Craniofaringiomul

Craniofaringiomul este o tumoră benignă care se dezvoltă în craniu, în apropierea glandei pituitare (în șaua turcească). Este o tumoră relativ rară, având o incidență de 0,5-2 cazuri noi per 100.000 de persoane, pe an. Este mai frecventă în primele decade de vârstă, cu vârfurile de incidență apărând la 5 și 15 ani; se poate dezvolta și la adulți, mai comun în jurul vârstei de 60 de ani.

Craniofaringiomul este o tumoră cu histologie (aspect al celulelor) benignă, dar comportament malign. Ea tinde să invadeze structurile din jurul său și să recidiveze după rezecția chirurgicală aparent completă. De obicei, este vorba despre o formațiune chistică și solidă, uneori multilobulată.

Craniofaringioamele sunt tumori disontogenetice, însemnând că apar din niște resturi embrionare (în acest caz, ductul craniofaringian și punga Rathke). Acestea sunt situate de-a lungul faringelui, până în loja glandei pituitare (regiunea selară) și în ventriculii cerebrali. Deși pot apărea oriunde pe acest traseu, majoritatea craniofaringioamelor apar în regiunea selară.

Glanda pituitară (hipofiza) este situată la baza creierului, posterior de fosele nazale. Este responsabilă de producerea unor substanțe (ACTH, GH, FSH/ LH, MSH, TSH) care stimulează eliberarea de hormoni din organele producătoare (cortizoli, hormoni de creștere, hormoni sexuali, hormoni tiroidieni) și prolactină. În apropierea lojei sale se găsește chiasma optică, locul unde cei doi nervi optici se încrucișează, în traseul lor dinspre ochi spre creier.

Datorită poziționării sale anatomice, craniofaringiomul poate cauza sindroame endocrine (prin compresiunea glandei pituitare), ce se manifestă prin:

• încetinirea ratei de creștere la copii
• întârzierea pubertății
• scăderea libidoului și a potenței la adulți
• retenție de fluide
• piele uscată
• obezitate.

Deoarece această regiune este aproape de nervii optici, pot apărea dureri de cap și tulburări ale vederii.

Diagnosticul craniofaringiomului se realizează prin metode imagistice (tomografie computerizată, RMN), iar consecințele sale se evaluează prin măsurarea nivelelor hormonale.

Tratamentul craniofaringiomului este chirurgical, existând două abordări principale:

• chirurgia clasică, transcraniană
• chirurgia minim invazivă, cu abord prin fosele nazale.

Radioterapia locală este asociată pentru a scădea șansa ca tumora să apară din nou. [1, 2, 3]

Cauze și factori de risc

Cauzele apariției craniofaringiomului sunt incomplet elucidate, însă există două teorii principale în această privință.

• Teoria embriogenetică se referă la celulele de origine ale craniofaringiomului – în cursul embriogenezei, dezvoltarea adenohipofizei lasă în urmă vestigii ectoblastice: punga Rathke și ductul craniofaringial
• Teoria metaplastică explică originea craniofaringiomului ca fiind metaplazia epiteliului scuamos derivat din adenohipofiză și cavitatea orală primitivă (stenoduodenum)

Teoria duală unește cele două ipoteze, explicând că tipul histologic mai prevalent în copilărie se datorează resturilor embriogenetice, iar varianta prezentă în perioada adultă apare prin metaplazie.

Cu excepția vârstei caracteristice pentru debut, nu sunt cunoscuți factori de risc asociați cu craniofaringiomul. [3]

Semne și simptome

Craniofaringiomul determină semne și simptome în legătură cu localizarea (sau extensia) tumorii:

• Prechiasmatic: tulburări vizuale, legate de compresiunea nervului optic și atrofia ce urmează – reducerea acuității vizuale, îngustarea câmpului vizual (unilateral sau bilateral);
• Retrochiasmatic: hidrocefalie, datorată obstrucției ventriculului III – tulburări vizuale, cefalee, edem papilar, dimensiune craniană disproporțională față de corp (copii);
• Înauntrul șeii turcești: sindroame endocrine, cefalee;
• În fosa craniană posterioară (foarte rar): cefalee, diplopie, ataxie, hipoacuzie.

