Carcinom bazal celular

Carcinomul bazal celular este cel mai frecvent neoplasm la oameni. Apare in zonele de expunere cronica la soare. Are o evolutie lenta si metastazeaza rar, dar poate determina clinic distructie locala semnificativa si desfigurare daca este neglijat sau tratat inadecvat. Prognosticul este excelent cu terapia adecvata.

Pacientii cu carcinom bazal celular prezinta frecvent o ulceratie care nu se vindeca. Leziunea apare pe fata, scalp, git sau trunchiul superior. Trauma usoara a acesteia determina singerare. Carcinomul bazal celular determina morbiditate semnificativa daca ii este permis sa progreseze.

Deoarece acest cancer afecteaza mai mult capul si gitul, se asociaza cu desfigurare cosmetica. Pierderea vederii sau a ochiului poate aparea in afectarea orbitala. Extinderea perineurala poate determina pierderea functiei nervului si extinderea profunda a tumorii. Aceste neoplasme sunt frecvent friabile si predispuse la ulceratie de aceea permit infectarea. Decesul prin carcinom bazal celular este foarte rar.

Terapia locala cu chimioterapeutice si agenti imunomodulatori este utila in cazurile de carcinom bazal celular. De obicei leziunile mici si superficiale raspund la aceste componente. In plus pot fi folosite pentru profilaxie si mentinere la pacientii predispusi la numeroase carcinoame, cum sunt cei cu sindrom de nevus celular bazal.

Tratamentul chirurgical urmareste distrugerea sau inlaturarea tumorii pentru a nu permite tesutului tumoral sa prolifereze. Metoda chirurgicala cea mai folosita este chiuretajul, excizia cu examinare marginala, chirurgia micrografica Mohs si radioterapia. Ocazional se foloseste radioterapia pentru a trata aceste tumori.

Carcinomul bazal celular tratat incomplet poate reaparea. Toate zonele tratate trebuie monitorizate dupa terapie. Persoanele cu carcinom bazal celular au un risc de 30% de a dezvolta un alt carcinom neasociat cu leziunea anterioara comparat cu riscul din populatia generala. Este incurajata evitarea expunerii la soare, evitarea activitatilor in mediu deschis intre ora 10:00 si 16:00 si incurajata folosirea de creme de protectie solara cu factor de peste 30.

Patogenia carcinomului bazo-celular

Multi cercetatori considera ca carcinomul bazal celular deriva din celulele pluripotentiale din stratul bazal al epidermului sau structurile foliculare. Aceste celule se formeaza continuu in timpul vietii si pot dezvolta foliculi de par, glande sebacee si glande apocrine. Tumorile se dezvolta din epiderm si ocazional din radacina unui fir de par. Ultravioletele induc mutatii in genele supresoare tumorale.

Cauze si factori de risc

Radiatiile ultraviolete sunt cele mai importante si comune cauze pentru carcinomul bazal celular. Undele cu banda scurta joaca un important rol in formarea carcinomului fata de cele UV-A. In plus, expunerea cronica la soare pare a fi importanta in dezvoltarea unui carcinomului bazal celular. O perioada de latenta de 20-50 de ani este tipica intre lezarea prin ultraviolete si debutul clinic al carcinomului.

Expunerea cronica la arsenic este asociata cu dezvoltarea de carcinom celular bazal. Expunerea poate fi medicinala, ocupationala sau dietara. O apa contaminata este cea mai frecventa cauza.

Imunosupresia este asociata cu o crestere modesta a riscului carcinomului celular bazal.

Xeroderma pigmentosum este o afectiune autosomal recesiva care predispune la imbatrinire rapida a pielii expuse la soare, incepind cu modificari pigmentare si progresia carcinomului bazal celular, carcinomului scuamos celular si a melanomului malign. Efectele se datoreaza imposibilitatii repararii alterarilor ADN induse de soare. Alte caracteristici includ opacitati corneene, pierderea vederii si deficite neurologice.

