Mielodisplazia (Sindromul mielodisplazic - SMD)

Mielodisplazia sau sindromul mielodisplazic (SMD) se refera la un grup de afectiuni ale maduvei osoase sau ale celulelor stem hematopoietice (care se afla la originea celulelor sangvine). Mielodisplazia se caracterizeaza prin producerea insuficienta a unuia sau mai multor tipuri de celule sagvine, datorita unei disfunctii a maduvei osoase.

Mielodisplazia poate fi primara (in absenta unei expuneri) sau secundara unui tratament agresiv de chimioterapie sau radioterapie. Mielodisplazia primara are un prognostic mai favorabil decat cea secundara.

Mielodisplazia se caracterizeaza prin numarul scazut de globule rosii (anemie), de globule albe (leucopenie) cu predispozitie spre infectii si de trombocite (trombocitopenie).

Este considerata o afectiune premaligna, la un grup de pacienti evoluand frecvent spre leucemie acuta mieloida (LAM).

Mielodisplazia afecteaza cu precadere subiectii varstnici, media de varsta in momentul diagnosticarii fiind de 70 ani. La adulti, intre 8 si 10% din cazuri survin peste varsta de 50 ani.

Tipuri de sindrom mielodisplazic:

• anemie refractara – se caracterizeaza prin numarul scazut de globule rosii, in timp ce numarul de globule albe si de trombocite este normal
• anemie refractara cu sideroblasti inelari – se deosebeste de anemia refractara prin faptul ca globulele rosii existente contin o cantitate excesiva de fier (sideroblasti inelari)
• anemie refractara cu exces de blasti – toate cele trei tipuri de celule sangvine (globule rosii, globule albe si trombocite) sunt deficitare si au un aspect anormal atunci cand sunt examinate la microscop
• anemie refractara cu exces de blasti in transformare
• leucemie mielomonocitara cronica
• leucemie mielomonocitara cronica in transformare

 

Rata de supravietuire variaza de la 6 luni la cativa ani in functie de subtipul de mielodisplazie. Decesul survine ca urmare a hemoragiilor sau infectiilor. Evolutia in leucemie acuta mieloida (LAM) are loc in 40% din cazuri, cu un prognostic nefavorabil.

 

Tratamentul se axeaza in general pe reducerea sau prevenirea complicatiilor. Tinerii care sufera de mielodisplazie si a caror stare de sanatate este in general buna pot fi candidati pentru un transplant de maduva osoasa, care poate prelungi viata.

Semne si simptome

Semnele si simptomele se datoreaza numarului scazut de celule sangvine, ca urmare a anemiei, trombocitopeniei sau neutropeniei:

• starea generala de oboseala, paloarea pielii si a mucoaselor, tahicardia – sunt manifestari ale anemiei severe
• pacientii cu probleme cardiace pot prezenta insuficienta cardiaca congestiva (ICC), in functie de gradul de severitate al anemiei
• petesie (mici leziuni ale pielii), echimoze (vanatai), hemoragii nazale (epistaxis) sau ale gingiilor sunt manifestarile obisnuite ale numarului scazut de trombocite (trombocitopenie)
• hemoptizie (expectoratie cu sange), prezenta sangelui in urina (hematurie) sau in scaun
• febra, tuse, disurie - sunt manifestarile unei infectii bacteriene sau micotice grave (precum pneumonia sau infectiile tractului genital) ca urmare a neutropeniei (numar scazut de globule albe) asociata cu mielodisplazia.

Cauze

Majoritatea sindroamelor mielodisplazice sunt de etiologie necunoscuta. Atunci cand cauza este cunoscuta, vorbim de mielodisplazie secundara, mai dificil de tratat decat sindroamele fara o cauza identificata (primare).

Tratamentele anticanceroase

Probabil cea mai sigura cauza a sindroamelor mielodisplazice este tratamentul cu anumite medicamente anticanceroase (chimioterapie). Aceste medicamente sunt toxice pentru maduva osoasa si sunt uneori asociate cu radioterapia.

Majoritatea cazurilor de mielodisplazie secundara survin in urma tratamentelor pentru limfomul non–Hodgkin, boala Hodgkin si leucemie acuta limfoida (LAL), dar pot surveni si in urma chimioterapiei pentru alte cancere (mamar, pulmonar, intestinal, genital). In plus, sindroamele mielodisplazice pot afecta pacientii cu transplant de celule stem, datorita dozelor ridicate de medicamente citostatice administrate inaintea efectuarii transplantului.

Toxinele din mediu

Expunerea la o cantitate mare de radiatii ionizante si la unele substante chimice (benzen) pot constitui cauze ale sindroamelor mielodisplazice. Benzenul, o substanta cu larga utilizare in industria chimica, se gaseste in benzina, produsele pentru ingrijirea mobilei, detergenti, fumul de tigara si uneori in apele contaminate. Unele studii indica o legatura intre sindroamele mielodisplazice si expunerea pe termen lung la metale grele, pesticide, ierbicide si ingrasamintele chimice.

