Carcinom celular scuamos

Carcinomul scuamos celular este cea de-a doua forma de cancer de piele si numara peste 20% dintre neoplasmele cutanate. Apare pe pielea expusa la soare la persoanele de virsta mijlocie sau inaintata. Cele mai multe carcinoame scuamoase sunt identificate imediat si inlaturate prin mica chirurgie. Leziunile mai mari si mai severe necesita chirurgie agresiva, terapie de iradiere sau ambele.

Carcinomul celular scuamos de risc inalt poarta un risc semnificativ de metastaze si astfel necesita evaluare atenta si tratament.

O cauza pentru cresterea incidentei cazurilor de carcinom celular scuamos se datoreaza expunerii la soare. Se postuleaza ca rarefierea stratului de ozon poate intensifica expunerea la ultraviolete. Alti factori care contribuie la cresterea incidentei includ virsta inaintata. In plus, numarul de pacienti cu terapie imunosupresiva folosita in transplantul de organe si variate afectiuni reumatologice si dermatologice este in crestere.

Cele mai multe forme de carcinom scuamos celular sunt tratate si produc putine sechele. Un subset de leziuni de risc inalt determina cea mai crescuta morbiditate si mortalitate asociata cu acest tip de neoplasm. Aceste leziuni pot determina distrugerea tisulara extensiva, iar inlaturarea lor poate lasa diformitate cosmetica semnificativa. Riscul de metastaze este de 2-6%, totusi s-au descris si rate de 47% in cazul invaziei perineurale. Metastazele limfatice sunt asociate cu morbiditate semnificativa. Odata ce s-a instalat metastaza pulmonara, boala este incurabila.

Optiunile nechirurgicale pentru tratamentul de carcinom scuamos celular sunt chimioterapia, imunomodulatorii topici, terapia fotodinamica, radioterapia si chimioterapia sistemica. Radioterapia este de electie pentru pacientii la care nu se poate aplica chirurgia si este adjuvanta pentru cei cu metastaze. Cele mai multe tipuri de carcinom scuamos celular pot fi tratate prin metode chirurgicale sau distructive, cu rate de vinecare ridicate. Se folosesc crioterapia, electrodesicarea si chiuretajul, excizia cu margini conventionale, chirurgia Mohs. Deoarece carcinomul celular scuamos este o leziune care poate reveni, metastaza si cauza decesul si deoarece poarta un prognostic negativ, trebuie incercata extirparea tumorii de la prima prezentare la medic.

Tumorile cu risc scazut sunt vindecate prin terapie chirurgicala, totusi pacientii care dezvolta un carcinom celular scuamos au 40% risc de a dezvolta alte tumori scuamoase in urmatorii doi ani. Riscul este crescut pe masura ce pacientul inainteaza in virsta. De aceea pacientii trebuie evaluati la fiecare 6-12 luni. Pacientii cu tumori cu risc ridicat necesita examinarea pielii si a nodulilor limfatici la 3-6 luni pentru cel putin doi ani de la diagnostic.

Patogenie si cauze

Carcinomul scuamos celular este o tumora maligna din keratinocitele epidermice. Unele cazuri apar de novo, in absenta unei leziuni precursoare, totusi majoritatea tumorilor apar din leziuni precanceroase cunoscute ca keratoza actinica. Pacientii cu multiple keratoze actinice au un risc crescut de a dezvolta tumori. Carcinomul scuamos este capabil de a se infiltra local, de a se extinde la nodulii limfatici regionali si de a determina metastaze la distanta, mai ales in plamini.

Cauza principala este expunerea cumulativa la soare de-a lungul vietii.

Alte cauze cuprind:

• expunerea terapeutica la ultraviolete - terapia cu psoralen si ultraviolete
• persoanele cu tip de piele I si II
• radiatia ionizanta, carcinogenii chimici - arsenic (apa grea, ierburile chinezesti)
• esecul de reparare a AND-ului - xeroderma pigmentosum
• imunosupresia iatrogena: expunerea la soare, transplantul de organe
• infectiile cu HPV, inflamatiile cornice: ulcer Marjolin, epidermoliza buloasa distrofica.