Sindromul de nevus celular bazal (sindromul Gorlin, sindromul carcinomului celular bazal nevoid) prezinta aparitia de multiple carcinoame bazale in maniere autosomal dominanta, cu debut la o virsta frageda. Se asociaza cu keratochisti odontogenici, calcificari palmoplantare si anomalii ale coastelor. Pot apare si diferite tumori cum sunt meduloblastomul, meningiomul, rabdomiomul fetal si ameloblastomul.

Sindromul Bazex este o conditie dominanta x-linkata cu atrofodrma foliculara (pete „de gheata” in special pe fata dorsala a miinilor, multiple carcinoame bazale celulare, anhidroza locala (lipsa transpiratiei) si hipotrichoza congenitala.

Sindromul Rombo este o conditie autosomal dominanta caracterizata de carcinoame celulare bazale si atrofoderma vermiculatum, trichoepitelioame, hipotrichozis milia si vasodilatatie periferica cu cianoza.

Istoric de cancere de piele nonmelanomice: persoanele cu unul dintre cancerele de piele nonmelanomice sunt la risc crescut de a dezvolta altele in viitor. Rata de aparitie a cancerelor noi de piele este de 35% la 3 ani si 50% la 5 ani dupa un diagnostic initial de cancer.

Semne si simptome

Carcinomul bazal celular este de obicei o afectiune a persoanelor albe, in special a celor cu piele subtire. Este rar la persoanele negre. Raportul barbati: femei este de 3:2. Apare mai frecvent la adulti, mai ales la persoanele in virsta. Pacientii prezinta frecvent o ulceratie care nu se vindeca de durata variabila. Leziunea este observata tipic pe fata, ureche, scalp, git sau trunchiul superior. Trauma usoara cum este spalatul pe fata sau uscatul cu prosopul initial poate determina singerare. Se descrie frecvent un istoric personal de expunere la soare recreationala sau ocupationala. Expunerea la soare intensa apare in copilarie sau adolescenta.

Examen fizic

Citeva subtipuri clinice pot prezenta comportamente diferite. Recunoasterea diferitelor tipuri este importanta deoarece este frecvent necesara terapia agresiva pentru variante precum cea micronodulara, infiltrativa sau morfeoforma a carcinomului celular bazal. Cind se examineaza un posibil cancer de piele este bine sa se foloseasca o iluminare buna si marirea optica. Pielea afectata trebuie intinsa, palpata pentru a estima dimensiunea si profunzimea tumorii. Iluminarea oblica a tumorii poate expune modificarile de suprafata cum este marginea supradenivelata.

Carcinomul celular nodular

Este cea mai comuna varietate de carcinom bazal celular. Apare mai frecvent pe cap, git si spate. Caracteristici:

• papule ceroase cu depresiune centrala, aparenta perlata
• eroziune sau ulcerare, singerare, crustificare
• margine supradenivelata, translucenta, teleangiectazii pe suprafata
• istoric de singerare la trauma minora.
  

Carcinomul celular bazal pigmentat

Fata de caracteristicile din varietate nodulara, leziunile din aceasta varietate contin pigment maro sau negru si sunt frecvente la persoanele cu piele inchisa.

Carcinomul celular bazal chistic

Leziunile carcinomului celular bazal chistic sunt noduli chistici albastru-gri translucenti care pot mima chistii benigni.

Carcinomul celular bazal superficial

Aceasta varietate apare ca pete scuamoase sau papule rosii – rosu-maro, frecvent cu decolorare centrala. Eroziunea este mai putin comuna in aceasta forma fata de cea nodulara. Carcinomul celular bazal superficial este frecvent pe trunchi si are o tendinta mica de a deveni invaziv. Papulele pot mima psoriazisul sau eczema dar sunt lent progresive si nu predispun la un aspect fluctuent. Numeroase tumori pot indica expuenrea la arsenic.

Carcinomul celular bazal micronodular

Este o forma agresiva cu distributia tipica a carcinomului celular bazal. Nu este predispusa la ulcerare, poate fi galben-alba cind este intinsa si este ferma la atingere. Poate prezenta o margine bine definita.

