Cancerul veziculei biliare

Cancerul veziculei biliare este a cincea forma de cancer intalnita la populatie populatie si cea mai frecventa forma de cancer hepatobiliar. Incidenta cancerului veziculei biliare creste cu inaintarea in virsta. 75% din bolnavii de cancer sunt peste 64 de ani. Rata dezvoltarii cancerului este mai mare la femei decit la barbati.

Litiaza biliara si inflamatia veziculei biliare - colecistita sunt cei mai frecventi factori de risc. Studiile au aratat ca persoanele rude de gradul intii cu bolnavii de cancer vezicular sunt predispusi de cinci ori mai mult la dezvoltarea neoplasmului.

Vezicula de portelan se caracterizeaza prin depunerea de calciu in peretii veziculei biliare. Aceasta conditie patologica este de asemenea un factor de risc.

Cancerul vezicular nu determina de obicei simptome in stadiile initiale ale evolutiei. De aceea atunci cind este descoperit cancerul este destul de avansat. In stadiile avansate tabloul clinic cuprinde durerea abdominala, stare generala de rau, icter al pielii si sclerelor, urina inchisa la culoare, scaune palide, anorexie si scadere in greutate.

Majoritatea cancerelor sunt fatale, dar tratamentul poate ajuta la controlul simptomelor. Se poate interveni chirurgical pentru a indeparta tumora, dar de obicei aceasta nu poate fi rezecata complet. Daca tumora a metastazat si in alte parti ale corpului chimioterapia poate ameliora simptomele dar nu este curativa. Cancerul veziculei biliare descoperit foarte devreme la o investigare pentru litiaza biliara poate fi rezecat cu succes iar pacientul se poate vindeca.

Supravietuirea depinde de stadierea cancerului. Majoritatea pacientilor prezinta metastaze la distanta la prezentare, de aceea prognosticul la 5 ani este de 15-20% supravietuitori.

Patogenie

Exista mai multe tipuri histologice de cancer vezicular. Peste 85% sunt adenocarcinoame. Restul sunt mai rare si cuprind: carcinomul scuamos, carcinomul adenoscuamos, carcinomul cu celule mici, sarcomul, tumorile neuroendocrine, limfomul si melanomul veziculei biliare.
Cancerul vezicular apare in evolutia unei inflamatii cronice. La peste 70% din pacienti sursa inflamatiei este litiaza biliara. Prezenta calculilor creste riscul de cancer de 4-5 ori.

Alte cauze mai rare de inflamatie veziculara pot fi asociate cu cancerul. Acestea pot include: colangita scleroasa, colita ulcerativa, hepatitele virale, infectia cronica cu Salmonella typhi si paratyphi si infectia cu Helicobacter pylori.

Totusi au mai fost identificati si alti numerosi factori favorizanti cum ar fi:
- anumite medicamente: contraceptivele orale, metildopa
- expunerea la anumite chimicale: pesticide, cauciuc, clorat de vinil
- expunerile profesionale la: textile, petroleum, produsi de hirtie si produsii din industria incaltamintei
- expunerea la poluanti ai apei: organopesticide, benzen hexaclorat
- expunerea la metale grele: cadmiu, crom
- expunerea la radiatii.

Obezitatea poate contribui la declansarea cancerului veziculei biliare prin asocierea cu calculii biliari, nivele crescute ale secretiei estrogenice sau prin abilitatea celulelor grase de a secreta un numar mare de mediatori ai inflamatiei.

Un grad crescut de dezvoltare a cancerului apare si in sindroamele ereditare, incluzind sindromul Gardner, neurofibromatoza de tip I si cancerul ereditar nonpolipozic de colon. In prezent se investigheaza rolul anumitor mutatii oncogene.

Anatomia anormala cum ar fi defectele congenitale cu ducte pancreaticobiliare anormale si chisturi coledociene cresc de asemenea riscul de cancer.

