Cancerul testicular

Cancerul testicular este una dintre bolile neoplazice care afectează adultul tânăr, cu incidență crescută între 20 și 40 ani. Prognosticul depinde de tipul histologic tumoral, de stadiul clinic al bolii în momentul diagnosticării, de mijloacele terapeutice aplicate.

Cauze

Principalul factor de risc care poate determina în timp dezvoltarea cancerului testicular este criptorhidia (testicul situat în afara traiectului de coborâre în scrot sau necoborât în scrot, nedecelabil la palparea scrotală). Studiile arată că 10-40% dintre copiii cu criptorhidism au dezvoltat cancer testicular la maturitate.

Alți factori de risc incriminați sunt: orhiepididimitele (infecția epididimului și a testiculului), expunerea la radiații, traumatisme repetate, atrofie testiculară apărută în urma infectării cu virusul urlian, factori genetici (sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindromul Prune Belly, sindromul Noonan, persoane cu feminizare testiculară, hermafroditismul, administrarea de către mamă a tratamentelor hormonale în timpul sarcinii, istoric familial (antecedente de boală neoplazică testiculară în familie), vârstă (neoplasmul bărbaților tineri aflați între 15 și 35 ani), rasă (boala este mai des întâlnită la rasa albă), boala SIDA (infecția cu virusul HIV). [2], [3], [10], [11]

Morfopatologie

Histologic, tumorile maligne testiculare se împart în două tipuri:

• tumori seminomatoase (seminoamele);
• tumori nonseminomatoase (carcinoame embrionare, teratoame, coriocarcinoame).

Din punct de vedere histopatologic, cel mai frecvent tip de tumoră testiculară este seminomul. La efectuarea examenului microscopic se observă că tumora este formată din mici agregate de celule rotunde, uniforme, net delimitate, cu citoplasmă clară și nuclei egali, hipercromi, având un număr redus de nucleoli. Stroma vasculară bogată în infiltrate limfocitare este caracteristică acestui tip histologic. Deseori pot fi identificate zone de necroză net delimitate cu celule hiperplazice.

Un alt tip histologic de tumoră testiculară, depistată în 50% din cazurile clinice, este carcinomul embrionar. Acesta este format din celule masive, slab delimitate, cu nuclei giganți prevăzuți cu numeroase vezicule, cu citoplasmă bogată în incluziuni eozinofilice.

Teratoamele testiculare sunt întâlnite în 10% din cazurile clinice. Ele sunt tumori de dimensiuni mari formate din porțiuni solide, cartilaginoase, calcificate și porțiuni chistice. Teratoamele sunt formate din mai multe tipuri de țesuturi (țesut cartilaginos, țesut hepatic, țesut muscular neted etc. ).

Coriocarcinomul, care alături de carcinomul embrionar reprezintă cele mai agresive tumori maligne testiculare, este alcătuit din țesut corionic cu elemente celulare cito- și sincițiotrofoblastice, de dimensiuni variabile și prezentând vilozități. [1]

Semne și simptome

Manifestările clinice întâlnite în cadrul bolii neoplazice testiculare pot fi:

• tumefierea testiculului cu creșterea în volum a scrotului hiperemiat (înroșit); la palpare se poate decela prezența unei formațiuni tumorale la nivelul testiculului, dură, neregulată, fără infiltrarea țesuturilor din jur, prezentând ușoară sensibilitate la atingere și un desen venos intens;
• durerea localizată la nivelul testiculului sau în regiunea inghinală; uneori pacientul acuză durere în regiunea abdominală sau lombară;
• în formele acute de boală durerea poate fi însoțită de febră;
• ginecomastie (dezvoltarea glandelor mamare la bărbați) sau durere a sânilor; acestea pot apărea din cauza excesului de hormon gonadotrop secretat de celulele tumorale;
• dificultăți respiratorii, dureri în regiunea pectorală (în piept) și tuse (uneori însoțită de hemoptizie - eliminarea de sânge prin cavitatea bucală în timpul tusei) apar în stadiile avansate de neoplasm testicular cu metastaze pulmonare;
• cefalee și confuzie pot apărea în neoplasmul testicular cu metastaze cerebrale;
• epididimită și orhită (inflamarea epididimului și a testiculului);
• la efectuarea examenului clinic de către medicul curant, acesta poate depista prin palpare: adenopatie (mărirea în volum a ganglionilor) la nivelul fosei iliace (interesarea ganglionilor iliaci), prezența hidrocelului (colecție de lichid peritoneal situată în vaginala testiculară - una dintre foițele care învelesc testiculul), hepatomegalie (în caz de metastază). [2], [5], [8]

