Cancerul pleural

Tumorile pleurale sunt tumorile care se dezvoltă în spațiul pleural - cavitatea dintre plămâni și peretele toracic, care conține lichid pleural. Tumorile pleurale sunt de cele mai multe ori maligne, metastatice și dificil de operat și tratat.

Prognosticul este, în general, nefavorabil. Doar un singur tip de tumoră pleurală are un prognostic bun - tumora fibroasă localizată a pleurei (LFTP). Doar o optime dintre LFTP sunt canceroase, iar recuperarea post-chirurgicală este foarte bună. [1]

Tumorile pleurale canceroase sunt, în general, tumori secundare unui alt cancer, celulele canceroase din tumora primară răspândindu-se către plămâni și pleură, determinând aici tumori secundare. Cancerul metastazează către plămâni și spațiul pleural prin diseminare hematogenă și limfatică.

Tumorile pleurale secundare pot să apară și prin extinderea cancerului pulmonar spre pleură prin invazie în suprafață. Tumorile metastatice determină cel mai frecvent efuziuni pleurale masive - acumularea de fluid în spațiul pleural. Lichidul este, în general, sangvinolent și poate oferi informații pentru diagnostic.

Simptomele cel mai frecvent determinate de tumorile pleurale sunt:

• dispneea de efort;
• durerea toracică;
• alterarea stării generale;
• tusea;
• pierderea în greutate.

Cel mai frecvent, tumorile pleurale sunt secundare altor cancere (metastatice), dar există și tumori pleurale primare, cea mai întâlnită fiind mezoteliomul, determinat de expunerea la azbest.

Diagnosticul tumorilor pleurale include: auscultația pulmonară, percuția toracică pentru punerea în evidență a unei efuziuni pleurale, efectuarea unei radiografii, Computer-Tomografia, analiza citologică a lichidului pleural obținut prin puncție, toracoscopia cu biopsie și analiza histopatologică asociată cu imunohistochimie.

Cel mai comun test de diagnosticare este citologia, prin analiza lichidului pleural obținut prin puncție. Acest procedeu este preferat deoarece este relativ simplu de efectuat atât pentru medic, cât și pentru pacient. În general, acesta va fi completat de o biopsie efectuată prin toracoscopie, pentru a obține țesut tumoral ce va fi analizat ulterior histopatologic. Cele mai întâlnite tumori pleurale primitive sunt mezoteliomul (cea mai frecventă), limfomul și tumorile de origine mezechimală. [1]

Mezoteliomul

Mezoteliomul difuz este o tumoră malignă care se dezvoltă în pleură din celulele mezoteliale, având un model difuz de dezvoltare și creștere, invadând în timp toată suprafața pleurală.

Mezotelioamele pleurale sunt cel mai frecvent întâlnite la pacienții cu vârste peste 60 de ani. Mortalitatea în mezoteliomul pleural este extrem de ridicată.

Cauza principală pentru apariția mezoteliomului pleural este expunerea la azbest, 90% dintre cazurile de mezoteliom fiind cauzate de expunerea la azbest în țările industrializate. Perioada de latență între momentul de contact și apariția cancerului este foarte lungă, de 30-40 de ani. Rar apar mezotelioame la 15 ani de la expunere.

Incidența mezoteliomului este în continuă scădere, datorită noilor reglementări care au popus eliminarea azbestului din materialele de construcție și din plăcuțele de frână ale mașinilor.

Cauze mai rare, care conduc la apariția mezoteliomului: fibre non-azbestozice folosite în construcții (erionită), iradierea și pleurodeza (intervenție efectuată în trecut pentru tuberculoză).

Mecanismul prin care azbestul determină mezoteliom pleural este următorul: fibrele de azbest inhalate rămân permanent captive la nivelul țesutului pulmonar. Majoritatea acestor fibre rămân inclavate în țesut, fără să producă o reacție inflamatorie adiacentă, dar determină în timp modificarea canceroasă a țesutului subiacent.

O foarte mică parte dintre fibrele de azbest determină acumularea de monocite și sunt încapsulate în macrofabe. Acest proces este asociat cu depunerea de proteine la nivelul țesutului pulmonar și de fier provenit din hemoglobină, rezultând formarea corpilor teruginoși.

Cele mai frecvente simptome ale mezoteliomului sunt dispneea (ca urmare a unei pleurezii masive paratumorale, în general) și durerea toracică. Acestea se pot asocia cu simptome constituționale precum pierderea în greutate și alterarea stării generale.

Se mai pot adăuga: frisoanele, diaforeza (transpirații difuze), fatigabilitatea, slăbiciunea musculară și anorexia. Mai rar, pot să apară pneumotorax spontan, leziuni de masă sau invazie mediastinală cu paralizie de nerv laringeu recurent și/sau obstrucție de venă cavă superioară. Mialgiile, afonia, disfagia, distensia abdominală, greața și apariția unui gust amar în gură au fost de asemenea descrise. [3]

Pe o radiografie toracică, mezoteliomul malign apare cel mai frecvent sub forma unei efuziuni pleurale masive, care acoperă masa tumorală și care poate fi asociată cu îngroșarea pleurei și cu plăci pleurale. Radiografia poate evidenția de asemenea și contracția hemitoracelui ipsialteral, însă cele mai bune informații despre extinderea tumorii în particular la nivelul peretelui toracic, zonei diafragmatice, zonei pericardice și mediastinului, precum și la nivelul ganglionilor limfatici sau a plămânului sunt oferite de scanările CT și RMN.