Carcinomul celular bazal morfeaform si infiltrativ

Sunt subtipuri agresive cu placi sclerotice si papule. Marginea este de obicei rau definita si se extinde peste marginea clinica. Ulcerarea, singerarea si crustificarea sunt rare. Poate fi confundat cu o cicatrice.

Diagnostic

Proceduri efectuate
Biopsia pielii este necesara pentru a confirma diagnosticul si a identifica subtipul histologic al carcinomului. Barbierirea sau biopsia punctie sunt de obicei efectuate.
Biopsia tangentiala este suficienta pentru diagnosticul carcinomului celular bazal. Se va evita prelevarea unui specimen biologic in exces deoarece se poate rata tumora. De exemplu, o tumora ulcerata se poate reepiteliza cu epiderm normal, in timp ce tumora este prezenta in profunzime.
Biopsia punctie este o metoda usoara de a obtine un specimen mic. Zona cea mai suspecta a tumoriii poate fi biopsiata. A se evita biopsia punctie daca este planificat chiuretajul ca tratament final.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: keratoza actinica, boala Bowen, papule fibroase ale fetei, keratoacantomul, nevii melanocitici, hiperplazia sebacee, keratoza seboreica, carcinomul celular scuamos, trichoepiteliomul.

Tratament

Terapia medicala

Terapia locala cu chimioterapice si imunomodulatori este utila in unele cazuri de carcinom. In particular carcinoamele mici si superficiale pot raspunde la acesti compusi. In plus, acestia pot fi folositi pentru profilaxie si mentinere la pacientii care sunt predispusi la dezvoltarea de multiple carcinoame cum sunt cei din sindromul de nevus celular bazal.

Imiquimod crema 5% se foloseste cu succes pentru a trata tumorile superficiale. Efectele sale antitumorale ca apoptoza induc regresia tumorala. Se recomanda folosirea de cinci ori pe saptamina pentru sase saptamini dar frecventa si durata trebuie abordate in functie de fiecare pacient.

Crema topica cu 5% 5-fluorouracil este utilizata citeodata pentru a trata tumorile mici superficiale. Are o rata de vindecare de 80%. Se aplica de doua ori pe zi pentru cel putin sase saptamini. Absorbtia percutana a 5-fluorouracilului este principalul factor limitant. Penetreaza doar 1 mm in piele. Un avantaj il constituie faptul ca lucreaza pe tumori care nu sunt indeajuns de mari pentru a putea fi vazute cu ochiul liber. De aceea poate fi folosit la pacientii cu sindrom de nevus celular bazal sau la cei predispusi de a dezvolta forme subclinice. Rezultatele cosmetice variaza de la bune la excelente.

Terapia cu interferon alfa-2b a dovedit un oarecare succes in tratarea tumorilor mici nodulare si superficiale. Se administreaza intralezional de trei ori pe saptamina, trei saptamini. Rata de vindecare este de 80%. Interferonul nu a devenit o practica in terapia carcinomului datorita costurilor sale, a multiplelor vizite la medic, a disconfortului administrarii si a efectelor edverse. Simptomele similare gripei sunt frecvente. Efectele adverse cardiovasculare, mielodepresive si neurologice sunt mai putin frecvente cu acest tratament. Deoarece interferonul este un stimulant imun nu trebuie utilizat pentru tratarea carcinomului la pacientii cu transplant sau boli autoimune.

Terapia fotodinamica-PDT a fost folosita peste 20 de ani. Aceasta foloseste diferite lungimi de unda pentru a excita porfirinele care au fost aplicate celulelor neoplazice si paraneoplazice. Energia eliberata este absorbita rapid in tesutul adiacent pe care il distruge. Se foloseste acid 5 –aminolevulinic pentru a excita celulele. Se administreaza pentru o ora si apoi se fotoactiveaza cu lumina labastra.

