Cancerul pulmonar (bronhopulmonar, de plămâni)

Cancerul pulmonar (neoplasmul pulmonar) reprezintă o grupare de formațiuni tumorale malignizante localizate în interiorul cutiei toracice. Aceste tumori pot fi primitive (tumora primară) sau secundare altor formațiuni tumorale malignizante dezvoltate în interiorul organismului gazdă. [1], [2], [12]

Epidemiologie

Neoplasmul pulmonar se află în topul cauzelor de deces prin cancer în rândul ambelor sexe. Raportul de îmbolnăvire bărbați/femei este de 3/1.

În țara noastră sunt diagnosticate aproximativ 10 000 de cazuri noi în fiecare an, iar mortalitatea este de 20% din totalul cazurilor depistate. Incidența cancerului pulmonar este în creștere, acesta reprezentând 15% din totalul bolilor neoplazice. Majoritatea formelor tumorale au fost diagnosticate la persoane cu vârsta cuprinsă între 50 și 60 de ani.

Studiile au arătat că cele mai multe persoane diagnosticate cu neoplasm pulmonar se prezintă la medic în stadii avansate de boală. Rata de supraviețuire a persoanelor diagnosticate cu neoplasm pulmonar este în medie de 15%, pe o perioadă de 12 luni sub tratament chimioterapic. [1], [5], [10]

Cauze

Există o serie de factori de risc care fie acționează pe un teren genetic favorizant dezvoltării tumorale, fie reprezintă cauzele principale de declanșare a bolii neoplazice.

• Fumatul - Riscul de dezvoltare a cancerului pulmonar este de 20 de ori mai mare în cazul persoanelor fumătoare. Toate tipurile de tumori maligne pulmonare sunt asociate fumatului. În evaluarea riscului carcinogen este bine de știut perioada fumatului, numărul de țigări consumate în această perioadă de timp și calitatea tabacului. Dintre elementele componente ale fumului de tabac cele mai importante sunt hidrocarburile aromatice policiclice, benzenul, aldehidele și nicotin-nitrosaminele. Aceste componente pot avea efect oncogen nu doar asupra pulmonului, ci și asupra căilor respiratorii superioare (cavitate bucală, bronșii, trahee, laringe), a ficatului, a pancreasului, a sânului și a colului uterin (la femei) și chiar a vezicii urinare. De asemenea, riscul de dezvoltare a unor neoplazii pulmonare în cazul fumătorilor pasivi este de 30%. Întreruperea fumatului este utilă atât în cazul persoanelor sănătoase (deoarece scade riscul de îmbolnăvire), cât și în cazul pesoanelor cu neoplasm pulmonar (deoarece scade riscul de apariție a complicațiilor și răspunsul tumoral la tratament este îmbunătățit).
• Expunerea la noxe profesionale (azbest, nichel, uraniu, arsen, cobalt, cadmiu etc.) - Efectul acestor noxe profesionale este major asupra riscului de dezvoltare a neoplasmului pulmonar și este accentuat de efectul fumului de tabac, în cazul persoanelor fumătoare.
• Factorul ereditar (genetic) - Studiile clinice efectuate în rândul persoanelor bolnave au relevat faptul că, deși cele mai multe tipuri de tumori maligne pulmonare sunt asociate fumatului, nu toate persoanele fumătoare dezvoltă neoplazii pulmonare. Aceasta s-ar datora existenței unor factori caracteristici organismului gazdei, cum sunt calitatea sistemului imunitar și sensibilitatea genetică proprie. În structura ADN-ului uman au fost identifiace gene care prezintă sensibilitate crescută la neoplasmul pulmonar în cazul persoanelor fumătoare.
• Boli pulmonare anterioare - Există anumite boli pulmonare necanceroase care favorizează, în timp, dezvoltarea unor formațiuni tumorale maligne. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) și inflamațiile respiratorii cronice (de exemplu bronșitele cronice, pneumoniile repetate) generează un efect iritant și carcinogen.
• Infecțiile bacteriene (Chlamydia pneumoniae) cresc riscul de dezvoltare a neoplasmului pulmonar.
• Antecedentele personale -persoanele diagnosticate în antecedente cu formațiuni tumorale maligne localizate la nivelul capului sau a gâtului sau cele cu neoplasm de col uterin prezintă un risc crescut de dezvoltare a neoplasmului pulmonar.
• Alimentația - Studiile au arătat că alimentația lipsită de fructe și legume poate fi asociată cu dezvoltarea neoplasmului pulmonar, pentru că fructele și legumele proaspete prezintă în componența lor anumite substanțe (vitamine, antioxidanți) care luptă împotriva degenerării celulare.
• Expunerea prelungită la radiații ionizante - Persoanele cu neoplasm mamar, testicular, limfom Hodgkin sau non-Hodgkin supuse radioterapiei îndelungate și repetate prezintă un risc crescut de dezvoltare a neoplasmului pulmonar.
• Deficiențele imunitare. Persoanele cu anumite stări patologice sau cele supuse unui transplant de organ, cărora li s-au administrat medicamente imunosupresoare pentru deprimarea activității imunitare prezintă un risc crescut de dezvoltare a neoplasmului pulmonar.
• Boala SIDA (infectarea cu virusul HIV) - Persoanele infectate cu HIV prezintă un risc crescut de a dezvolta neoplasm pulmonar din cauza deprimării sistemului imunitar. Se estimează că aproximativ 2 din 11 persoane infectate cu HIV este afectată de cancer pulmonar. Cele mai frecvent întâlnite forme histologice în acest caz sunt adenocarcinoamele.
• Vârsta - Aproximativ 80% din cazurile clinice de neoplasm pulmonar au fost diagnosticate peste vârsta de 55 de ani. [3], [9], [14]

