Leiomiosarcomul

Leiomiosarcomul este o formațiune tumorală malignă care apare și se dezvoltă la nivelul stratului muscular. Cea mai frecventă localizare a leiomiosarcomului este la nivel gastric, intestinal sau uterin. Mai rar putem întâlni leiomiosarcom cu localizare în regiunea retroperitoneală sau la nivelul musculaturii aflate în componența vaselor sangvine sau a pielii.

Leiomiosarcomul se prezintă sub aspectul unei formațiuni tumorale nodulare, cu dimensiunea inițială de 2 cm, ulterior crește în dimensiuni depășind 5 cm; este dureroasă, bine delimitată, localizată în spațiul subcutan.

Leiomiosarcomul aflat în stadii avansate poate determina apariția diseminărilor hematogene şi a metastazelor aflate la distanță (metastaze hepatice sau pulmonare). [1], [2], [4]

Epidemiologie

Leiomiosarcomul este mult mai frecvent întâlnit la femei decât la bărbați. Incidența maximă a bolii se află între vârsta de 70 și 79 de ani. Riscul de dezvoltare a bolii crește odată cu vârsta.

La femei, cea mai frecventă localizare a leiomiosarcomului este la nivelul mușchilor netezi mamelonari, la nivelul structurii musculare a vulvei, la nivelul dartosului sau a sistemului vascular.
Leiomiosarcomul dezvoltat la nivelul mușchilor erectori din structura pielii este mult mai frecvent întâlnit la copii și adulți tineri.

Aproximativ 10-20% din totalul sarcoamelor dezvoltate la nivelul musculaturii netede sunt leiomiosarcoame şi aproximativ 20% din tumorile maligne dezvoltate la nivel intestinal sunt reprezentate de leiomiosarcom. [1], [2], [7], [9]

Cauze și factori de risc

Factorii de risc implicați în mod direct în dezvoltarea leiomiosarcomului nu sunt cunoscuți. Cercetătorii susțin existența unei legături între factorul genetic (ereditatea) și apariția leiomiosarcomului.  

Cu toate acestea, există anumiți factori care pot favoriza apariția şi dezvoltarea leiomiosarcomului:

• afecțiuni autoimune; incidența crescută a leiomiosarcomului a fost înregistrată la bolnavii cu vasculită sau enteropatie glutenică;
  
• desfăşurarea activității profesionale în industria chimică; a fost demonstrată existența unei anumite legături între apariția şi dezvoltarea leiomiosarcomului şi unele substanțe chimice industriale precum acidul fenoxiacetic, clorfenolii, arsenicul, clorura de vinil, ierbicide, pesticide etc.
• persoanele care lucrează în industria farmaceutică sunt predispuse la dezvoltarea leiomiosarcomului din cauza efectului cancerigen a unor preparate precum medicamentele citostatice (agenții alchilanți, ciclofosfamida, turinabol), steroizi androgenici anabolizanți etc.
• medicamentele imunosupresoare, administrate în cazul bolnavilor cu boli autoimune sau în cazul persoanelor supuse unui transplant de organ, se asociază riscului de apariție a leiomiosarcomului prin deprimarea sistemului imunitar;
• afecțiunile inflamatorii precum empiemul cronic, limfedemul, inflamația testiculară cronică (în cazul leiomiosarcomului cu localizare testiculară);
• infecția cu virusul Epstein-barr sau virusul HIV;
• sindromul de imunodeficiență congenitală;
• afecțiunile tiroidiene autoimune;
• diabetul zaharat tip I;
• expunerea prelungită la radiații ionizante, în cazul bolnavilor cu diferite tipuri de boli neoplazice. [1], [2], [5]

