Cancerul trompelor uterine

Cancerul trompelor uterine, cunoscut și sub denumirea de cancer tubar, reprezintă apariția și dezvoltarea unor formațiuni tumorale maligne la nivelul trompelor uterine.

Trompele uterine (sau tubele uterine) sunt două organe musculare și membranoase, asemănătoare unor conducte, cuprinse între coarnele uterine și ovare. Rolul trompelor uterine constă în captarea ovocitului, transportul ovocitelor și a spermiilor. Tot la acest nivel are loc fecundația și realizarea diviziunilor zigotului, cu transportul său la nivelul cavității uterine. [1], [2], [4], [5]

Epidemiologie

Tumorile maligne ale trompelor uterine reprezintă 0, 5-1% din totalul tumorilor maligne localizate la nivelul aparatului genital feminin. Majoritatea formațiunilor sunt tumori secundare sau metastatice, provenind de la alte tipuri de boli neoplazice (în general neoplasm de col uterin sau neoplasm ovarian). Tumorile maligne primare de trompe uterine sunt foarte rar întâlnite.

Incidența maximă a cancerului trompelor uterine este cuprinsă între vârsta de 50 și 60 de ani, dar poate apărea și la vârste mai tinere. Limita de apariție a tumorilor maligne tubare este între 18 și 80 de ani. [1], [2]

Cauze și factori de risc

Factorii de risc incriminați în dezvoltarea tumorilor maligne tubare nu sunt cunoscuți pe deplin.

Un rol important în dezvoltarea formațiunilor tumorale maligne la nivelul trompelor uterine îl au:

• chistul ovarian;
• inflamațiile pelvine cronice precum salpingita cronică, tuberculoza genitală, vaginita;
• infecția de tract urinar inferior;
• boli cu transmitere sexuală (sifilisul, gonoreea, scabia, infecții cu Chlamydia, SIDA, limfogranulomaoza inghinală, tricomonaza și candidozele urogenitale, pediculoza, moluscum contagiosum, herpesul genital, infecția cu virusul Papiloma uman, infecția cu virusul hepatic B, uretritele negonococice care apar în urma infecției cu candida albicans, mycoplasma sau tricomonas vaginalis);
• istoric familial de cancer mamar sau ovarian - persoanele ale căror rude de gradul întâi au fost diagnosticate cu neoplasm mamar sau ovarian prezintă riscul crescut de dezvoltare a tumorilor maligne la nivel tubar;
• factorul genetic - în numeroase cazuri de neoplasm al trompelor uterine a fost identificată prezența unei mutații la nivelul genei BRCA; persoanele care moștenesc această mutație prezintă un risc crescut de dezvoltare a tumorilor maligne la nivelul trompelor uterine;
• de asemenea un rol important în dezvoltarea cancerului de trompe uterine îl are infertilitatea; numeroase cazuri de tumori maligne tubare au fost înregistrate în rândul femeilor nulipare (femeie care nu a avut nici o sarcină). [2], [4], [6], [14], [16]

Morfopatologie

Dintre tipurile de tumori maligne dezvoltate la nivelul trompelor uterine, cele mai frecvent întâlnite sunt adenocarcinoamele papilare seroase. Mai pot apărea sarcoame sau tumori mixte, dar cu o frecvență mult mai redusă.
La examinarea macroscopică (cu ochiul liber), trompa uterină la nivelul căreia a apărut formațiunea tumorală malignă este mărită de volum, dilatată. Formațiunea tumorală este localizată în treimea medie sau distală a trompei uterine. În fazele inițiale tumora se prezintă sub forma unui nodul localizat la nivelul peretelui tubar. În fazele avansate poate fi observată o formațiune tumorală voluminoasă, vegetantă, cu infiltrarea țesuturilor învecinate și a ovarului și cu obtrucția lumenului tubar. De asemenea, la nivelul țesutului tumoral pot fi întâlnite zone de necroză și hemoragie.