Mezoteliomul pleural malign este în general diagnosticat prin biopsie pleurală obținută prin videotoracoscopie. Uneori, o mostră de lichid pleural pe care se va efectua analiza citologică poate fi suficientă, însă citologia este negativă la 50% dintre pacienți. Diagnosticul histologic definitiv se pune prin biopsie pleurală, cu analiză histopatologică și imunohistochimie. Toracotomia nu este o procedură de diagnostic și trebuie evitată, deoarece crește riscul implantării tumorale la nivelul peretelui toracic.

Din punct de vedere histopatologic, în stadiile inițiale, mezoteliomul apare sub formă de mici nodului multipli la niveul pleurei parietale și uneori pe pleura viscerală. Acești noduli progresează și confluează, ceea ce duce la fuziunea pleurei parietale și a pleurei viscerale și la încastrarea plămânului în masa tumorală.

Tumora poate atinge grosimea de câțiva centimetri și poate avea consistență fermă sau gelatinoasă. La nivelul tumorii, pot apărea mici colecții de fluid încastrate. Extinderea tumorală se produce, în principal, către fisurile interlobare pulmonare, în plămânul adiacent, către diafragmă și către peretele toracic.

Este de asemenea frecventă extinderea tumorală către sacul pericardic. Mezoteliomul poate metastaza în parenchimul pulmonar și către ganglionii hilari și mediastinali. [4]

Tipurile histopatologice microscopice de mezoteliom sunt: epiteloid, sarcomatoid, desmoplastic, papilar bine diferențiat și localizat.

Tratamentul mezoteliomului reprezintă o mare provocare pentru chirurgia toracică și oncologie, deoarece prognosticul este, în general, nefavorabil. O singură modalitate de tratament - radioterapie, chirurgie, chimioterapie sau imunoterapie - nu este eficientă și are niciun efect asupra supraviețuirii.

Recent, pentru mezoteliomul în stadii inițiale și pentru mezoteliomul epiteloid, s-a indus o asociere de tratamente care include pneumectomie extrapleurală, chimioterapie adjuvantă și radioterapie.

Prognosticul este negativ pentru toate tipurile de mezotelioame, cu o medie de supraviețuire fără tratament între 4 și 12 luni de la diagnostic. La pacienții aflați în stadii inițiale ale bolii, supraviețuirea pe o perioadă de 5 ani poate fi atinsă, dar rar, chiar și după apariția tratamentului multimodal, media de supraviețuire fiind de 18 luni de la diagnostic. [2]

Limfomul pleural

Limfomul pleural este un neoplasm cu celule B mari, care se prezintă, cel mai frecvent, sub forma unei efuziuni pleurale, în general fără mase tumorale detectabile, fiind asociat cu prezența virusului herpetic uman de tip 8 (HHV 8) și sarcom kaposi. Maladia apare predominant la pacienții imunodeprimați și infectați cu HIV.

La diagnostic, se pune cel mai frecvent în evidență o efuziune pleurală în absența limfadenopatiei sau organomegaliei. Foarte mulți pacienți prezintă deja Sarcom Kaposi la momentul diagnosticului. Există cazuri rare asociate cu boală Castleman multicentrică.

Analiza histopatologică prin colorația May Grunwald Giemsa arată prezența de celule mari imunoblastice și plasmablastice cu morfologie anaplazică. Nucleii celulari sunt mari, neregulați și cu nucleoli proeminenți. Citoplasma este bazofilă.

Limfomul pleural este extrem de agresiv, prognosticul fiind nefavorabil, majoritatea pacienților decedând la mai puțin de 1 an de la diagnostic. Au fost raportate recent mai multe cazuri care au răspuns la combinația terapiei antivirale cu chimioterapia. [5]

Tumori mezechimale

Hemangioendoteliomul epitelioid pleural sau angiosarcomul este o tumoră de tip vascular, compusă din celule endoteliale inclavate într-o masă hialină. Clinic, se prezintă cu îngroșarea difuză a pleurei, efuziune pleurală și durere toracică. Apare și implicarea plămânului subiacent și implicarea pleurei contralaterale.

Scanarea CT și radiografia toracică se prezintă cu îngroșarea pleurei și efuziuni pleurale. Aceste tumori pot implica difuz pleura și pot semăna ca aspect cu mezoteliomul malign. Microscopia electonică relevă filamente intermediare abundente și corpusculi Welbel-Palade.

Diagnosticul diferențial include: pleurita fibrotică cronică, melanomul și carcinomul metastatic. La momentul actual, nu există încă un tratament eficient pentru acești pacienți, boala fiind foarte agresivă. [6]

Concluzii

Tumorile pleurale metastatice nu pot fi înlăturate chirurgical, iar prognosticul este, în general, nefavorabil, precum în cazul tumorilor pleurale sau a mezoteliomului.

Tratamentul este multimodal, cuprinzând: chirurgie, chimioterapie și radioterapie, oferind creștera speranței de viață cu câteva luni, rareori ajungându-se la 5 ani de surpaviețuire de la diagnostic.