În funcție de zonele de adenohipofiză comprimate, în relație cu hormonii tropi ai căror producție este scăzută sau sistată, pot apărea varii sindroame endocrine:
Deficiența de GH (STH):

• Întârzierea (sau sistarea) creșterii la copii
• Statură redusă pentru vârsta sa

Deficiența de GnRH și LH/ FSH:

• Întârzierea instalării pubertății, la adolescenți
• Absența dezvoltării caracterelor sexuale secundare, după 13 ani la fete și 14 ani la băieți
• Infertilitate
• Tulburări de dinamică sexuală, la adulți

Deficiența de TSH (hipotiroidism):

• Câștig în greutate
• Constipație
• Intoleranță la frig
• Bradicardie
• Păr fragil, piele uscată

Deficiența de ACTH:

• Anorexie
• Fatigabilitate
• Curbă ponderală stagnantă, la copii
• Hipoglicemie

Deficiența de ADH (diabet insipid):

• Sete persistentă
• Polidipsie (consum exagerat de lichide), pe timpul zilei și al nopții
• Poliurie (urinare frecventă, în cantitate mare)

Hiperprolactinemie:

• Amenoree (lipsa menstruației)
• Galactoree (producerea anormală de secreție lactată)
• La bărbați: scăderea libidoului și a potenței, ginecomastie (rar)
• Infertilitate

Scăderea secreției nocturne de melatonină:

• Somnolență în timpul zilei
• Câștig în greutate [1, 3, 4]

Diagnostic

Clinic

Istoricul unui pacient cu craniofaringiom este rareori înalt sugestiv. Fiind o tumoră cu dezvoltare lentă, simptomele sunt insidioase și pot trece neobservate timp îndelungat. Cel mai frecvent, simptomele de debut sunt cefaleea, greața, sindroamele endocrine și tulburările vizuale. Deși întârzierea creșterii este comună la copii (75%), poate fi trecută cu vederea de către părinți, fapt ce amână stabilirea diagnosticului. La adulți, disfuncția hormonului gonadotrop apare cel mai frecvent, având ca rezultat infertilitatea, iar întârzierea instalării pubertății este prezentă la aproape toți copiii mari. Scăderea libidoului este relatată de circa 80% dintre pacienții adulți; la femei, este însoțită deseori de amenoree, iar la bărbați, de impotență. Simptome de hipotiroidism sunt relatate de circa 40% dintre adulți, la care sunt comune și tulburările vizuale. Copiii relatează mai rar afectarea vederii, când leziunile sunt foarte avansate.

Examenul clinic poate evidenția:

• Creșterea presiunii intracraniene – edem papilar, dedublarea imaginii, în sens orizontal
• Afectarea nervului optic – scăderea acuității vizuale, îngustarea câmpului (hemianopsia bitemporală este cea mai comună modificare)
• Semnele caracteristice sindroamelor endocrine

Expansiunea tumorii spre creier (în special aria frontală) și compresiunea la acest nivel, cât și a LCR sub presiune, pot cauza tulburări neuropsihiatrice, care includ:

• Demență de varii grade
• Deficite ale memoriei, hiperfagie, apatie, retard psihomotor [2, 3]
  

Paraclinic

Imagistică
Diagnosticul de probabilitate al craniofaringiomului se realizează cu ajutorul imagisticii. Tomografia computerizată (CT) este o tehnică ce utilizează numeroase radiografii, din diferite unghiuri, pentru a oferi o imagine detaliată asupra structurii unei regiuni. Aspectul tipic al craniofaringiomului este de chist cu zone de calcificare, în regiunea supraselară. Aspectul calcificat este mult mai frecvent la copii decât la adulți. Deoarece chistul are pe radiografie aceeași densitate cu lichidul cefalo-rahidian, administrarea unei substanțe de contrast va oferi o imagine mai sensibilă.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) folosește undele de radiofrecvență și un câmp magnetic pentru a oferi informații și mai sensibile asupra anumitor regiuni anatomice, în special părțile moi. Este cea mai utilă investigație pre-operatorie.