Patogenie

În cadrul bolilor neoplazice, procesul canceros apare în urma unor modificări structurale și funcționale ale oncogenelor (denumite şi gene de supresie tumorală).
Oncogenele au rol important în controlul diviziunii și a apoptozei celulare (moartea celulară programată). Modificările structurale și funcționale ale oncogenelor pot apărea spontan, fără existența unui anumit factor declanșator. Cercetătorii susțin faptul că acidul dezoxiribonucleic (ADN-ul) este unul dintre factorii care pot duce la apariția acestor mutații. [2], [8]

Morfopatologie

Leiomiosarcomul este o formațiune tumorală malignă care își are originea la nivelul musculaturii netede. Deoarece musculatura netedă este prezentă în multiple organe din organismul uman, leiomiosarcomul prezintă numeroase localizări: la nivelul tractului gastrointestinal (duoden, colon, stomac), la nivel uterin, în regiunea retroperitoneală, la nivelul musculaturii pielii sau a vaselor de sânge, perimamelonar, la nivelul vulvei (la femei) sau a dartosului (la bărbați).

La examinarea macroscopică (cu ochiul liber), leiomiosarcomul se prezintă sub aspectul unei formațiuni tumorale de formă nodulară, pediculată sau sesilă, cu dimensiune mai mare sau egală cu 5 cm, sensibilă la palpare, net delimitată. Pe suprafața tumorii pot fi decelate zone de ulcerație, necroză sau hemoragie.

La examenul microscopic, în structura fragmentelor tumorale poate fi identificată prezența celulelor neoplazice care prezintă formă rotundă sau poligonală, cu citoplasmă diferită de la o celulă la alta. În jurul celulelor se găsește un strat de fibre reticulare. [3], [16]

Stadializare

În funcție de modificările clinice și paraclinice care apar la nivelul organismului bolnav odată cu extinderea procesului neoplazic, putem descrie trei stadii de evoluție a leiomiosarcomului:

• Stadiul I: formațiune tumorală malignă localizată la nivelul peretelui intestinal; pot fi prezente zonele de ulcerație tumorală și invadarea structurilor învecinate
• Stadiul II: formațiune tumorală malignă avansată loco-regional, cu depășirea peretelui intestinal, cu apariția zonelor de ulcerație pe suprafața tumorală și invadarea structurilor învecinate
• Stadiul III: apariția diseminărilor ganglionare și a metastazelor în organele aflate la distanță de tumora primară. [1], [2], [6]
  

Semne și simptome

Leiomiosarcomul aflat în stadii inițiale de evoluție este, de cele mai multe ori, asimptomatic. Pe parcursul evoluției bolii, majoritatea pacienților pot acuza:

• alterarea rapidă și accentuată a stării generale
• fatigabilitate
• inapetență
• scădere ponderală
• grețuri
• vărsături
• febră.

În stadiile avansate poate apărea durere la nivelul regiunii afectate. La palpare se poate observa prezența unei umflături sau chiar a unei formațiuni tumorale bine delimitate la nivelul zonei dureroase.

În funcție de localizarea formațiunii tumorale pot fi amintite următoarele manifestări clinice:

• dureri abdominale, localizate cu predilecție în regiunea epigastrică, sindrom de ocluzie intestinală înaltă, hematemeză, melenă, în cazul tumorilor localizate la nivel gastrointestinal;
• durere sau senzație de presiune în regiunea pelvină, infertilitate, dismenoree, menoragie, polakiurie, palparea ueni formațiuni tumorale maligne în regiunea pelvină, în cazul tumorilor cu localizare în regiunea uterină. [1], [2], [5], [6], [10], [11]
  

Diagnostic

Diagnosticul de leiomiosarcom se pune pe seama examenului clinic și a investigațiilor paraclinice (CT, RMN, endoscopie, ultrasonografia etc.). Confirmarea diagnosticului de leiomiosarcom este confirmat prin efectuarea examenului histopatologic.