La efectuarea examenului microscopic, la nivel tumoral poate fi observată prezența celulelor canceroase de formă cubică sau cilindrică.

Din cauza obstrucției lumenului tubar, tumorile maligne a trompelor uterine se asociază frecvent cu hematosalpinx, hidrosalpinx sau piosalpinx.

Din punct de vedere morfologic, cancerul trompelor uterine poate prezenta, în evoluție, trei grade de malignitate:

• gradul I: formațiune tumorală bine diferențiată;
• gradul II: formațiune tumorală moderat diferențiată;
• gradul III: formațiune tumorală slab diferențiată;
• gradul IV: formațiune tumorală nediferențiată, se asociază unui grad înalt de malignitate. [3], [9], [19]

Stadializare clinică

În funcție de caracteristicile tumorale și de tabloul clinic generat de extensia procesului neoplazic, evoluția tumorilor maligne tubare poate fi descrisă în patru stadii:

Stadiul I: formațiune tumorală malignă apărută la nivelul uneia sau ambelor trompe uterine, limitată la nivelul seroasei

• stadiul Ia: tumoră malignă apărută unilateral;
• stadiul Ib: tumoră malignă apărută bilateral;
• stadiul Ic: tumoră malignă unilaterală sau bilaterală, însoțită de ascită și identificarea celulelor neoplazice în lichidul peritoneal, obținut în urma efectuării puncției peritoneale.

Stadiul II: extinderea procesului neoplazic cu interesarea trompei uterine în totalitate și invadarea structurilor învecinate

• stadiul IIa: extinderea procesului neoplazic cu invadarea uterului și a ovarului;
• stadiul IIb: invadarea organelor micului bazin;
• stadiul IIc: apariția ascitei cu prezența celulelor canceroase în lichidul peritoneal.

Stadiul III: extinderea procesului neoplazic la nivelul organelor peritoneale, cu interesarea ganglionilor retroperitoneali.
Stadiul IV: cancer al trompelor uterine cu apariția metastazelor la distanță.   [1], [10], [14], [19]

Semne și simptome

Majoritatea tumorilor maligne apărute la nivelul trompelor uterine sunt asimptomatice. Pe parcursul evoluției procesului tumoral pot fi descrise trei manifestări clinice caracteristice neoplaziei tubare, întâlnite în majoritatea cazurilor de boală, care formează triada clinică, caracteristică neoplasmului tubar:

• durerea apărută în regiunea pelvină, cu caracter colicativ;
• sângerarea vaginală;
• formațiunea tumorală apărută la nivelul trompelor uterine, în special postmenopauzal.

Coexistența acestor trei semne clinice este rar întâlnită și din această cauză diagnosticul de tumoră malignă a trompelor uterine poate fi pus numai postoperator, după efectuarea examenului histopatologic. De multe ori formațiunea tumorală apărută la nivel tubar este confundată cu piosalpinx, tumora ovariană sau uterină.

De asemenea, pacientele cu tumoră malignă a trompelor uterine mai pot prezenta:

• disconfort abdominal;
• balonare;
• sângerări uterine postmenopauză;
• scurgeri vaginale de consistență apoasă, de culoare gălbuie, cu un aspect asemănător urinei;
• vomica tubară, cunoscută sub termenul medical de hidrops tubar profluens, reprezintă apariția durerii pelvine și a sângerării vaginale din cauza acumulării de sânge la nivelul trompei interesate de procesul neoplazic; aceasta este consecutivă obstruării porțiunii distale a trompelor uterine; mișcările peristaltice din amonte determină apariția durerii colicative și evacuarea conținutului tubar, cu dispariția formațiunii tumorale; deși vomica tubară este un semn clinic specific tumorilor maligne de trompă uterină, prezența ei a fost foarte rar înregistrată (în aproximativ 5% din cazuri).  