Conditiile patologice care predispun la dezvoltarea carcinomului scuamos celular:

• arsurile, ulcer venos, limfedem, lupus eritematos discoid
• lichen plan oral eroziv, keratodermie mutilanta, necrobioza lipoidica
• osteomielita, acneea conglobata, hidroadenita supurativa
• celulita disecanta a scalpului, lupus vulgaris, limfogranulomul venerian,
• granulom inghinal, infectiile fungice profunde cornice
• albinism oculocutanat, xeroderma pigmentosum, diskeratoza congenitala
• porokeratoza, nevul sebaceu, sindromul KID.

Factorii de risc generali asociati cu dezvoltarea carcinomului scuamos cuprind:

• virsta peste 50 de ani, sexul masculin
• pielea alba, parul blond, ochii albastrii, verzi sau gri
• pielea care se arde usor la soare - tip I si II
• zonele aproape de ecuator, istoric de cancer de piele nonmelanozic anterior
• expunerea la ultraviolete: recreational, medicala sau artificial
• expunerea la carcinogeni chimici, expunere la ionizare
• imunosupresia cronica, conditiile cicatrizante cornice, human papilloma virus.

Semne si simptome

Virsta de prezentare este de 70 de ani, totusi aceasta variaza iar in anumite grupuri de risc inalt carcinomul scuamos celular se poate manifesta la virste tinere. Carcinomul celular scuamos tipic se manifesta printr-o leziune noua pe piele sau largirea unei leziuni preexistente care ingrijoreaza pacientul. Este un neoplasm cu crestere lenta, dar unele leziuni se pot mari rapid. Desi majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, simptome precum singerare, descuamare, durere sau sensibilitate se pot nota, mai ales la tumorile mari. Paresteziile, slabiciunea musculara si tremorul indica afectare perineurala.

Carcinomul scuamos derivat din leziunile actinice
Este cel mai frecvent tip de carcinoma scuamos - cel indus de soare. Se noteaza frecvent un istoric de expunere la soare in copilarie. Multi pacienti raporteaza arsuri solare multiple, iar altii terapie cu psoralen si ultraviolete A sau bronzat artificial la solar.

Imunosupresia
Pacientii trebuie intrebati asupra posibilelor surse de imunosupresie. Se noteaza istoric de transplant de organ solid, neoplasme hematologice (leucemie limfocitica cronica, infectie HIV, terapie imunosupresiva pe termen lung).

Ulcerul Marjolin
Acest eponim se refera la carcinomul scuamos care apare dintr-o piele inflamata cronic si cicatrizare. Pacientii pot raporta modificare a pielii (indurare, elevare, ulcerare) la locul unei cicatrici sau leziuni preexistente. Perioada de latenta este de 20-30 de ani.

Carcinomul scuamos asociat HIV
Carcinomul scuamos indus viral se manifesta printr-o veruca noua sau care se largeste pe penis, vulva sau zona perianala, regiunea periunghiala. Pacientii se prezinta cu istoric de veruci refractare la tratament.

Examen fizic

Carcinomul scuamos celular se poate manifesta printr-o varietate de morfologii cu sau fara simptome asociate.

Carcinomul scuamos celular in situ
Este definit histologic prin atipie implicind toata grosimea epidermului dara fara invazia dermului. Clinic leziunile variaza de la o pata roz, cu scuame pina la o papula keratozica fina sau placa similara keratozei actinice. Boala Bowen este un subtip al carcinomului scuamos in situ caracterizata prin aparitia unei placi roz bine demarcate pe pielea ne-expusa la soare. Eritroplazia lui Queyart se refera la boala Bowen a penisului care se manifesta prin una sau mai multe placi roz catifelate.