Diagnosticul diferențial al leiomiosarcomului, în funcție de localizare, trebuie făcut cu:

• leiomiomul hipercelular intestinal;
• masele anexiale solide și adenomioza (în cazul localizării uterine);
• adenocarcinomul;
• adenomul polipoid intestinal;
• limfangiosarcomul;
• neurofibrosarcomul;
• limfomul;
• liposarcomul;
• sarcomul Kaposi;
• cancerul gastric;
• sindromul carcinoid malignizant;
• hemangiosarcomul;
• tumorile stromale gastrointestinale;
• tumoră metastatică fără decelarea tumorii primare. [5], [6], [12]

Investigații paraclinice

• Examenul obiectiv permite decelarea unei formațiuni tumorale la nivelul regiunii afectate (în cazul tumorilor localizate la nivel gastrointestinal sau uterin). În cazul bolii aflate în stadii avansate, medicul poate decela, în timpul efectuării examinării locale, prezența semnelor de ocluzie intestinală sau a peritonitei.
• Hemoleucograma poate indica prezența anemiei prin scăderea numărului de eritrocite și a hemoglobinei, în urma sângerărilor gastrointestinale acute sau cronice care au apărut pe parcursul evoluției bolii.
• Examenul baritat cu substanță de contrast efectuat sub presiune externă pune în evidență prezența formațiunii tumorale și a zonelor de ulcerație de pe suprafața tumorală.
• Endoscopia poate indica prezența fomațiunii tumorale la nivelul mucoasei sau a submucoasei gastrice și a zonelor de ulcerație tumorală.
• Fibrogastroscopia evidențiază prezența unei formațiuni tumorale cu suprafață netedă, friabilă, cu sau fără prezența zonelor de ulcerație și cu obstrucția lumenului.
• Biopsia și examenul histopatological fragmentelor tumorale tumorale obținute în urma biopsiei este singura investigație care poate confirma diagnosticul de leiomiosarcom.
• Tomografia computerizată (CT), rezonanța magnetică nucleară (RMN) și ultrasonografia permit o vizualizare mai amănunțită a formațiunii tumorale maligne, oferind informații precise cu privire la forma, dimensiunea, localizarea și gradul de extindere a leziunilor canceroase. De asemenea, aceste investigații sunt utile pentru decelarea grupelor de ganglioni limfatici afectați și apariția metastazelor în organele aflate la distanță. [5], [6], [13], [14], [15]

Evoluție și prognostic

Aproximativ 20% dintre bolnvii diagnosticați cu leiomiosarcom sunt depistați cu metastaze în momentul efectuării intervenției chirurgicale.

Prognosticul bolii depinde de:

• stadiul de evoluție al tumorii în momentul diagnosticării;
• vârsta bolnavului;
• starea generală a bolnavului; coexistența altor afecțiuni poate agrava statusul bolnavului, poate grăbi evoluția bolii sau poate împiedica administrarea unor medicamente citostatice (de exemplu medicamentele citostatice cardiotoxice sunt contraindicate bolnavilor cu afecțiuni cardiovasculare grave, medicamentele citostatice nefrotoxice sunt contraindicate bolnavilor cu afecțiuni renale severe precum insuficiență renală);
• tratamentul administrat și răspunsul la tratament.
  

Șansa de supraviețuire la 5 ani a bolnavilor cu leiomiosarcom este de 50-60%, iar supraviețuirea la 10 ani este de aproximativ 35-45%. Formațiunile tumorale aflate în stadiul I și II de evoluție se asociază unui prognostic favorabil, pe când formațiunile tumorale maligne aflate îm stadiul III de evoluție se asociază unui prognostic rezervat. [1], [2]

Tratament

Leiomiosarcomul este o tumoră malignă foarte rară și din cauza absenței manifestărilor clinice la debut, diagnosticul se pune, de cele mai multe ori, în stadiile avansate ale bolii, cu administrarea tardivă a tratamentului.
Elaboarea schemelor terapeutice necesită colaborarea unei echipe medico-chirurgicale alcătuită din medici oncologi, anatomo-patologi, chirurgi, gastroenterologi, ginecologi, radiologi etc.

