Cancerul rectal

Cancerul sau neoplasmul rectal reprezintă apariția și dezvoltarea unei formațiuni tumorale maligne în regiunea rectală.

Din punct de vedere anatomic, rectul reprezintă ultimul segment al intestinului gros, care se întinde de la nivelul mezocolonului sigmoidian la orificiul anal. Rectul este situat în continuarea colonului iliopelvian, străbate regiunea pelviană și perineală și se exteriorizează prin anus. La rândul său este alcătuit din două porțiuni: o porțiune mai lungă - porțiunea pelviană, denumită anatomic ampula rectală și o porțiune mai scurtă - porțiunea perineală, denumită canalul anal. Ampula rectală reprezintă locul de trecere al materiilor fecale, acestea fiind exteriorizate la nivelul canalului anal. Cele două porțiuni care alcătuiesc rectul prezintă structură și vascularizație distincte și o patologie specifică fiecăreia în parte.

Leziunile canceroase dezvoltate la acest nivel pot fi examinate clinic și paraclinic cu ușurință, motiv pentru care sunt diagnosticate timpuriu. Există însă și cazuri mai rare de neoplasm rectal depistat în stadii avansate din cauza absenței manifestărilor clinice în stadiile incipiente. [1], [2], [4], [12]

Epidemiologie

În prezent, cancerul rectal este cea mai frecventă afecțiune neoplazică a intestinului gros, aflându-se pe locul trei din punct de vedere al morbidității și mortalității prin cancer. În fiecare an sunt depistate aproximativ un milion de cazuri noi.
În țările dezvoltate s-a observat o incidență crescută a cancerului rectal, pe când în țările aflate în proces de dezvoltare, numărul persoanelor afectate este mult mai redus.

Deși cancerul rectal este o afecțiune răspândită în rândul populației din țările industrializate, tehnicile de screening elaborate și metodele terapeutice administrate îmbunătățesc supraviețuirea acestor bolnavi.
Cele mai multe cazuri de neoplasm rectal au fost înregistrate în Europa de Est, America de Nord și în țările din insulele oceanului Pacific (Noua Zeelandă, Malaezia, Tuvalu etc.).

Incidența maximă a cancerului rectal este cuprinsă între 60 și 69 de ani (în decada a șaptea de viață). Boala este foarte rar întâlnită în rândul persoanelor tinere, evoluția bolii în acest caz fiind nefavorabilă.
Boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul bărbaților decât al femeilor, cu un raport de afectare de 9 la 5. [1], [2], [5]

Cauze și factori de risc

Cancerul rectal apare în urma interacțiunii dintre factorul genetic și factorii care aparțin mediului din care provine persoana afectată.

Factorii de mediu implicați în apariția și dezvoltarea tumorii maligne rectale sunt:

• alimentația bogată în proteine; unul dintre alimentele cu conținut bogat în proteine este carnea roșie; numeroase cazuri de neoplasm rectal au fost înregistrate la persoanele consumatoare de carne roșie;
• alimentația bogată în grăsimi poate favoriza dezvoltarea tumorilor maligne la nivel rectal; dintre alimentele consumate zilnic, care sunt asociate apariției cancerului rectal, amintim: dulciuri rafinate, biscuiții, prăjiturile, produsele dulci de patiserie, margarina, untul, uleiurile etc.; o astfel de alimentație se asociază riscului crescut de apariție a neoplasmului rectal;
• obezitatea - excesul ponderal crește cu aproximativ 30% riscul de a dezvolta cancer rectal; față de o persoană normoponderală (cu un indice de masă corporală-IMC cuprins între 18,5 și 24,9), persoanele supraponderale (cu IMC peste 25) și cele obeze (cu IMC peste 30) sunt mult mai predispuse acestei afecțiuni;
• sedentarismul poate favoriza apariția cancerului rectal; activitatea fizică zilnică intervine în mod direct în controlul greutății, menținerea unei concentrații normale de insulină în sânge și reglarea nivelului hormonal, împiedicând astfel apariția unor dereglări la nivelul organismului care poate favoriza apariția diferitelor boli neoplazice, inclusiv a neoplasmului rectal;
• fumatul - numeroase cazuri de neoplasm rectal au fost înregistrate în rândul persoanelor fumătoare; studiile efectuate în această direcție susțin existența unei legături între substanțele toxice care intră în componența țigărilor și a fumului de țigară (nitrozamine, benzen, hidrocarburi aromatice policiclice, formaldehidă, acrilamidă, amine heterociclice) și apariția tumorilor maligne la nivel rectal; toate aceste substanțe toxice amintite sunt substanțe cancerigene care predispun persoanele fumătoare la riscul de a dezvolta cancer rectal.
• alcoolul - riscul de apariție a cancerului rectal este cu 15% mai crescut în rândul persoanelor consumatoare de alcool;
• utilizarea îndelungată a medicamentelor hormonale (tamoxifen, tratamentele cu estrogen sau progesteron, contraceptive orale) poate favoriza apariția neoplasmului rectal;
• radioterapia se asociază riscului crescut de apariție a cancerului rectal; persoanele diagnosticate în antecedente cu alte tipuri de boli neoplazice, supuse tratamentului cu radiații ionizante, sunt predispuse la dezvoltarea de tumori maligne rectale;
• bolile inflamatorii intestinale precum colita ulcerativă sau boala Crohn pot favoriza apariția cancerului rectal; apariția bolilor inflamatorii la o vârstă tânără, perioada îndelungată de evoluție a bolii, extinderea procesului inflamator sunt factori asociați riscului crescut de apariție a tumorilor maligne rectale;
• persoanele diagnosticate în antecedente cu alte tipuri de boli neoplazice precum limfom Hodgkin sau non-Hodgkin, neoplasm ovarian, endometrial sau testicular, prezintă riscul de a dezvolta cancer rectal din cauza mutațiilor genetice induse de chimioterapia administrată pentru tratarea acestor forme de neoplazii; de asemenea, persoanele diagnosticate cu cancer rectal în antecedente pot prezenta riscul dea pariție a recidivelor tumorale;
• infecția cu virusul Papiloma uman se asociază riscului de apariție a neoplasmului rectal;
• îndepărtarea chirurgicală a veziculei biliare, procedeu chirurgical denumit colecistectomie, crește riscul de dezvoltare a cancerului rectal, pentru că eliminarea secundară a acizilor biliari, în urma extirpării chirurgicale a veziculei biliare, este mult mai mare;
• diabetul zaharat de tip II se asociază riscului de apariție a tumorilor maligne rectale;
• activitatea profesională desfășurată pe timp de noapte - femeile care lucrează noaptea cel puțin trei nopți în fiecare lună, de minimum 15 ani, sunt mult mai predispuse dezvoltării cancerului rectal decât celelalte femei care își desfășoară activitatea profesională în timpul zilei;
• factorii poluanți - persoanele care lucrează în industria chimică, în industria transportului sau în alte domenii unde se folosesc substanțe toxice sunt predispuse la dezvoltarea diferitor tipuri de boli neoplazice, inclusiv neoplasm rectal; de asemenea, persoanele care trăiesc în zone urbane poluate pot dezvolta cancer rectal;
• factorii genetici - există numeroase mutații genetice implicate în dezvoltarea leziunilor și a afecțiunilor precanceroase, care în timp pot maligniza, determinând apariția tumorilor maligne rectale; mutația genei APC duce la apariția polipozei adenomatoase familiale, afecțiune precanceroasă care poate duce la apariția cancerului rectal; alte afecțiuni precanceroase asociate riscului de apariție a cancerului rectal sunt sindromul Lynch I și II. [3], [7], [8], [10], [12]