Terapia chirurgicala

Scopul acestei terapii este de a distruge sau inlatura tumora astfel ca nu este lasat tesut malign care sa prolifereze in continuare. Factorii care sunt considerati pentru a alege o terapie includ subtipul histologic, localizarea si dimensiunea tumorii, virsta pacientului, posibilitatea acestuia de a suporta chirurgia si costul. Tumorile recurente sunt in general mai agresive decit leziunile primare, iar extinderea subclinica tinde sa creasca. Tumorile care sunt agresive si cele care se gasesc linga organe vitale sunt cel mai bine tratate prin metode care sa permita examinarea marginilor tesutului.

Chiuretajul cu electrodesicare
Se foloseste o chiureta pentru a indeparta tumora de pe pielea normala. Aceasta tehnica lucreaza mai bine in subtipul nodular si superficial de carcinom deoarece aceste tumori tind sa fie friabile si nu sunt continute in stroma fibroasa. Chiuretajul este urmat de electrodesicare, iar intregul proces poate fi repetat de 1-2 ori. Rata de vindecare este de 90% pentru carcinoamele cu risc mic. Metoda este simpla, rapida si mai putin scumpa.

Chiuretajul este o tehnica oarba in care nu se pot examina specimene din marginea de control. Subtipurile agresive cum sunt cel morfeaform, infiltrativ, micronodular si recurent nu sunt friabile si nu pot fi indepartate prin chiureta. Vindecarea lasa cicatrice atrofica.

Excizia chirurgicala
Se poate exciza tumora aparenta si marginea de aspect normal a pielii. Aceasta metoda poate fi efectuata in ambulator si permite examenul anatomopatologic pentru marginile de control. Timpul de vindecare este scurt prin suturare decit prin granulatie si are un aspect mai bun cosmetic.

Excizia chirurgicala este mai scumpa si necesita mai mult timp decit chiuretajul. Aceasta metoda necesita sacrificarea de tesut normal pentru a obtine o vindecare acceptabila. Marginile de cel putin 4 mm sunt necesare chiar si in tipurile de carcinom bazal celular mai putin agresive, pentru a atinge vindecare de 95%.

Chirurgia micrografica Mohs
Implica inlaturarea tumorii aparente clinic si a unui inel subtire de piele normala din jur. Intreaga margine a tumorii excizate este examinata microscopic pentru a minimaliza erorile. Se foloseste o tehnica de inghetare –sectionare pentru a evalua tesutul cind pacientul inca este la medic. Tesutul va prezenta o harta microscopica in care se va nota tumorile ramase care vor fi excizate.
Prin tehnica Mohs 100% din marginile tesutului sunt examinate comparat cu restul tehnicilor in care sunt examinate sub 1%. Excizia si repararea pot fi efectuate in aceeasi zi. Aceasta tehnica are vindecarea are rata de vindecare pe lunga durata cea mai ridicata.

Radioterapia

Este eficienta ca tratament primar pentru o varietate de tipuri de carcinom bazal celular. Pentru cele mai multe rata de vindecare este de 90%. Este utila mai ales la pacientii care nu pot tolera chirurgia, cum sunt cei batrini sau debilitati. Poate fi utila cind pacientii au tumori agresive care au esuat la tratamentul chirurgical. Este o optiune excelenta pentru evitarea structurilor vitale adiacente.
Rezultatele cosmetice initiale tind sa fie bune, iar aceasta terapie este mai putin desfiguranta decit excizia chirurgicala. Totusi rezultatele pe termen lung pot fi desfigurante. Un alt dezavantaj este faptul ca marginile tumorale nu pot fi examinate. Tumorile care reapar in locurile iradiate tind sa fie mai agresive si mai dificil de tratat.

Crioterapia

Este o metoda eficienta pentru carcinomul bazal celular nonagresiv, cu rata de vindecare de 90%. Totusi succesul tratamentului este dependent de experienta medicului. Pacientii trebuie sa poate suporta tumefierea posttratament, necroza zonelor tratate si cicatrizarea. Aceasta metoda nu este folosita frecvent.

Prognostic

Carcinomul celular bazal tratat incomplet poate reaparea. Toate zonele tratate trebuie monitorizate dupa terapie. Persoanele cu carcinom celular bazal au un risc de 30% de a dezvolta alte carcinoame neasociate cu cel anterior comparabil cu populatia generala.