în cazul tumorii aflate în stadii avansate, se poate deleca prezența unei formațiuni tumorale voluminoase la nivel abdominal.
• În cazul rabdomiosarcomului localizat la nivelul membrelor superioare sau inferioare, bolnavul poate acuza durere și apariția unei formațiuni tumorale sau a unei umflături la nivelul membrului afectat. [1], [2], [4], [9], [13], [14], [18] 

Diagnostic

Diagnosticul de rabdomiosarcom se pune pe seama anamnezei, examenului clinic al bolnavului și a investigațiilor paraclinice (CT, RMN, biopsie medulară, puncție lombară etc.). Confirmarea diagnosticului de rabdomiosarcom se realizează prin efectuarea examenului histopatologic.

Diagnosticul diferențial al rabdomiosarcomului trebuie făcut cu:

• carcinomul cu celule mici;
• sarcomul Ewing;
• melanomul malign;
• limfomul malign;
• histiocitomul fibros malign;
• neuroepiteliomul;
• neuroblastomul;
• sindromul Li-Fraumeni;
• liposarcomul;
• osteosarcomul;
• leucemia mieloidă acută;
• leucemia limfoidă acută;
• limfomul non-Hodgkin;
• feocromocitomul;
• tumora Wilms. [1], [2], [10], [13], [15]

Investigații paraclinice

• Analizele generale ale sângelui pot oferi informații cu privire la starea generală a bolnavului, în vederea efectuării unei intervenții chirurgicale. În stadiile avansate ale bolii poate indica apariția unei anemii, prin scăderea hemoglobinei și a numărului de eritrocite. În cazul apariției metastazelor hepatice, poate indica alterarea testelor hepatice, care se traduce prin creșterea valorilor bilirubinei totale și directe, a transaminazelor (TGO, TGP), a gamma-glutamiltranspeptidazei (gamma-GT) și a fosfatazei alcaline.
• Radiografia osoasă poate evidenția prezența unor zone de erodare la nivelul oaselor mâinii, a piciorului sau a capului.
• Ultrasonografia permite identificarea formațiunilor tumorale maligne localizate la nivelul prostatei sau a vezicii urinare.
• Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) permit o vizualizare mai amănunțită a tumorii, oferind date precise cu privire la forma, localizarea, dimensiunea, raporturile formațiunii tumorale cu structurile învecinate și vascularizația tumorală. De asemenea, aceste două investigații permit identificarea organelor metastazate (pulmon, creier, măduvă osoasă, ganglioni limfatici).
• Puncția lombară este recomandată în cazul suspiciunii de afectare cerebrală. Această investigație permite identificarea celulelor canceroase la nivelul lichidului cerebrospinal, în caz de apariție a metastazelor cerebrale.
• Biopsia medulară osoasă este utilă pentru identificarea metastazelor osoase. Prezența celulelor canceroase în structura fragmentelor de măduvă osoasă prelevate prin biopsie, este o dovadă a extinderii procesului tumoral cu apariția metastazelor osoase.
• Aspiratul medular este o altă investigație care permite decelarea metastazelor osoase prin identificarea celulelor neoplazice la nivelul măduvei osoase.
• Examenul histopatologic al fragmentelor tumorale prelevate prin iopsie este singura investigație care poate confirma diagnosticul de rabdomiosarcom. [2], [4], [10], [13], [19]

Tratament

Elaborarea schemelor terapeutice în cazul bolnavilor depistați cu rabdomiosarcom se realizează de către o echipă medicală alcătuită din medicul oncolog, anatomo-patolog, otorinolaringolog (în cazul formațiunilor tumorale localizate intranazal sau la nivelul aparatului auditiv), ortoped (în cazul rabdomiosarcomului membrelor superioare sau inferioare), a medicului pediatru (în cazul bolnavilor aflați sub vârsta de 10 ani) și a medicului radiolog.

Tratamentul chirurgical este tratamentul de primă intenție al rabdomiosarcomului. Intervenția chirurgicală constă în efectuarea unei tumorectomii (extirparea chirurgicală a formațiunii tumorale în întregime) și a limfadenectomiei (îndepărtarea chirurgicală a grupelor de ganglioni limfatici localizați în apropierea tumorii primare, care sunt sau există posibilitatea de a fi afectați de procesul tumoral).