Tumora este localizata de obicei in fundusul veziculei biliare. Diseminarea locala prin peretii veziculari poate conduce la invazia directa a ficatului sau la invazie transperitoneala, cu implantari neoplasmice in ficat, intestin si pelvis. Tumora poate invada direct si alte organe adiacente cum ar fi stomacul, duodenul, colonul, pancreasul si ductul biliar extrahepatic. La diagnostic vezicula biliara este distrusa de cancer iar 50% din bolnavi prezinta metastaze in ganglionii limfatici regionali.

Cauze

Conditiile patologice asociate cancerului veziculei biliare cuprind:
- litiaza biliara cronica
- calcificarea veziculei - vezicula de portelan
- ileocolita Crohn, colita ulcerativa
- expunerea la produsi chimici
- estrogenismul sau medicatia estrogenica
- purtatorii de bacterii tifice
- anomaliile anatomice ale ductelor pancreatobiliare
- polipii veziculei biliare.

Semne si simptome

Simptomele cancerului veziculei biliare se suprapun cu cele ale litiazei si colicii biliare. Durerea abdominala poate fi difuza si persistenta, decit forma clasica din hipocondrul drept in litiaza biliara. Icterul, anorexia si scaderea in greutate indica de obicei o evolutie avansata.

Examenul fizic clinic poate descoperi urmatoarele semne:
- icter moderat tegumentar si scleral
- urina inchisa la culoare, scaune hipocolice
- o masa palpabila in hipocondrul drept, semnul Courvoisier
- limfadenopatie periombilicala - nodulii Sister Mary-Joseph
- adenopatie stinga supraclaviculara - Ganglionul Virchow
- diseminare pelvica - masa este palpata la tuseul rectal.

Diagnostic

Studii de laborator

- masurarea markerului tumoral CA19-9, acesta poate fi crescut semnificativ in colangiocarcinom si in cancerul vezicular
- testul este folositor daca suspiciunea de cancer vezicular este mare
- testarea functiilor hepatice evidentiaza cresterea nivelului fosfatazei alkaline si a bilirubinei
- cercetarea functiei renale inainte de a efectua un computer tomograf - analiza urinei si creatinina
- hemoleucograma - anemia poate fi un indicator al bolii avansate

Studii imagistice

Echografia este testul standart initial la pacientii cu durere in hipocondrul drept. Se poate identifica o masa la 50-75% din pacientii cu cancer. Poate de asemenea identifica leziunile metastatice din ficat.

Computer tomografia poate fi utila la pacientii cu durere in hipocondrul drept si poate demonstra invazia tumorala in afara veziculei biliare. Poate evidentia metastazele la distanta din abdomen sau pelvis. Invazia hepatica apare in 60% din cazuri, iar combinatia dintre echografie si computer tomografie prezinta detalii ale extensiei neoplazice.

Rezonanta magnetica nucleara este utila pentru determinarea extensiei metastatice in ficat. Poate da detalii asupra vascularizatiei prin angiograma de rezonanta magnetica si colangiograma cu rezonanta magnetica.

Colangiografia percutana sau endoscopica retrograda poate stabili diagnosticul de cancer prin citologia bilei.

Echografia endoscopica poate fi utila pentru a determina adenopatia regionala si invazia cencerului in peretele veziculei biliare.

Angiografia poate fi utilizata pentru a confirma invazia venei portale sau a arterei hepatice si poate asista in planificarea preoperativa pentru rezectia definitiva.

Proceduri efectuate

ERCP poate demonstra locul obstructiei prin injectie directa retrograda si poate exclude patologia ampulara prin evaluare endoscopica. Biopsia prin periere, citologia, aspiratia pe ac prin ERCP pot preleva material pentru histologie. Stentarea paliativa pentru a ameliora blocajul biliar poate fi efectuata prin acest procedeu.

Colangiografia percutana transhepatica-PTC poate permite accesul la arborele biliar proximal care a devenit obstruat prin cresterea excesiva a tumorii. Se poate obtine material citologic prin drenaj.