Morfopatologie

Din punct de vedere anatomopatologic, cea mai frecvent diagnosticată formă neoplazică este carcinomul spinocelular (non-small cell, depistat în aproximativ 50% din cazurile clinice) . Acesta se dezvoltă la periferia structurilor pulmonare și are aspectul unei mase hilare. Cu timpul poate evolua spre excavare cu determinarea atelectaziei pulmonare.

Adenocarcinomul pulmonar se prezintă sub aspectul unei formațiuni tumorale unice, localizată la periferia structurilor pulmonare, cu leziuni cicatriceale în componența sa. Diagnosticul diferențial cu metastazele pulmonare generate de alte adenocarcinoame este dificil. Adenocarcinoamele pulmonare prezintă o evoluție extrem de rapidă cu metastaze extra-toracice (creier, ficat, os).

Carcinomul cu celule mici (small cell) repezintă o formațiune tumorală infiltrativă localizată în centrul pulmonului, în vecinătatea hilului. Prezintă o evoluție accelerată cu metastazare pe cale hematogenă (creier, ficat, os). Carcinomul cu celule mici este frecvent asociat sindroamelor paraneoplazice datorită secretării unor substanțe hormonale tumorale. Dintre acestea, cele mai frecvent întâlnite sunt sindromul Cushing, sindroamele neurologice (neuropatii senzoriale și motorii, degenerescență cerebrală etc.), tulburări electrolitice, sindromul carcinoid. [2]

Stadializarea tumorală

Clasificarea TNM este realizată pe baza examinării clinice a pacientului, a investigațiilor paraclinice (inclusiv examinarea morfopatologică), a tratamentului adjuvant administrat și poate fi aplicată tuturor formelor histologice de tumori pulmonare maligne.

• T - tumoră primară
• T0 - absența tumorii primare
• Tis - carcinom în situs
• T1 - tumoră cu dimensiunile până în 3 cm
• T2 - tumoră cu dimensiunile cuprinse între 3 și 7 cm
• T3 - tumoră cu dimensiuni peste 7 cm
• T4 - tumoră care a invadat mediastinul, cordul, marile vase sangvine, carena, aparatul respirator (trahee, esofag) .

• N - afectare ganglionară
• N0 - fără afectare ganglionară
• N1 - invadarea ganglionilor peribronșici și hilari
• N2 - invadarea ganglionilor mediastinali sau subcarinali
• N3 - invadarea ganglionilor mediastinali, hilari controlaterali, supraclaviculari

• M - metastaze
• M0 - absența metastazelor la distanță
• M1 - prezența metastazelor la distanță. [1], [2], [8]

Semne și simptome

Majoritatea bolnavilor se prezintă la medic în stadiile avansate de boală sau odată cu apariția metastazelor. Numărul persoanelor care se prezintă la medic în stadiile inițiale, asimptomatice ale bolii este redus.