Diagnostic

Diagnosticul de neoplasm testicular se pune după examinarea clinică a pacientului de către clinician, urmată de efectuarea unor serii de investigații paraclinice (hemograma, teste hepatice, dozarea markerilor tumorali, ecografie abdominală, CT) și finalizate prin examinarea histopatologică a fragmentelor tumorale obținute în urma biopsierii. [9], [6]

Printre investigațiile de laborator utile în diagnosticarea tumorilor maligne testiculare se numără:

-hemograma: prezența unui număr prea mare/prea mic de celule sangvine (hematii, leucocite sau trombocite), prezența unor celule anormale în sânge (care pot fi celule canceroase sau celule displazice, precursoare celor canceroase);

-determinarea testelor hepatice (determinarea bilirubinei directe și indirecte, a transaminazelor, a fosfatazei alcaline, a căror valori crescute sugerează prezența metastazei hepatice în cazul bolnavilor cu neoplasm testicular);

-examenul sumar de urină poate indica prezența celulelor canceroase în urină

-dozarea markerilor tumorali:

• beta-HCG este crescut în toate cazurile clinice de coriocarcinom testicular și la jumătate din cazurile clinice cu tumori nonseminomatoase (teratoame, carcinoame);
• alfa fetoproteina (AFP) este secretată de către elementele celulare ale sacului vitelin și este rar depistată în cazul pacienților cu seminom pur;
• antigenul carcino-embrionar (CAE) este crescut în unele cazuri de tumori testiculare.

Creșterea concentrației antigenului după efectuarea tratamentului chimioterapic sugerează recidiva bolii.

Prin efectuarea radiografiei pulmonare poate fi observată metastazarea pulmonului.
Efectuarea unei ecografii de abdomen și pelvis are un rol important în diagnosticarea bolii. Pe ecografie poate fi observată tumora cu o structură ecogenă, heterogenă.
Urografia intravenoasă (UIV) indică prezența adenopatiei retroperitoneale (creșterea în dimensiuni a ganglionilor retroperitoneali), deviația ureterului, stază caliceală.
Computer tomografia abdominală (CT abdominal) poate fi efectuată pentru explorarea abdomenului în cazul pacienților propuși pentru intervenție chirurgicală sau a celor care urmează a fi supuși radioterapiei. Aceasta poate indica prezența metastazelor hepatice, pulmonare sau prezența adenopatiilor mediastinale.
Examenul histopatologic comfirmă diagnosticul de neoplasm testicular și precizează tipul tumoral.
Limfografia (evidențierea radiologică prin utilizarea anumitor substanțe de contrast a vaselor și ganglionilor limfatici) ne oferă informații despre gradul de vascularizație al tumorii. [9], [6], [3], [2]

Stadializarea TNM

T-tumoră primară

• T0 - nu a fost evidențiată tumora primară
• Tis - carcinom în situ
• T1 - tumoră localizată la nivelul testiculului și a epididimului, fără extindere pe cale vasculară sau limfatică, tumora invadează albugineea
• T2 - tumoră localizată la nivelul testiculului și a epididimului, cu extindere pe cale vasculară sau limfatică, tumoră care cuprinde albugineea și vaginala
• T3 - tumora cuprinde cordonul spermatic, cu/fără extindere pe cale vasculară sau limfatică
• T4 - tumora cuprinde scrotul, cu/fără extindere pe cale vasculară sau limfatică.

N-invadarea ganglionilor regionali

• N0 - fără metastazări ganglionare
• N1 - metastazarea unui ganglion cu dimensiuni sub 2 cm sau a mai multor ganglioni ale căror dimensiuni nu depășesc 2 cm
• N2 - metastazarea unui ganglion cu dimensiuni între 2 și 5 cm sau a mai multor ganglioni cu dimensiuni cuprinse între 2 și 5 cm
• N3 - metastazararea mai multor ganglioni cu dimensiuni peste 5 cm.

M- metastazare

• M0 - nu sunt prezente metastaze
• M1 - prezența metastazelor la distanță. [9], [3], [2]

Tratament

Tratamentul este specific fiecărui bolnav în parte și se administrează în funcție de tipul tumoral, de gradul de extindere, de prezența unor eventuale metastaze, de nivelul markerilor tumorali specifici cancerului testicular (AFP, Beta-HCG), de vârsta pacientului, de coexistența altor patologii.
Tratamentul se administrează după diagnosticarea și stadializarea corectă a bolii.

Tratamentul de elecție în cazul depistării unei tumori maligne testiculare este orhiectomia inghinală (intervenția chirurgicală care vizează îndepărtarea testiculelor și are drept scop limitarea secreției de testosteron, hormon masculin care stimulează extinderea masei tumorale), urmată de obturarea cordonului spermatic.
Pentru a se asigura că extensia tumorală este stopată și astfel este evitată metastazarea, unii chirurgici practică limfadenectomia retroperitoneală (îndepărtarea chirurgicală a unor vase limfatice).