Carcinomul scuamos celular tipic
Carcinomul scuamos invaziv este o papula sau placa roz, keratozica, ferma, ridicata aparuta pe pielea expusa la soare. Aproximativ 70% dintre toate cazurile de carcinom celular scuamos apar pe cap si git, cu 15% pe extremitatile superioare. Modificarile suprafetei include descuamarea, ulcerarea, crustificarea sau prezenta unui corn cutanat. Mai rar carcinomul scuamos se manifesta ca un nodul cutanat roz fara modificari de suprafata. Absenta modificarilor de suprafata trebuie sa ridice suspiciunea unei metastaze de la o alta localizare cutanata sau noncutanata sau a unei tumori si mai letale carcinomul celular Merkel. Se mai noteaza piele alterata solar, elastoza solara, depigmentarea, teleangiectaziile, keratoze actinice multiple.

Carcinomul scuamos celular periunghial
Acesta mimeaza tipic o veruca si este frecvent diagnosticat gresit pentru ani intregi ca o veruca. Mai rar leziunile pot arata paronichie cronica cu tumefiere, eritem si sensibilitatea unghiei, onicodistrofie.

Ulcerul Marjolin
Acest subtip al carcinomului scuamos apare ca o noua zona de indurare, supradenivelare sau ulcerare la locul unei cicatrici au ulceratii preexistente. Diagnosticul trebuie considerat la orice ulcer care nu se vindeca cu terapie.

Carcinomul scuamos perioral
Carcinomul scuamos celular al buzei apare pe marginea cutanata a buzei inferioare. Este precedat de o leziune precursoare, cheilita actinica care se manifesta ca o xeroza, cu fisurare, atrofie si depigmentare. Cheilita actinica este analogul keratozei actinice a pielii. Carcinomul scuamos al buzei se manifesta ca o papula, eroziune sau eritem si indurare locala. Carcinomul intraoral se manifesta ca o placa alba - leucoplakie cu sau fara reticulare rosie - eritroplakie. Localizarile comune includ planseul anterior al gurii, limba lateral si vestibulul bucal.

Carcinomul scuamos anogenital
Carcinomul scuamos din regiunea anogenitala se manifesta ca o placa umeda, rosie pe glandul penisului, leziuni indurate sau ulcerate pe vulva, anus extern sau scrot. Simptomele asociate includ durere, prurit, singerare intermitenta.

Carcinomul verucos
Este un subtip al carcinomului scuamos care poate fi local distructiv dar metastazeaza rar. Leziunile apar ca nodule sau placi, exofitice, verucoase, descrise ca conopidiforme. Carcinomul verucos este impartit in functie de localizare in regiunea anogenitala - tumora Buscke-Lowenstein, cavitatea orala - papilomatoza florida orala si plantar - epitelioma cuniculatum.

Limfadenopatia
In cadrul carcinomului invaziv nodulii limfatici regionali se maresc, necesitind biopsia limfatica sau aspiratia pe ac fin.

Tumorile scuamoase cu risc inalt:

• localizarea pe buze si ureche prezinta risc ridicat de metastaze
• ulcerul Marjolin, regiunea anogenitala
• leziunile peste 2 cm in diametru sunt asociate cu metastazare de 30%
• profunzimea crescuta a invaziei este asociata cu recurenta locala si metastazare, tumora sub 2 mm profunzime metastazeaza rar, peste 2-4 mm metastazeaza si recurenta de 7%, peste 6 mm de 16%
• tumorile slab diferentiate au un prognostic negative, cu recurenta 54%
• rata totala de recurenta tumorala dupa extractive este de 10-23%
• invazia perineurala apare la 2,4%, implicarea ramurilor nervoase majore poarta un risc ridicat de recurenta, metastazare si deces.

Diagnostic

Studii de laborator
Daca exista limfadenopatie se indica biopsia prin ac fin sau excizie.