Semnele clinice acuzate de pacienții cu neoplasm pulmonar pot fi împărțite în 4 categorii:

• semne clinice date de prezența locală a tumorii;
• semne clinice cauzate de extinderea locală și regională a formațiunii tumorale;
• semne clinice generate de apariția metastazelor la distanță;
• sindroame paraneoplazice.

Semne clinice determinate de prezența locală a tumorii

Boala aflată în stadiile inițiale este de regulă asimptomatică. Bolnavii aflați în primele stadii de evoluție a bolii neoplazice, din cauza prezenței locale a formațiunilor tumorale, pot acuza:

• tuse persistentă, uneori însoțită de hemoptizie, care nu cedează la tratamentul medicamentos; pe parcursul evoluției bolii, persoanele afectate pot remarca o modificare a caracterului tusei, a aspectului și cantității secrețiilor expectorate;
• astenie, fatigabilitate;
• scădere ponderală excesivă;
• dispnee cu agravare progresivă și apariția wheezing-ului respirator (respirație șuierătoare);
• infecții repetate ale căilor respiratorii.

Semne clinice determinate de extinderea locală și regională a formațiunii tumorale

Pe parcursul dezvoltării progresive a formațiunii tumorale (creșterea în dimensiuni a tumorii și invadarea structurilor din jur), bolnavii pot acuza:

• dureri persistente în regiunea toracică (cauzate de invadarea pleurei parietale) sau la nivelul scapulei;
• ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie (prezența sindromului Claude-Bernard-Horner);
• disfagie, disfonie, voce bitonală;
• dispnee accentuată cu ortopnee (din cauza apariției pleureziei);
• aritmii (frecvența cardiacă neregulată.)

La examinarea clinică, medicul poate decela sindrom compresiv cu cianoză și edem (edem „în pelerină”) din cauza compresiunii exercitate de tumoră asupra venei cave superioare.

Semne clinice generate de apariția metastazelor la distanță

La examinarea clinică a persoanelor cu metastaze pulmonare, medicul poate decela:

• hepatomegalie dureroasă și icter de colestază (în metastazele hepatice);
• dureri osoase localizate cu predominanță la nivelul coloanei vertebrale, a bazinului și a coastelor (în metastazele osoase);
• semne de afectare cerebrală, convulsii, hipertensiune intracraniană (în metastazele pulmonare).

Sindroame paraneoplazice

Printre afecțiunile apărute pe fondul patologiei tumorale amintim:

• sindromul Cushing (hipercorticismul, existența unor cantități crescute de cortizol în organism);
• hipercalcemia;
• apariția unor tromboflebite migratorii;
• sindromul Lambert-Eaton;
• afecțiuni degenerative cerebrale;
• degenerescența retiniană. [1], [4], [7], [8], [13]

Diagnostic

Diagnosticul de neoplasm pulmonar este pus de către medicul oncolog care se ocupă de caz pe baza examinării clinice a pacientului, completată de o serie de investigații paraclinice (hemograma, biochimia, radiografia pulmonară, CT, RMN, scintigrafie osoasă, citologie) și confirmat prin efectuarea examenului histopatologic. [6], [8], [15]

Investigații paraclinice

Dintre analizele generale ale sângelui sunt necesare: hemograma, ureea, creatinina, ionograma sangvină, testele hepatice și glicemia. Acestea sunt utile pentru determinarea statusului clinic al pacientului în vederea inițierii tratamentului chimioterapic. În cazul depistării unei deficiențe renale (creșterea valorilor ureei și creatininei), unei deprimări medulare (pancitopenie), este necesară amânarea începerii chimioterapiei și stabilizarea stării de sănătate a pacientului.

În cazul diagnosticării unei tumori primare sunt utile radiografia pulmonară și bronhoscopia.

Bronhoscopia cu fluorescență este utilă pentru depistarea rapidă a zonelor neoplazice. Această metodă imagistică nu este accesibilă tuturor, riscurile de apariție a complicațiilor pe această cale nu au fost evaluate și nu a fost introdusă în practica medicală.
În stadiile avansate de boală efectuarea unei computer tomografii (CT) și rezonanța magnetică nucleară de torace (RMN) oferă informații prețioase cu privire la existența invadării unor stații ganglionare. De asemenea, cele două sunt deosebit de utile în depistarea eventualelor metastaze.