Tratament chimioterapic

Dintre citostaticele cu acțiune asupra tumorilor testiculare se numără Cisplatina (derivați de platină), Vinblastina, Vincristina (alcaloizi de vinca, produși naturali vegetali), Adriamicina, Mitramicina, Bleomicină (antibiotice citostatice), Etoposid (derivat de podfilotoxină - extract vegetal cu proprietăți antivirale).
În cazul cisplatinei este necesară hidratarea pacientului înaintea administrării citostaticului prin perfuzare a 1000 ml ser fiziologic 0, 9 % și „spălarea” cu 500 ml ser după încheierea administrării, toate acestea pentru diminuarea nefrotoxicității (cisplatina este un citostatic care are efecte toxice asupra rinichilor) .

Ca scheme chimioterapice se utilizează:

• PVB (Cisplatin-Vinbalstină-Bleomicină)
• PEB (Cisplatin-Etoposid-Bleomicină)
• VIP (Vinblastină-Ifosfamid-Cisplatin) . [3], [12]

Radioterapia

Radioterapia se efectuează pentru limitarea extinderii locale și regionale a tumorii.

Radioterapia:

• poate fi efectuată în scop profilactic sau terapeutic (prevenire a extinderii masei tumorale și reducere a acesteia);
• poate fi utilizată ca tratament complementar, asociată chimioterapiei;
• poate fi preoperatorie, de reducere a dimensiunilor tumorale înaintea efectuării intervenției chirurgicale;
• postoperatorie, în urma efectuării intervenției chirurgicale;
• radioterapia paleativă, administrată pacienților cu metastaze pentru limitarea metastazării și diminuarea masei tumorale. [3], [12]

În cazul bolnavilor diagnosticați cu tumori seminomatoase aflate în stadiul I se practică radioterapia profilactică în regiunea subdiafragmatică. Aceasta asigură remisiunea bolii în proporție de 100%.
În cazul bolnavilor diagnosticați cu tumori seminomatoase stadiul II se practică radioterapia în regiunea subdiafragmatică și mediastinală cu remisiunea bolii în proporție de 80%.
În cazul celor cu tumori seminomatoase stadiul III și IV se practică chimioterapie după schemele menționate mai sus. [2], [3]

Tumorile nonseminomatoase stadiul I cu nivel crescut al markerilor tumorali (AFP, Beta-HCG) necesită chimioterapie, iar în cazul tumorilor nonseminomatoase stadiul II, III și IV, pe lângă tratamentul chimioterapic se practică îndepărtarea chirurgicală a maselor reziduale.
Supraviețuirea la 3 ani în cazul pacienților cu tumori nonseminomatoase, cu nivel crescut al markerilor tumorali, cu prezența maselor tumorale retroperitoneale și a metastazelor este de 90%.
Transplantul cu celule stem practicat în ultima perioadă în marile centre oncologice oferă rezultate mult mai satisfăcătoare decât chimioterapia, dar cu riscuri majore care pot pune în pericol viața pacientului (dureri de gât, leziuni inflamatorii la nivelul cavității bucale care pot îngreuna alimentarea bolnavului, grețuri și vărsături, infecții, hemoragii, pneumonie interstițială, rejet). [4]

Evoluție și prognostic

Prognosticul tumoral depinde de existența unor mase tumorale/reziduale rămase în urma efectuării chimioterapiei, prezența metastazelor (pulmonar, hepatic, cerebral) și de tipul histologic al tumorii (carcinomul embrionar și coriocarcinomul fiind cele mai agresive forme tumorale).

Deosebit de importante sunt vârsta pacientului, existența altor patologii asociate tumorii maligne, modul de raportare a pacientului la boală; abordarea unei gândiri optimiste, respectarea unui stil de viață sănătos (alimentație corespunzătoare, respectarea perioadelor de odihnă, moderate activități sportive) și administrarea tratamentului corespunzător pot îmbunătății calitatea vieții pacientului și prelungi supraviețuirea.

Pe parcursul evoluției bolii este necesară urmărirea valorilor markerilor tumorali (valori crescute ale AFP și Beta-HCG semnifică recidiva bolii).
Majoritatea tumorilor testiculare au o perioadă de evoluție cuprinsă între 2 și 3 ani. Rareori sunt întâlnite tumori maligne testiculare cronice a căror evoluție este cuprinsă între 10 și 20 ani.

Cancerul testicular răspunde foarte bine la chimioterapie și poate fi complet vindecat chiar și în prezența metastazelor, în condițiile administrării tratamentului corect.
Riscul de apariție a tumorii maligne la testiculul contralateral în cazul unui pacient tratat corespunzător, cu boală în remisiune, este minim și vizează în mod deosebit bolnavii cu tumori seminomatoase. [7]