Morfopatologie

Din punct de vedere histopatologic, cel mai frecvent tip de tumoră malignă întâlnită la nivel rectal este adenocarciomul, dar mai pot fi întâlnite și alte tipuri de tumori precum carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul cu celule în inel cu pecete, carcinomul adeno-scuamos, carcinomul cu celule mici (cu aspect „în bob de ovăz”) sau carcinomul nediferențiat.
La examenul macroscopic (cu ochiul liber) în regiunea rectală poate fi observată prezența unei tumori protuberante cu aspect polipoid sau vegetant, a unei tumori ulcerative, acoperită cu un strat gros de mucus, cu margini ridicate sau a une tumori infiltrative.
La examinarea microscopică putem descrie elementele celulare în funcție de tipul histologic al tumorii:

• în cazul adenocarcinomului se poate observa prezența unei mase tumorale cu structură tubulară sau viloasă, localizată la nivelul epiteliului glandular;
• carcinomul cu celule în inel cu pecete - majoritatea populației celulare care alcătuiește tumora este reprezentată de celule cu caractere de malignitate, izolate, cu citoplasmă bogată în mucină, cu un aspect asemănător inelului cu pecete;
• carcinomul cu celule scuamoase - în interiorul masei tumorale poate fi observată prezența celulelor scuamoase bogate în keratină, care comunică între ele prin așa numitele punți intercelulare;
• carcinomul cu celule mici - în interiorul masei tumorale sunt identificate celulele canceroase de dimensiuni reduse, asemănătoare boabelor de ovăz;
• carcinomul nediferențiat se caracterizează microscopic prin apariția intratumorală a unor celule canceroase de dimensiuni variabile, asimetrice, lipsite de structură glandulară sau arhitectură tisulară specifică.

Tumora diferențiată este tumora a cărei structură histologică permite recunoașterea țesutului de origine. Atunci când țesutul din care s-a dezvoltat tumora nu poate fi identificat, vorbim despre o tumoră nediferențiată. Formațiunile tumorale maligne apărute în regiunea rectală pot fi clasificate din punct de vedere histologic astfel:

• gradul I: formațiune tumorală malignă rectală bine diferențiată
• gradul II: formațiune tumorală malignă rectală moderat diferențiată
• gradul III: formațiune tumorală malignă rectală slab diferențiată
• gradul IV: formațiune tumorală malignă nediferențiată. [1], [2], [3]
  

Stadializarea tumorală

Stadiul de evoluție în care se găsește formațiunea tumorală în momentul diagnosticării este foarte important pentru tratamentul și evaluarea prognosticului tumoral deoarece pe seama acestei stadializări sunt elaborate schemele de tratament chimioradioterapic și sunt apreciate răspunsurile tumorale post-terapeutic.

Sistemul TNM este cel mai frecvent sistem de stadializare tumorală, care folosește un limbaj specific, cunoscut de către medicii specialiști, prin care este descrisă extinderea procesului neoplazic.

• T - tumoră
• T0 - absența tumorii primare
• Tis - carcinom în situs, formațiune tumorală localizată intraepitelial, la nivelul mucoasei
• T1 - formațiunea tumorală pătrunde la nivelul muscularei, cu invadarea submucoasei
• T2 - formațiunea tumorală se extinde la nivelul muscularei proprii
• T3 - extinderea leziunilor canceroase cu invadarea subseroasei și a structurilor tisulare perirectale
• T4 - extinderea leziunilor canceroase cu invadarea structurilor și a organelor învecinate.

• N - afectare ganglionară
• N0 - fără afectare ganglionară
• N1 - afectarea unui număr redus de ganglioni limfatici (unul, doi sau trei ganglioni) localizați în regiunea tumorală
• N2 - afectarea mai multor ganglioni limfatici (sunt afectați mai mult de 4 ganglioni) aflați în regiunea tumorală.

• M - metastaze la distanță
• M0 - absența metastazelor la distanță
• M1 - prezența metastazelor în organele aflate la distanță (ovar, ficat, pulmon, ganglioni limfatici aflați la distanță de procesul tumoral) . [1], [15]

Semne și simptome

Neoplasmul rectal prezintă un debut insidios și o evoluție lentă. În stadiile de debut tabloul clinic este nespecific, majoritatea bolnavilor acuzând:

• inapetență (lipsa poftei de mâncare);
• scădere ponderală marcantă, apărută într-un interval de timp relativ scurt;
• subfebrilitate;
• semne clinice specifice sindromului anemic: astenie, fatigabilitate, dispnee de efort, paloare tegumentară, amețeli, tehicardie, hipotensiune arterială.