Examen histologic
Carcinomul celular scuamos in situ se caracterizeaza prin keratinocite atipice intraepidermice cu proliferare. Se observa in epiderm hiperkeratoza, acantoza, parakeratoza confluenta. Keratinocitele au aspect clasic dezordonat ca fiind suflate de vint. Atipia celulara, nucleii hipercromatici si mitozele sunt predominante. Keratinocitele atipice pot fi gasite in stratul bazal si se extend pina la foliculii de par, dar nu invadeaza dermul.
Caracteristica principala care diferentiaza carcinomul invaziv de cel in situ este invazia keratinocitelor maligne prin membrane bazala in derm. Variantele de carcinom celular scuamos cuprind: keratoacantomul, carcinomul acantolitic, carcinomul verucos si carcinomul sarcomatoid.

Stadializarea carcinomului scuamos:

• Tx - tumora primara nu poate fi evaluate
• To - nu exista evident a tumorii primare
• Tis - carcinom in situ
• T1 - tumora sub 2 cm in diametru
• T2 - tumora 2-5 cm diametru
• T3 - tumora peste 5 cm diametru
• T4 - tumora cu invazie in cartilaj, muschi sau os.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: keratoza actinica, fibroxantomul atipic, carcinoma bazal celular, keratoacantomul, pioderma gangrenosum, veruci.

Tratament

Optiunile nechirurgicale de tratament pentru carcinomul celular scuamos includ chimioterapia topica, modulatorii raspunsului imun topici, terapia fotodinamica, radioterapia si chimioterapia sistemica. Folosirea terapiei topice si a fototerapiei este limitata la leziunile in situ premaligne: keratoza actinica. Terapia de iradiere este o optiune de tratament primar pentru pacientii la care chirurgia nu este posibila si terapie adjuvanta pentru cei cu metastaze.

Chimioterapia topica

Formulele topice de 5-fluorouracil sunt disponibile pentru tratamentul keratozei actinice si carcinoamelor bazale superficial. Tratamentul carcinomului scuamos in situ este posibil.

Modulatorii de raspuns imun topici

Imiquimod este un imidazoquinolin care potenteaza raspunsul imun prin inducerea citokinelor proinflamatorii. Este aprobat pentru tratamentul verucilor genitale, keratozelor actinice si carcinomului bazal superficial. Crema cu imiquimod s-a arata eficienta I in terapia bolii Bowen in combinative cu 5-fluorouracil. Totusi aplicata pe suprafete mari prezinta efecte adverse de gripa.

Terapia fotodinamica

Tratamentul cu terapie fotodinamica imlica aplicarea unui fotosintetizator urmat de xpunerea la o sursa de lumina. Reactia fotochimica rezultata determina inflamatie si distrugerea leziunii tintite. Este utilizata mai ales pentru keratozele actinice multiple. Nu este recomandata pentru carcinomul scuamos invaziv.

Radioterapia

Aceasta ofera avantajul de a evita deformitatea si trauma printr-o procedura chirurgicala. Rata de vindecare pentru T1 este de 95%. Totusi exista si citeva dezavantaje: este scump, necesita un timp prelungit, prezinta iritarea locului iradiat, eritem, eroziuni, alopecie si durere care sa necesite analgezie narcotica. Desi rezultatul cosmetic initial este bun evolutia pe termen lung este nefasta, cu cresterea riscului de a dezvolta carcinoame cutanate sau sarcom tardiv in viata. Radioterapia nu implica o margine de control histologic si are o rata de vindecare mica fata de chirurgie. Este folosita de rutina ca adjuvant la chirurgie in caz de metastaze limfatice.

Chimioterapia sistemica

S-au incercat numerosi agenti pentru a trata metastazele. Capecitabina - o forma orala a 5-fluorouracil in combinative cu interferon alfa a aratat eficacitate in terapia formelor cutanate avansate.