Examenul histologic. Adenocarcinomul este forma histologica cea mai comuna a carcinomului veziculei biliare. Acesta cuprinde citeva subtipuri: papilar, nodular si infiltrativ. Tipul papilar pare sa fie mai putin agresiv si localizat, cu un prognostic mai bun decit celelalte forme. Alte forme de cancer vezicular mai rare sunt: carcinomul scuamos, carcinomul cu celule mici, sarcomul, carcinoidul, limfomul si melanomul.

Gradul de diferentiere este de asemenea foarte important. Tumorile slab diferentiate se asociaza cu un prognostic slab fata de cele infiltrative, bine diferentiate cu metaplazie.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: colecistita acuta, tumorile arborelui biliar, colangita sclerozanta.

Tratament

Singurul tratament curativ este rezectia chirurgicala. Rezectia in bloc a veziculei biliare si ganglionilor limfatici portali dezvolta o rata a mortalitatii post-operative crescuta. Rolul teraiei de iradiere adjuvante este de a controla depozitele reziduale microscopice ale carcinomului in patul tumoral si ganglionilii limfatici regionali. Rolul radioterapiei cu sau fara chimioterapie este de a ameliora simptomele. Rar poate creste supravietuirea.

Terapia chirurgicala

Rezectia completa a tumorii este singura optiune de vindecare. Din nefericire doar o mica parte din pacientii aflati in stadii precoce pot fi selectionati.

Pacientii care asociaza cancer si vezicula de portelan au indicatie pentru colecistectomie deschisa chiar daca sunt asimptomatici. Laparoscopia trebuie evitata datorita riscului de insamintare peritoneala tumorala.

Daca tumora este un carcinom in situ sau invadeaza doar lamina proprie iar marginile rezectiei sunt negative, observarea post-operativa este suficienta. Daca tumora depaseste lamina propria iar marginile rezectiei sunt pozitive este necesara rezectia secundara daca nu s-a descoperit invazie metastatica la testele imagistice. Chirurgia aditionala trebuie sa includa rezectia hepatica partiala si limfadenectomie regionala (porta hepatis, ligamentul gastrohepatic si ganglionii limfatici retroduodenali). O rezectie a ductului biliar poate fi de asemenea necesara in functie de dimensiunile tumorei si localizare.

Rolul chirurgiei la pacientii cu cancer nerezecabil este limitat la biopsierea tumorii pentru diagnostic si proceduri de decompresie biliara.

Rolul radioterapiei este neclar deoarece a fost folosita rar si cu rezultate nesatisfacatoare. Radioterapia a fost folosita in situatii variate precum: dupa rezectii curative cu margini pozitive, boala microscopica reziduala si paliativ dupa bypass. S-au obtinut rate crescute de supravietuire dupa chirurgie curativa si boala reziduala minima. Supravietuirea la acesti pacienti variaza intre 6-7 luni si poate fi prelungita pina la 12 luni cu radioterapie externa. Supravietuirea creste iar riscul de metastaze limfatice este minim.
Toti pacientii cu cancer care depaseste mucoasa sunt candidati pentru radioterapie externa.

Chimioterapia. Terapia cu 5-fluorouracil este administrata in asociere cu radioterapia ambele cu rol adjuvant si paleativ. Gemcitabina ca agent unic este foarte eficienta la pacientii cu boala nerezecabila recurenta sau metastatica. Combinatia gemcitabina cu cisplatin sau cu capecitabina poate fi mai eficienta decit gemcitabina singura.
Totusi chimioterapia nu a dat rezultate favorabile pentru cancerul veziculei biliare de-a lungul timpului.

Prognostic

Supravietuirea la 5 ani este corelata cu stadiul bolii la prezentare. Doar 10-20% dintre pacienti se prezinta cu boala localizata. Rata de supravietuire la 5 ani pentru cei cu cancer localizat este de 40%, pentru cancer regional de 15% iar pentru cancer la distanta de 10%. Media de supravietuire pentru cancerul cu diseminare la distanta este de 2-4 luni.