Există și cazuri mai rare în care neoplasmul rectal debutează brusc printr-o perforație sau ocluzie, bolnavul prezentându-se de urgență la medic cu manifestările clinice specifice abdomenului acut.

Pe parcursul evoluției procesului tumoral manifestările clinice se schimbă în funcție localizarea, tipul histopatologic și stadiul de evoluție al tumorii maligne rectale. Astfel, pacienții pot acuza:

• sângerări (sânge proaspăt care poate fi observat de către bolnav pe suprafața bolului fecal) sau hemoragii rectale;
• dureri rectale;
• tenesme rectale;
• modificarea scaunului (modificarea aspectului și a consistenței materiilor fecale);
• alternarea episoadelor diareice cu constipație;
• incontinență și nevoie imperioasă de defecație;
• eliminarea de sânge și mucus în timpul defecației;
• anemie, care poate apărea în urma sângerărilor constante;
• în cazul bolii aflate în stadii avansate apar semne clinice de impregnare neoplazică prin asocierea sindromului anemic cu scăderea ponderală și anorexia;
• la examenul local prin palpare, medicul poate decela prezența unei formațiuni tumorale de consistență fermă sau friabilă, ulcerativă, sângerândă, pe vârful degetelor la mânușă observându-se urme de sânge; tumora aflată în stadii inițiale este mobilă în raport cu planurile subiacente, pe când tumora aflată în stadii avansate este fixă, voluminoasă, dură, sensibilă la palpare, cu margini indurate.

Pe parcursul evoluției prin creșterea în dimensiuni și extinderea locală a tumorii are loc agravarea manifestărilor clinice și alterarea funcționalității organelor învecinate din cauza sindromului de compresiune prezent la acest nivel.
În urma sindromului de compresiune existent la nivelul aparatului urinar poate apărea ureterohidronefroza, iar prin extinderea procesului neoplazic la nivelul vezicii urinare pot apărea manifestări clinice urinare precum disurie, polakiurie, algurie, hematurie, pneumaturie și fecalurie.

Extinderea procesului neoplazic la nivel gastric poate determina apariția unei fistule gastrocolice însoțită de manifestări clinice specifice: durere abdominală, halenă, diaree, scaune cu conținut alimentar nedigerat, scădere ponderală marcantă într-o perioadă scurtă de timp.
Extinderea procesului neoplazic la nivel duodenal determină apariția ocluziei intestinale manifestată clinic prin durere abdominală colicativă, vărsături, oprirea tranzitului intestinal (remarcată prin absența tranzitului gazos).
Invazia regiunii anale poate duce la apariția incontinenței sfincteriene anale, iar extinderea procesului neoplazic la nivelul structurilor osoase învecinate poate determina apariția durerilor în oasele sacrate și perineale.

Foarte rar pot fi întâlnite tumori maligne rectale asimptomatice, bolnavul prezentând un tablou clinic caracteristic leziunilor secundare.
Astfel:

• în cazul afectării secundare a ficatului, bolnavul poate prezenta hepatomegalie, icter tegumentar și scleral, ascită;
• în cazul afectării secundare pulmonare bolnavul poate prezenta tuse cu hemoptizie, dureri toracice, dispnee marcantă cu ortopnee, în cazurile mai grave pleurezie;
• afectarea secundară osoasă determină apariția durerilor osoase și a fracturilor inexplicabile;
• afectarea secundară cerebrală determină apariția manifestărilor neurologice specifice, precum: cefalee, amețeli, tulburări cognitive, tulburări comportamentale, afectarea memoriei, ataxie, parestezii, pareză sau paralizie facială, convulsii, presiune intracraniană crescută, tulburări de vedere etc.; afectarea secundară neurologică mai poate determina apariția tromboflebitelor superficiale migratorii (sindromul de hipercoagulabilitate Trousseau care apare în asocierea bolilor neoplazice). [1], [2], [4], [6], [12], [14]

Diagnostic

Diagnosticul de cancer rectal este pus de către medicul oncolog pe baza anamnezei, a examenului clinic și a investigațiilor paraclinice. Examenul histopatologic este investigația care confimă sau infirmă diagnosticul pus de către clinician.