În cazul suspectării unor metastaze la distanță este utilă efectuarea unei scintigrafii osoase (pentru depistarea metastazelor osoase), unei ecografii hepatice (pentru decelarea metastazelor hepatice), ecografie sau CT craniu (pentru depistarea metastazelor cerebrale).

Efectuarea examenului histopatologic al fragmentelor tumorale obținute în urma biopsiei este singura investigație care poate confirma diagnosticul de neoplasm pulmonar.

În cazul în care efectuarea biopsiei pentru realizarea examenului histopatologic este imposibilă, examenul citologic al lichidului pleural este suficient pentru confirmarea bolii neoplazice. [1], [15]

Tratament

Regim igieno-dietetic

Întreruperea fumatului este cel mai eficient mod de prevenire a complicațiilor bolii tumorale și de capacitare a tratamentului chimioterapic administrat.
Adoptarea unui stil de viață sănătos cu respectarea timpului de odihnă, alimentație corespunzătoare, bogată în fructe și legume proaspete, menținerea activitățiilor fizice, pot îmbunătăți calitatea vieții pacientului și asociat tratamentului corespunzător, pot determina prelungirea existenței acestuia.

Efectuarea programelor de screening al neoplasmului pulmonar în rândul persoanelor fumătoare și nu numai, prin efectuarea radiografiei toracice, examenul citologic al sputei sau CT toracic cu grad redus de iradiere nu a redus mortalitatea în ciuda diagnosticării precoce a bolii tumorale. [1]

Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală are drept scop îndepărtarea formațiunilor tumorale primitive și a maselor ganglionare invadate de procesele tumorale.

Este indicată evitarea intervențiilor chirurgicale incomplete deoarece nu amelioarează starea de sănătate a pacientului și nu prelungește supraviețuirea acestuia. Îndepărtarea chirurgicală incompletă a maselor tumorale este indicată pacienților cu un status clinic foarte bun, fără prezența metastazelor, în cazul apariției unor complicații de natură infecțioasă sau a hemoptiziilor repetate.

În cazul bolii aflate în stadii avansate, intervenția chirurgicală trebuie să fie urmată de ședințe chimio- și radioterapice deoarece nu este posibilă realizarea unei rezecții tumorale în totalitate.

Deși intervenția chirurgicală este principala metodă de tratament care poate asigura vindecarea pacientului, doar 15% dintre bolnavi beneficiază de acest tratament din cauza extensiei loco-regionale a bolii tumorale sau statusului clinic deficitar.

Selectarea pacienților pentru efectuarea intervenției chirurgicale se realizează în funcție de tipul morfopatologic al formațiunii tumorale, extensia loco-regională a tumorii, riscul de apariție a complicațiilor postoperatorii și evaluarea prognosticului tumoral.

Printre pacienții cărora le este contraindicată intervenția chirurgicală se numără persoanele cu următoarele afecțiuni:

• insuficiență cardiacă;
• infarct miocardic acut (în ultimele 3 luni);
• aritmii persistente;
• hipertensiune arterială;
• insuficiență respiratorie;
• insuficiență hepatică;
• insuficiență renală.

Preoperator este necesară evaluarea funcțiilor vitale (ventilatorii, cardiace, renale, status hematologic) pentru excluderea anumitor complicații care pot interveni pe parcursul efectuării intervenției chirurgicale.
În cazul tumorilor primare este practicată lobectomia pentru îndepărtarea zonelor tumorale limitate, aceasta fiind tratamentul chirurgical de elecție.

Pacienților cu boală tumorală avansată loco-regională le sunt indicate pneumonectomia și limfadenectomia mediastinală atât pentru îndepărtarea formațiunii tumorale, cât și a grupelor ganglionare afectate.
În cazul suspicionării metastazelor este indicată toracotomia exploratorie pentru a depista cu exactitate organul metastazat. [1], [8]

Tratamentul chimio- și radioterapic

Chimioterapia a devenit, în prezent, cea mai importantă metodă de tratament în toate tipurile histologice de tumoare malignă pulmonară deoarece și-a dovedit eficiența atât în cazul persoanelor cu status clinic favorabil, cât și în cazul persoanelor cu stare de sănătate deficitară (stadiile mai avansate).

Vârsta înaintată nu reprezintă o contraindicație a tratamentului chimioterapic, dar este necesară alegerea cu grijă a protocoalelor de tratament prin administrarea unor citostatice cu toxicitate redusă și prin ajustarea metodei de administrare cu păstrarea capacității de acțiune a medicamentelor recomandate.