Factori de risc

Pe langa tratamentele cu anumite medicamente citostatice si expunerea la doze ridicate de radiatii sau de substante chimice, urmatorii factori pot creste riscul aparitiei sindroamelor mielodisplazice:

Varsta

Majoritatea sindroamelor mielodisplazice survin dupa 60 ani, deseori in al 7-lea sau al 8-lea deceniu al vietii. In schimb, sindromul mielodisplazic este rar la copii si la adultii tineri, desi incidenta bolii este in crestere, pe masura ce tot mai multi tineri urmeaza tratamente cu medicamente citostatice.

Sexul

Incidenta mielodisplaziei este usor mai crescuta in randul barbatilor decat al femeilor.

Tabagismul

Intrucat benzenul si alte substante cancerigene din tigari sunt absorbite in sange, ele pot afecta maduva osoasa si celulele sangvine. Oamenii de stiinta nu au stabilit inca daca fumatul pasiv are un efect similar.

Unele boli congenitale

Anemia Fanconi, o afectiune genetica rara, creste riscul survenirii sindroamelor mielodisplazice. Copiii cu alte anomalii congenitale, printre care sindromul Down, prezinta de asemenea un risc crescut de aparitie a afectiunilor maduvei osoase.

Tratament

Tratamentul simptomatic include transfuzii de sange (masa eritrocitara sau plachete), in scopul de a inlocui celulele sangvine care sunt distruse prematur prin apoptoza (moarte celulara programata).

Tratamentul transfuzional

Pacientii cu anemie moderata pana la severa determinata de sindromul mielodisplazic pot primi transfuzii de sange, pentru a reduce simptomele precum oboseala. Transfuziile de masa eritrocitara pentru pacientii anemici au efecte temporare, doar pe durata de viata a globulelor rosii transfuzate (2-4 saptamani).

In timp, organismul produce anticorpi indreptati impotriva celulelor sangvine transfuzate, acestea devenind mai putin eficiente in reducerea simptomelor. In plus, globulele rosii ale donatorului contin fier ce poate fi stocat in organism, producand atingeri ale ficatului sau inimii, in special la pacientii cu numeroase transfuzii pe o perioada lunga de timp. Pentru a reduce riscul acumularii excesive (si toxice) de fier, se recurge la administrarea de vitamina C alaturi de un agent chelator care leaga fierul, reducand efectele sale toxice.

Reactiile adverse cauzate de transfuziile de sange pot fi reduse prin utilizarea de produse sanguine sarace in leucocite. A fost demonstrat ca in acest mod se reduc reactiile febrile non-hemolitice, se previne aloimunizarea si transmisia de citomegalovirus.

Transfuzia de plachete sangvine este benefica pentru oprirea hemoragiilor la pacientii cu trombocitopenie. Durata de viata a plachetelor transfuzate este doar de 3-7 zile, iar pacientii dezvolta rapid anticorpi impotriva plachetelor donatorului.

Tratamentul medicamentos

Factorii de crestere hematopoietici stimuleaza producerea de celule sangvine. Unii factori de crestere contribuie la prevenirea infectiilor prin cresterea numarului de globule albe la pacientii cu sindroame mielodisplazice; altii reduc necesitatea efectuarii transfuziilor de sange prin cresterea numarului de globule rosii. Efectele adverse ale factorilor de crestere sunt de obicei minore si includ dureri osoase si febra.
Agentii de diferentiere (azacitidina, retinoizi) stimuleaza dezvoltarea blastilor si transformarea lor in celule sangvine mature.

Alte terapii

Desi tratamentul simptomatic este tratamentul de electie pentru majoritatea pacientilor cu mielodisplazie, atat primara cat si secundara, exista si alte terapii:

Chimioterapia

Chimioterapia este uneori utilizata pentru distrugerea blastilor la pacientii cu mielodisplazie severa. Dar chimioterapia este rareori eficienta, iar riscurile sunt mai importante decat beneficiile oferite, in special la varstnici.

Transplantul de celule stem

Inlocuirea celulelor stem anormale cu celule sanatoase provenind de la un donator (transplant alogenic) prezinta cel mai mare potential de prelungire a vietii. Din nefericire, putini pacienti sunt candidati pentru aceasta procedura din cauza riscurilor prezentate de efectuarea unui transplant la varstnici – categoria de varsta cu cea mai mare incidenta a mielodisplaziei. O noua procedura, numita transplant nonmieloablativ, isi propune sa prezinte mai putine riscuri pentru varstnici, ameliorand rezultatele transplantului de celule stem. In loc sa utilizeze chimioterapia pentru distrugerea completa a celulelor stem ale pacientului inaintea efectuarii transplantului, aceasta procedura suprima sistemul imunitar atat cat este necesar pentru a preveni rejectarea celulelor donatorului.