Diagnosticul diferențial al cancerului rectal trebuie făcut cu:

• tumorile benigne ale rectului;
• cancerul de colon;
• boala hemoroidală;
• fisura anală;
• angiodisplazia colonului;
• diverticuloza colonică;
• rectocolita ulcerohemoragică;
• boala Crohn. [4], [12], [16]
  

Investigații paraclinice

Tușeul rectal este prima investigație efectuată în caz de suspiciune a unei tumori maligne rectale. Aceasta se poate realiza cu pacientul aflat în poziție ginecologică, genu-pectorală sau în decubit lateral stâng, având coapsele flectate. Tușeul rectal poate oferi informații cu privire la dimensiunile, localizarea și caracteristicile tumorii (forma tumorii, prezența ulcerațiilor și a sângerării, dacă tumora este infiltrativă sau nu, dacă tumora este mobilă sau fixă etc.) și permite aprecierea funcției sfincteriene.

Colonoscopia este investigația de elecție care reproduce cu precizie caracterele și localizarea formațiunii tumorale și permite recoltarea de biopsii. În cazul existenței unei leziuni stenozante, când colonoscopia nu oferă o vizualizare completă a formațiunii tumorale, este indicată efectuarea clismei baritate. Aceasta permite identificarea tumorii primare și a posibilelor leziuni secundare.

La efectuarea clismei baritate aspectul tumorii maligne apărută la nivel rectal este acela de nișă, stenoză, lacună sau „cotor de măr”.

Ecografia endorectală este utilă pentru evaluarea extinderii procesului neoplazic, numărul de ganglioni limfatici afectați, gradul de infiltrare tumorală și invazia sfincterului anal.

Radiografia abdominală simplă trebuie efectuată în cazul suspiciunii ocluziei intestinale. Aceasta poate indica prezența nivelurilor hidroaerice la nivel intestinal și distensia anselor intestinale până deasupra obstacolului.

Pentru identificarea metastazelor sunt utile ecografia abdominală, radiografia toracică standard, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, urografia intravenoasă și determinarea unor markeri tumorali precum antigenul carcinoembrionar (CEA) și CA 19-9.

• Ecografia abdominală permite identificarea metastazelor hepatice.
• Radiografia toracică standard este utilă pentru identificarea metastazelor pulmonare.
• Tomografia computerizată (CT) oferă informații amănunțite cu privire la localizarea, forma, dimensiunea, vascularizația și extinderea formațiunii tumorale, indicând apariția metastazelor hepatice, pulmonare sau invazia grupelor ganglionare aflate în vecinătatea tumorii primare.
• Colonoscopia virtuală permite vizualizarea imaginilor obținute la CT pe un program la calculator. Astfel în spațiul virtual se poate realiza explorarea mediului intern al colonului, evidențiindu-se leziunile canceroase de dimensiuni reduse.
• Radiografia gastroduodenală baritată și urografia intravenoasă pot indica organele invadate de procesul neoplazic: ureterul, bazinetul, intestinul gros și chiar stomacul.
• Rezonanța magnetică nucleară este deosebit de utilă în realizarea stadializării tumorale, având o precizie de 100% în diferențierea formațiunii tumorale de peretele rectului și în expunerea carascteristicilor fasciei mezorectale. Scopul acestei investigații este de a depista, înaintea efectuării intervenției chirurgicale, formațiunile tumorale apărute în regiunea rectală cu risc crescut de malignizare, cu potențial de extindere și invadare a regiunilor învecinate. Depistarea precoce a acestor tumori permite inițierea preoperatorie a tratamentului chimioterapic neoadjuvant.
• Determinarea antigenului carcinoembrionar (CEA) și a Ca 19-9 este utilă în urmărirea evoluției bolii. Valori crescute ale CEA și CA 19-9 au fost identificate în rândul bolnavilor cu recidivă tumorală postoperatorie.
• Analizele generale ale sângelui (hemoleucograma și biochimia) sunt utile pentru aprecierea stării generale a bolnavilor, în special în cazul celor care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale. Hemoleucograma poate indica anemie (scăderea numărului de globule roșii și a hemoglobinei). Examenul biochimic poate indica alterarea testelor hepatice (creșterea valorilor transaminazelor, a fosfatazei alcaline, a bilirubinei totale și directe) în cazul bolnavilor cu metastaze hepatice și alterarea funcției renale (creșterea valorilor creatininei și a ureei) în cazul extinderii procesului neoplazic la nivel renal. [1], [2], [4], [12], [16]