Se utilizează un derivat de platină (de regulă Cisplatin) în asocierea altui citostatic. Administrarea simultană a unui număr mai mare de două droguri nu asigură supraviețuirea pacientului. Monoterapia este utilizată în cazul unei deprimări majore a stării de sănătate a persoanei în cauză.

Strategiile medicamentoase elaborate în prezent indică administrarea a minimum două linii medicamentoase cu administrarea a patru, cinci sau șase cicluri citostatice pentru fiecare linie terapeutică.

Schemele chimioterapice actuale cuprind:

• cisplatinul, derivatul de platină cel mai frecvent utilizat, care în cazul afectării renale poate fi substituit cu carboplatinul;
• citostatice administrate în asocierea derivaților de platină: Gemcitabină, Paclitaxel, Docetaxel etc.;
• citostatice administrate în cazul carcinoamelor cu celule mici: Etoposid, Doxorubicină, Vindesină, Vincristină, Topotecan, Irinotecan (citostatice de linia a doua).
  

Radioterapia poate fi administrată în scop curativ, pentru îndepărtarea tumorii primare, poate fi administrată postoperator în asocierea ședințelor chimioterapice pentru a reduce dimensiunile formațiunii tumorale avansate loco-regional sau, în cazul apariției metastazelor la distanță se poate apela la radioterapia paleativă (utilizată pentru reducerea simptomelor secundare metastazelor).

Radioterapia poate genera anumite efecte negative asupra stării de sănătate a pacientului, înregistrate la persoanele supuse unor ședințe îndelungate și repetate. Aceste efecte negative pot apărea imediat după începerea ședințelor radioterapice sau pot fi decelate la o anumită perioadă după încheierea ședințelor.

Dintre efectele negative imediate putem aminti:

• sindrom dispeptic: grețuri, vărsături, inapetență (lipsa poftei de mâncare);
• disfagie (dificultate la ingerarea alimentelor).

Efectele negative apărute la un timp după încheierea ședințelor radioterapice pot fi:

• pneumonită postiradiere care poate determina apariția fibrozei pulmonare;
• toxicitate cardiacă;
• neuropatia plexului brahial postiradiere;
• radiodermită;
• pericardită;
• mielită transversă [1], [8], [16]

Tratamente biologice

Deținerea datelor informative cu privirea la natura biologică a tumorilor maligne a determinat elaborarea unor molecule care acționează împotriva anumitor caractere tumorale.
Există două tipuri de tratamente biologice:

• tratamente care acționează împotriva anumitor procese tumorale (aici sunt cuprinși inhibitorii de tirozin-kinază: Crizotnib);
• tratament care acționează împotriva proceselor generale ale tumorii (anti-VEGF -Bevacizumab). [1]

Evoluție și prognostic

Prognosticul bolii depinde de tipul histologic al formațiunii tumorale, stadiul clinic de boală în momentul diagnosticării, indicele de performanță, vârsta și starea de sănătate a pacientului.

*Indicele de performanță reprezintă evaluarea statusului general al pacientului și este împărțit în 5 grade:

• Grad 0: Persoana afectată este capabilă să-și desfășoare activitatea zilnică, fără limitare.
• Grad 1: Persoana afectată poate desfășura activități ușoare (activități casnice, cumpărături, plimbare, muncă de birou), nefiind capabilă să desfășoare activități intense (efort fizic).
• Grad 2: Persoana afectată își poate menține poziția ortostatică, se poate mobiliza și este capabilă să se îngrijească singură.  
• Grad 3: Activitățile de îngrijire proprie sunt limitate, persoana stând în pat mare parte din zi.
• Grad 4: Bolnavul stă în pat toată ziua și este dependent de alte persoane deoarece nu se mai poate îngriji singur.

Mortalitatea prin cancer pulmonar este în creștere. În țările europene supraviețuirea la 5 ani este de 10%. Riscul de recidivă tumorală în cazul pacienților cu adenocarcinom diagnosticat în primele stadii evolutive este de aproximativ 5%.
Adoptarea unui stil de viață sănătos, renunțarea la fumat, administrarea tratamentului corespunzător pot ameliora simptomatologia tumorală, pot îmbunătăți calitatea vieții pacientului și chiar pot crește supraviețuirea acestuia. [2], [11]