În cazul rabdomiosarcomului avansat loco-regional se recomandă efectuarea câtorva ședințe de chimioterapie pentru reducerea maselor tumorale în vederea realizării unei intervenții chirurgicale durabile (chimioterapie neoadjuvantă).
După realizarea intervenției chirurgicale bolnavul va fi supus tratamentului radiochimioterapic pentru prevenirea apariției recidivelor tumorale și pentru distrugerea posibilelor insule de țesut tumoral care au rămas după efectuarea tratamentului chirurgical, în cazul tumorilor extinse (chimioterapia adjuvantă).

Dintre medicamentele citostatice administrate în cadrul chimioterapiei pentru rabdomiosarcom, amintim: Actinomicina-D (Dactinomicina), Vincristina, Ciclofosfamida, Ifosfamida, Irinotecanul, Topotecanul, Doxorubicina. Medicamentele citostatice pot fi administrate și în asociere, rezultatele polichimioterapiei fiind net superioare chimioterapiei izolate. Cea mai frecventă asociere a medicamentelor citostatice, utilizată în cadrul tratamentului pentru rabdomiosarcom este chimioterapia VAC (Vincristină-Actinomicina D- Cclofosfamidă).

Durata tratamentului chimioterapic este cuprinsă între 6 luni și 1 an, cu administrarea săptămânală a medicamentelor citostatice (una sau două zile pe săptămână). În cazul tumorilor avansate loco-regional, cu apariția diseminărilor ganglionare și a metastazelor în organele aflate la distanță de tumora primară se administrează chimioterapia paleativă. Scopul tratamentului paliativ este îmbunătățirea calității vieții bolnavului prin ameliorarea simptomatologiei și împiedicarea extinderii procesului tumoral.

Radioterapia, în cazul rabdomiosarcomului, se administrează postoperator cu scopul de a împiedica apariția recidivelor tumorale. Tratamentul radioterapic se administrează 5 zile pe săptămână, timp de câteva săptămâni. Durata ședinței radioterapice este cuprinsă între 15 și 30 de minute. Utilizarea radioterapiei postoperatorii în asocierea tratamentului chimioterapic oferă rezultate mult mai satisfăcătoare decât tratamentul radioterapic izolat.

Brahiterapia (sau radioterapia internă) este o nouă metodă de tratament radioterapic care presupune injectarea substanței radioactive în interiorul sau în apropierea formațiunii tumorale maligne. Această formă de tratament radioterapic, care se bazează pe captarea substanței radioactive de către formațiunea tumorală, este mult mai frecvent utilizat în cazul rabdomiosarcomului cu localizare în regiunea capului, a gâtului, la nivel vaginal sau vezical. Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că această nouă metodă de radioterapie permite conservarea funcțiilor organului afectat, acesta desfășurându-și activitatea atât în timpul tratamentului radioterapic, cât și după încheierea radioterapiei.

Radioterapia conformală tridimensională (3D-CRT) este o altă metodă revoluționară de iradiere care presupune utilizarea unor aparate computerizate special concepute pentru localizarea cu exactitate a tumorii. În timpul desfășurării tratamentului radioterapic, bolnavul va fi imobilizat într-o anumită poziție astfel încât radiațiile ionizante vor fi administrate din mai multe direcții exact la nivelul formațiunii tumorale.

Radioterapia intens modulată (IMRT) este o altă formă recent elaborată de tratament radioterapic tridimensonal, asemănătoare celei anterioare, care oferă posibilitatea utilizării în siguranță a unor doze mari de radiații ionizante, cu distrugerea maselor tumorale fără iradierea țesuturilor sănătoase. Aceasta implică utilizarea unor fascicule de radiații de intensitate variabilă, care sunt direcționate în regiunea unde este localizată formațiunea tumorală. [1], [2], [5], [12], [13], [16], [20]

Evoluție și prognostic

• tipul histologic tumoral (rabdomiosarcomul pleomorf este cea mai agresivă formă);
• localizarea tumorii;
• dimensiunea formațiunii tumorale;
• răspunsul la tratamentul chirurgical;
• extinderea procesului neoplazic cu diseminări ganglionare și aparița metastazelor în organele aflate la distanță;
• vârsta bolnavului (copiii cu vârsta sub 10 ani prezintă un prognostic mult mai favorabil față de celelalte grupe de vârstă). [1], [2], [4], [11]