Tratament

Elaborarea schemelor terapeutice în cazul bolnavilor cu cancer rectal se realizează în urma colaborării unei echipe medico-chirurgicale alcătuită din medicul chirurg, oncolog, radiolog și anatomopatolog. Tratamentul este individualizat în funcție de localizarea tumorii, stadiul de evoluție al bolii și tipul histologic.

În prezent, singurul tratament eficient cu potențial curativ în cazul neoplaziei rectale este tratamentul chirurgical. Chimioterapia neoadjuvantă poate oferi un răspuns clinic complet însoțit de absența celulelor canceroase la examenul histopatologic, dar nu poate înlătura riscul de apariție a recidivelor tumorale.

În cazul tumorilor rectale extinse cu invadarea mezorectului și a organelor învecinate intervenția chirurgicală nu este posibilă. În acest caz se indică efectuarea tratamentului neoadjuvant radiochimioterapic care duce la scăderea maselor tumorale și reducerea invaziei, oferind astfel posibilitatea unei intervenții chirurgicale eficiente.

Tratamentul neoadjuvant radiochimioterapic este recomandat pacienților aflați în stadiul T3, T4 sau N0 de boală. Apariția metastazelor reprezintă o contraindicație a tratamentului neoadjuvant. Dozele de radiații ionizante administrate în cadrul radioterapiei neoadjuvante sunt de 46-50 Gray pentru tratamentul radioterapic de lungă durată și 25 Gray în cazul tratamentului radioterapic de scurtă durată. Dintre medicamentele citostatce administrate în cadrul chimioterapiei neoadjuvante amintim: 5-Fluorouracilul, Capecitabina, Irinotecanul, Tegafur-uracilul (UFT), Oxaliplatinul și Leucovirinul.

Imunoterapia poate fi și ea administrată în cazul bolnavilor cu neoplasm rectal. Dintre medicamentele utilizate în acest caz amintim: anticorpii monoclonali care acționează împotriva factorului de creștere endotelial vascular-VEGF și epidermal- EGFR (Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab), Aflibercept (proteină de fuziune cu acțiune anti-VEGF) și Regorafenib (inhibitor de multikinază).

Există două tipuri de intervenții chirurgicale radicale, cu potențial curativ, în cazul neoplasmului rectal: excizia chirurgială a rectului pe cale abdomino-peineală și tratamentul chirurgical care presupune conservarea sfincterului anal (rezecția chirurgicală a rectului cu îndepărtarea mezorectului și anastomoză). În cazul tumorilor avansate loco-regional se pot efectua intervenții chirurgicale complexe care cuprind îndepărtarea chirurgicală a rectului și a organelor învecinate, invadate de procesul neoplazic.

Intervenția chirurgicală mini-invazivă (laparoscopia) poate fi practicată în cazul neoplasmului rectal. Aceasta presupune realizarea unei disecții joase prin conservarea sfincterului anal și realizarea unor anastomoze mecanice. [1], [2], [4], [9], [11], [13]