Evaluări hormonale
Investigarea funcțiilor endocrine are în vedere mai ales evaluarea disfuncțiilor cu impact asupra gestului chirurgical:

• Insuficiență ADH: osmolalitate plasmatică crescută, cu urini diluate; evaluarea electroliților; testul de privare de apă (pierderea capacității de a concentra urina, în ciuda creșterii osmolalității plasmatice)
• Insuficiență ACTH: nivel plasmatic de cortizol (la ora 8 dimineața) și ACTH scăzute; hipoglicemia indusă de insulină; testul de stimulare cu doză mică de ACTH pozitiv (cortizol maxim < 18 μg/dl)
• Secreția de ADH este inhibată de secreția de glucocorticoizi. Astfel, într-o insuficiență adrenală, secreția de ADH este maximă, situație ce poate masca diabetul insipid.

Alte investigații endocrine implică evaluarea:

• GH – nivel plasmatic scăzut al: factorului de creștere insulin-like (IGF-1) și proteinei de legare a factorului de creștere insulin-like (IGF-BP-3), vârsta osoasă scăzută față de cea biologică (radiografie de pumn); valorile GH scăzute la testele de provocare (insulină, glucagon, efort fizic)
• TSH – scăderea nivelului TSH, T4; rar, TSH poate fi ușor crescut, datorită unei scăderi a activității sale biologice
• LH/ FSH – nivelul plasmatic scăzut de gonadotropină, estradiol, testosteron
• Prolactina – nivelul crescut de prolactină s-a dovedtd a fi o cauză importantă de infertilitate masculină

Alte investigații
Se recomandă efectuarea unui consult oftalmologic complet, pentru a realiza:

• Evaluarea acuității vizuale
• Determinarea cantitativă și formală a defectelor de câmp vizual, folosind perimetrul ocular Goldman (metoda manuală) sau tehnici computerizate

Pacientului i se recomandă și o consultație neuro-psihiatrică, pentru a decela afecțiunile din această sferă. [2, 3, 4]

Histologia craniofaringiomului

Histologic, craniofaringioamele sunt formațiuni benigne, care nu metastazează în alte regiuni ale corpului. Comportamentul lor poate fi, însă, foarte agresiv local, asemănător cu al unei tumori maligne: creșterea în dimensiuni poate fi masivă și recidivele sunt frecvente.

Histologia craniofaringioamelor include 3 forme principale:

• Adamantinom – formațiuni cu origine epitelială, cu structură similară smalțului dentar al copiilor. Celulele periferice se aranjează în palisadă, iar epiteliul subiacent se vacuolizează, fiind numit „reticul stelat”. Elementul tipic este reprezentat de conglomeratele de keratină, care se calcifică frecvent. Această formă este tipică pentru vârsta pediatrică.
• Forma papilară – tipică pentru adulți. Într-o masă de stromă conjunctivă, există zone de metaplazie scuamoasă; calcificările și formațiunile chistice sunt rare.
• Forme mixte.

În parenchimul cerebral ce înconjoară tumora, celulele gliale suferă proliferare și hipertrofie, formând cicatrici gliale. Există numeroase fibre Rosenthal (structuri proteice elongate, intens eozinofilice). Aceste modificări se datorează distrucției tisulare asociată cu compresiunea pe o perioadă îndelungată. [3]

Tratament

Tratamentul chirurgical

Reprezintă principala abordare terapeutică a craniofaringiomului, cu scop curativ. În situațiile cu extensie locală masivă, extirparea întregii tumori poate să nu fie posibilă, caz în care se poate indica o intervenție chirurgicală limitată, completată de alte modalități terapeutice. Deși extirparea completă a tumorii este, istoric, dezideratul chirurgical, morbiditatea și mortalitatea asociate par a recomanda acum extirparea radicală, dar subtotală și tratamentul complementar. Localizarea acestei tumori și extensia sa fac ca disecția să fie deseori dificilă, formațiunea aderând la hipofiză, hipotalamus, carotidă, nervii optici sau oculomotor.