Din cauza extinderii procesului neoplazic la nivel peritoneal, numeroase bolnave cu cancer al trompelor uterine prezintă ascită încă din momentul depistării formațiunii tumorale. [1], [2], [4], [7], [14], [17]

Diagnostic

Diagnosticul de cancer al trompelor uterine este pus pe seama investigațiilor paraclinice (biopsie și examen citologic, computer tomografie etc.). Tabloul clinic poate fi sugestiv pentru diagnosticul afecțiunii doar în caz de prezență a triadei clinice caracteristice neoplasmului tubar.

Diagnosticul diferențial al cancerului trompelor uterine trebuie realizat cu tumora malignă ovariană. [8], [14], [18]

Investigații paraclinice

Examenul citologic vaginal este investigația de bază care pune diagnosticul de cancer tubar. La examinarea citologică poate fi identificată prezența celulelor canceroase.
Computer tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) pun diagnosticul de tumoră malignă tubară, sunt utile în efectuarea stadializării tumorale, în aprecierea gradului de extindere tumoral și pot indica organele afectate de procesul metastazant. La CT se poate observa prezența unei mase tumorale dispusă pe o suprafață întinsă la nivelul trompelor uterine, ovarele având aspect normal, imagine specifică neoplasmului tubar.
Laparoscopia permite identificarea tumorii la nivelul trompelor uterine și ajută la diferențierea acesteia de tumora malignă ovariană.
Ecografia poate pune în evidență atât formațiunea tumorală localizată la nivelul trompelor uterine, cât și apariția unor formațiuni tumorale metastatice.
De asemenea, un rol important în diagnosticarea neoplasmului tubar îl are ecografia transvaginală, foarte frecvent utilizată în prezent. [4], [8], [14], [18]

Tratament

• Bolnavele diagnosticate în stadiul Ia, Ib, IIa, beneficiază de tratament chirurgical (histerectomie totală cu anexectomie bilaterală).
• Bolnavele diagnosticate în stadiul Ic și II de boală beneficiază de tratament chirurgical (histerectomie totală cu anexectomie bilaterală și omentectomie) urmat de terapia intraperitoneală cu radioizotopi (aplicare în interiorul regiunii peritoneale a unor izotopi radioactivi) și chimioterapie.
• Bolnavele diagnosticate în stadiul IIb și III de boală sunt supuse intervenției chirurgicale (histerectomie totală cu anexectomie bilaterală și omentectomie), urmată de terapiei cu radioizotopi, radioterapie în regiunea abdominală și pelvină și chimioterapie.

Asocierea terapiei intraperitoneale cu radioizotopi și a radioterapiei externe este indicată atunci când la examenul citologic peritoneal au fost identificate celule canceroase. [1], [4], [13], [14], [15], [20]

Evoluție și prognostic

În faza de debut, formațiunea tumorală malignă este localizată la nivelul seroasei tubare. În evoluție tumora poate infiltra seroasa și poate invada organele intraperitoneale (inclusiv vezica urinară și epiploonul).
Diseminarea cancerului tubar este asemănătoare cancerului ovarian și se poate realiza în trei moduri:

• din aproape în aproape, prin extindere la nivelul structurilor învecinate;
• prin însămânțare de țesut tumoral la nivelul cavității peritoneale;
• pe cale limfatică, cu invadarea ganglionilor paraaortici, retroperitoneali și inghinali.

Rata de supraviețuire la 5 ani, în cazul femeilor diagnosticate cu neoplasm al trompelor uterine, este de aproximativ 50%. Prognosticul tumoral depinde de o serie de factori:

• stadiul de evoluție al procesului tumoral în momentul depistării;
• gradul histologic de malignitate tumoral în momentul diagnosticării;
• tipul histologic de tumoră malignă;
• vârsta pacientei;
• coexistența altor afecțiuni care pot agrava evoluția bolii;
• prezența unor factori de risc precum inflamații pelvine cronice, chist ovarian, hepatită B, boala SIDA;
• tipul de tratament administrat;
• răspunsul tumoral la tratamentul administrat. [1], [11], [12]