Terapia chirurgicala

Cele mai multe carcinoame scuamoase sunt tratate prin metode chirurgicale sau destructive.

Crioterapia

Tehnica cu nitrogen lichid este sigura si ieftina pentru ablatia carcinomului scuamos in situ. Rata de vindecare la 5 ani este de 95%. Criochirurgia este folosita de rutina in keratozele actinice. Nu este folosita pentru formele invazive datorita proportiilor profunde ale tumorii care nu poate fi eradicata. Riscurile asociate includ durere tranzitorie, edeme, veziculizare. Hipopigmentarea si alopecia sunt de asemenea comune si pot fi permenente.

Electrodesicarea si chiuretajul

Reprezinta o tehnica simpla care poate fi folosita pentru a trata carcinoamele scuamoase cu risc scazut ale trunchiului si extremitatilor. Poate fi folosita si la tratarea carcinoamelor invazive superficial cu risc ridicat. Nu este indicata pentru localizarea pe pleoape, zona genitala, buze si urechi. Tehnica este bazata pe delimitarea marginilor tumorii cu o chiureta. Dezavantajul major este lipsa marginilor de control. Recurenta tumorala apare prin lipsa eradicarii celulelor tumorale din derm si foliculii de par.

Excizia cu margini conventionale

Excizia standard cu sectiune tisulara permanenta este o terapie excelenta, bine tolerate pentru carcinomul scuamos primitiv. Rata de vindecare pentru leziunile T1 este de 99%, aceasta scade la 77% pentru carcinoamele recurente. Se recomanda o margine de tesut de 4 mm pentru leziunile cu risc scazut pe trunchi si extremitati. Pentru leziunile peste 2 cm, invazive in grosime si in zone de risc crescut (fata, urechi, scalp, genital, miini, talpi) se indica o margine de 6 mm in tesut normal. Datorita rezultatului cosmetic si a impactului functional a acestor margini largi, tumorile din aceste categorii sunt inlaturate prin microchirurgie Mohs.

Chirurgia micrografica Mohs

Este o tehnica speciala pentru a inlatura numaroase forme de cancer cutanat. Este procedura de electie in carcinomul scuamos in care prelevarea de tesut este necesara, pentru tumorile rau definite si pentru tumorile cu risc ridicat. Avantajul constituie posibilitatea de a examina histologic 100% din marginile exciziei.

Profilaxie

Preventia carcinoamelor scuamoase este cel mai bine indeplinita prin limitarea expunerii la ultraviolete, purtarea de haine de protectie, folosirea de creme de protectie solara. Tratamentul keratozei actinice si carcinomului scuamos in situ pot preveni dezvoltarea ulterioara a carcinomului invaziv. Chimioprotectia cu retinoizisistemici este eficienta reducind numarul de carcinoame scuamoase noi la pacientii imunocompetenti si imunocompromisi. Studiile recente arata ca utilizarea orala de acitretin este mai eficienta decit tretinoin. Tratamentul trebuie folosit indefinit deoarece recurenta tumorilor apare la intreruperea profilaxiei.

Prognostic

Cele mai multe carcinoame scuamoase sunt tratate cu o speranta de vindecare. Riscul de metastaze limfatice sau la distanta este de 2-6%. Un subset de purtatori de carcinoame prezinta risc crescut de recurenta locala, metastaze limfatice sau la distanta - plamini si deces. Cind carcinaomul scuamos metastazeaza se intimpla la 5 ani de la diagnostic si implica primii noduli de drenaj. In general metastazele carcinomului fruntii, timplelor, pleoapelor, obrajilor si urechii apar in limfaticele parotidiene, metastazele de la buza, si periorale apar submental si submaxilar. Odata ce metastazele au aparut rata de supravietuire la 5 ani este de 35%. Prognosticul este negativ pentru statusul imunocompromis, cu metastaze multiple limfatice, sau cu noduli limfatici cervicali peste 3 cm.