Chirurgia radicală are în vedere îndepărtarea a unei porțiuni cât mai mari din tumoră. Principalele modalități de abord chirurgical sunt:

• Craniotomia – expunerea directă a zonei vizate prin îndepărtarea chirurgicală a structurilor ce o acoperă (piele, fascii, mușchi, os cranian). Este tehnica de elecție în craniofaringioame, deoarece oferă o vizualizare mai bună a structurilor afectate de către tumoră.
• Transsfenoidal – abordul chirurgical mai puțin invaziv, endonazal; este mai rar posibil în acest tip de tumoră (atunci când este de dimensiuni mici și localizată strict în șaua turcească).

Datorită apropierii de glanda hipofiză, insuficiența hormonală pe multiple linii este o complicație frecventă a intervenției chirurgicale. Mai pot apărea:

• Obezitatea severă
• Modificări ale comportamentului
• Convulsii
• Tulburări de motilitate oculară
• Hipertermie, somnolență, deces (lezarea hipotalamusului)

Chiar după excizia aparent completă, rata de recidivă tumorală este foarte mare (un studiu arată o recidivă de 34%).

Drenajul chistic implică inserarea unui cateter pentru a drena lichidul din formațiunea tumorală chistică. Poate fi recomandată copiilor sub vârsta de 3 ani și/sau în cazurile cu tumori voluminoase, cu structură predominant chistică. Se realizează astfel decompresia parenchimului cerebral și se pot realiza instilații intrachistice cu agenți sclerozanți, pentru a reduce din dimensiunile tumorii. S-au utilizat cu succes instilațiile cu agenți chimioterapici - interferon alfa, bleomicină și izotopii radioactivi (fosfor-32).

Radioterapia

Este frecvent indicată ca tratament complementar intervenției chirurgicale, pentru a scădea șansa de recidivă. Terapia cu radiații externe se bazează pe potențialul acestora de a induce formarea de radicali liberi ce afectează ADN-ul celular; deoarece celulele tumorale sunt mai puțin eficiente la a repara defectele genetice, cele afectate nu se mai multiplică, iar tumora își reduce din dimensiuni. Radioterapia externă fracționată oferă rezultate foarte bune după extirparea chirurgicală. Complicațiile sale includ disfuncția hipofizei, cu necesitatea suplinirii hormonale, disfuncții cognitive, pierderea vederii, transformarea malignă a resturilor de craniofaringiom (foarte rar).

Radiochirurgia stereotactică este o tehnică ce folosește o „hartă” tridimensională a regiunii vizate, pentru a concentra mai bine radiațiile asupra tumorii și a asigura că regiunile sănătoase sunt minim iradiate. Este mai des indicată în cazurile cu extensie rapidă, formațiuni solide sau ca tratament principal în craniofaringioamele mici (sub 3 cm). Poate fi recomandată și ca metodă de tratament complementară, după ce iradierea externă a redus considerabil din volumul tumoral.

Prognostic și complicații

Prognosticul depinde de localizarea tumorii, extensia sa, tipul histologic, vârsta și starea generală a pacientului. În cazul copiilor și adolescenților, supraviețuirea la 5 ani este de 99%; prognosticul vital este mai puțin favorabil la cei trecuți de vârsta de 65 de ani, cu o supraviețuire la 5 ani de 38%. Per total, supraviețuirea în craniofaringiom după 10 ani de la diagnostic este de circa 64-96%.

Complicațiile se pot datora tumorii în sine și compresiunii pe structurile din vecinătate (exacerbarea sindroamelor hormonal, optic, neuropsihic, cognitiv) sau tratamentului. Insuficiența hipofizară este principala complicație datorată intervenției terapeutice, majoritatea pacienților necesitând înlocuirea medicamentoasă a cel puțin 2 hormoni hipofizari. Diabetul insipid apare la 75% dintre adulți și peste 90% dintre copii, iar obezitatea afectează jumătate din pacienți.

Rata de recurență a craniofaringioamelor este semnificativă și invers proporțională cu precocitatea intervenției. Atunci când tumora are un diamentru de peste 5 cm, riscul de recidivă crește de la 20% la 83%. [2, 3]