Bolnavii cu leiomiosarcom pot beneficia de următoarele tipuri de tratament:

• tratament chirurgical;
• radioterapie;
• chimioterapie.

Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală constă în extirparea formțiunii tumorale maligne (tumorectomie) în limite de siguranță oncologică. În cazul tumorilor aflate în stadii avansate, cu afectare ganglionară, tumorectomiei i se adaugă îndepărtarea chirurgicală a grupelor de ganglioni limfatici afectați (procedeu cunoscut în termeni medicali de limfadenectomie).

În cazul leiomiosarcomului localizat la nivel duodenal, aflat în stadii inițiale, se practică duodenotomie (îndepărtarea chirurgicală unui segment din duoden, în acest caz îndepărtarea segmentului duodenal la nivelul căruia este localizată tumora). În caz de apariție a metastazelor se practică duodeno-pancreatectomie (îndepărtarea chirurgicală a segmentului duodenal afectat și a unei porțiuni din pancreas, la nivelul căreia s-a extins tumora primară).

În cazul leiomiosarcomului localizat la nivel gastric, în cazul formațiunii tumorale extinse se practică gastrectomia largă (îndepărtarea chirurgicală a unei porțiuni întinse de stomac), iar în cazul tumorii avansate loco-egional, cu invadarea spațiului cardiotuberozitar, se practică gastrectomie totală cu esofagectomie (îndepărtarea chirurgicală a stomacului în întregime și a unei porțiuni din esofag).

Tratamentul radioterapic

Radioterapia poate fi administrată preoperator (radioterapie neoadjuvantă), pentru reducerea suprafeței maselor tumorale, în scopul realizării unei intervenții chirurgicale cât mai eficientă. De asemenea, radioterapia poate fi administrată și după realizarea intervenției chirurgicale (radioterapie postoperatorie sau adjuvantă), pentru distrugerea posibilelor insule de țesut tumoral care au rămas în urma efectuării tumorectomiei, în cazul tumorilor avansate și pentru a preveni apariția recidivelor tumorale.

Tratamentul chimioterapic

Chimioterapia este administrată în cazul bolii neoplazice avansate loco-regional, cu apariția metastazelor ganglionare sau în organele aflate la distanță de tumora primară (chimioterapia paleativă). Principalul scop al tratamentului chimioterapic paleativ este îmbunătățirea calității vieții bolnavului prin reducerea sau împiedicarea avansării maselor tumorale și ameliorarea simptomatologiei. Medicamentele citostatice administrate bolnavilor cu leiomiosarcom sunt următoarele: Ifosfamidă, Doxorubicină, Docetaxel (Taxotere), Ecteinascidin (Trabectedin), Gemcitabină, Dacarbazină. De asemenea, chimioterapia poate fi administrată și în perioada preoperatorie în scopul reducerii maselor tumorale (chimioterapia neoadjuvantă), pentru obținerea unui abord chirurgical cât mai eficient sau postoperator (chimioterapia adjuvantă), pentru prevenirea apariției recidivelor tumorale. În prezent, în urma administrării polichimioterapiei adjuvante cu Ciclofosfamidă, Doxorubicină și Vincristină, s-a înregistrat un răspuns tumoral la tratament de aproximativ 65%, cu o îmbunătățire semnificativă a ratei de supraviețuire. Șansa de supraviețuire la 5 ani în cazul bolnavilor cu leiomiosarcom polichimiotratați postoperator este de aproximativ 50%.

Imunoterapia

În cadrul tratamentului imunoterapic al leiomiosarcomului se folosesc inhibitorii de tirozin-kinază. Aceștia blochează funcția receptorilor tirozin-kinazici de transmitere a semnelului la nivel celular, împiedicând astfel activarea celulelor canceroase. Medicamentele administrate bolnavilor cu leiomiosarcom sunt Sunitinib (Sutent) și Imatinib mesylate (Gleevec). [5], [6], [17], [18], [19], [20], [21]