Cancerul osos

Cancerul osos este frecvent in practica medicala. Tumorile osoase sunt interesante prin prisma dificultatilor de diagnostic si tratament pe care le ridica.

Interesul pentru cancerul osos este inca din perioada Antichitatii, cand invatati precum Hipocrate, Celsius si Galenus au incercat sa gaseasca explicatii pentru aparitia procesului tumoral.

In anul 1864 Wirchow a formulat prima teorie privind aparitia si dezvoltarea cancerului osos, care sustinea ca procesul oncogen era urmarea directa a excitarii celulare si tisulare de catre agenti specifici din mediu exterior.

Ceva mai tarziu, in anii 1977-1989, Conheim si Durante formuleaza „teoria oncogenica a incluziunilor celulare”, ipoteza care sustinea ca celulele embrionare latente au capacitatea de a se activa sub actiunea unor diversi stimuli oncogenie, de natura traumatica, fizica, chimica, virala s.a.

Teorii mai recente, precum teoria genetica elaborata de Muller si Mattran in anii 1930-1940, sustin ca etiologia celulei neoplazice o reprezinta mutatii genetice la nivelul genomului celular. Aceasta teorie reuseste in acest fel sa explice in parte mecanismul mutagen al anumitor factori precum razele X, razele Gamma, radiatiile ultraviolete s.a. Aceasta teorie este valabila si in prezent.

Au mai existat de-a lungul timpului si alte teorii in ceea ce priveste tumorile osoase, precum teoria virala, ipoteza imunologica s.a. si fiecare prezinta ipoteze noi in ceea ce priveste geneza acestor tumori.

Un rol important pentru cancerul osos il are si ereditatea, care este responsabila de dezoltarea unor anumite tipuri de tumori, precum maladia Ombredane (exostoza multipla) sau condromatoze.

Mecanismul prin care traumatismele pot avea potential malign este de producere a unor micromodificari ale structurilor trabeculare si aparitia unor hemoragii intraosoase. Aceasta teorie este inca una discutata, necesitand confirmarea unor studii spre a putea fi considerata in totalitate adevarata.

Clasificare

Cancerul osos poate fi clasificat in functie de mai multe criterii (tesut de origine, tip histopatologic, aspect radiologic s.a.), insa in prezent sistemul S.S.S. (Surgical Staining System) a fost aprobata de catre Societatea Internationala de Tumori Musculo-scheletale si se bazeaza pe clasificarea GTM a lui Enneking:

G (gradul de invazivitate histologica a tumorii)

• G0 - tumora fara agresivitate histologica
• G1 - tumora cu grad mic de malignitate
• G2 - tumora cu grad inalt de malignitate

T (spatiul anatomic in care se dezvolta tumora)

• T0 - tumora „in situ”
• T1 - tumora cu dezvoltare intracompartimentala
• T2 - tumora are dezvoltare extracompartimentala

M (existenta sau nu a metastazelor)

• M0 - fara metastaze
• M1 - cu metastaze.

Tumorile osoase maligne se clasifica in sase stadii, in functie de clasificarea anterioara:

• stadiul IA (G1T1M0): tumora prezinta grad mic de malignitate, leziunea este intracompartimentala si nu prezinta metastazare la distanta.
• stadiul IB (G1T2M0): tumora prezinta grad scazut de malignitate, leziunile sunt extracompartimentala si nu prezinta metastaze.
• stadiul IIA (G2T1M0): tumorile au grad crescut de malignitate, leziunile sunt intracompartimentale si nu prezinta metastazare.
• stadiul IIB (G2T2M0): tumori cu grad crescut de malignitate, leziunile sunt extracompartimentale si nu prezinta metastaze.
• stadiul IIIA (G1/G2 T1M1): tumorile au grad scazut/crescut de malignitate, leziunile sunt extracompartimentale si prezinta metastaze.
• stadiul III B (G1/G2 T2M1): tumora prezinta grad scazut/crescut de malignitate, leziunile sunt extracompartimentale si prezinta metastaze.

Examen clinic

Examenul clinic al unui pacient despre care se suspecteaza ca ar prezenta o tumora osoasa sau cancer osos trebuie sa inceapa prin investigarea durerii, atunci cand aceasta exista. Durerea este un simptom frecvent si poate fi spontana sau la mobilizare, se poate insoti de pozitii vicioase.

Diagnostic

Cancerul osos se diagnosticheaza in primul rand cu ajutorul radiografiei standard, care ofera informatii utile, iar scintigrafia este utila pentru depistarea extensiei tumorilor osoase si precizarea eventualelor metastaze.

In diagnosticul cancerului osos exista niste criterii dupa care medicul se poate ghida. Aceste criterii sunt urmatoarele:

• a) Varsta: tumorile maligne se manifesta in principiu in primii 30 de ani de viata. De exemplu: osteosarcomul osteolitic apare cu precadere intre 14 si 19 ani, osteosarcomul osteocondensant apare cu precadere dupa varsta de 20 de ani, condrosarcomul apare in general dupa 30 de ani iar mielomul multiplu dupa 45 de ani.
• b) Sexul: Sexul masculin prezinta o rata mai mare decat cel feminin in aproape toate tumorile tumorile osoase, cu exceptia tumorei cu mieloplaxe care are un procent de 85% la femei.
• c) Localizarea: sarcomul osteolitic are de obicei localizare la nivelul metafizei distale a femurului si proximale a tibiei, adica la nivelul genunchiului, condrosarcomul are localizarea preponderent la nivelul centurilor (scapulara, coxo-femurala s.a.).

Caracteristice tumorilor maligne osoase sunt urmatoarele aspecte:

• sunt inconjururate la periferie de o pseusocapsula in alcatuirea careia intra celule tumorale, in care se diferentiaza o zona reactiva, a carei grosime este direct proportionala cu gradul de malignitate si cu tipul histopatologic al tumorii (de exemplu: sarcoamele cu grad scazut de malignitate prezinta noduli pana in zona reactiva, pe cand cele cu grad crescut de malignitate au zona reactiva invadata de tesut tumoral si prezinta „skip metastaze”, adica contingente de celule tumorale la distanta).
• au crestere rapida si dezogranizata
• tratamentul tumorilor maligne se face in functie de agresivitatea tumorii, astfel in cazul tumorilor maligne cu ritm lent de dezvoltare de practica rezectia in totalitate a tumorii, inclusiv zonei reactive iar in cazul tumorilor maligne cu grad crescut de malignitate se practica excizia in totalitate a compartimentului pe care l-a invadat tumora si tratamentul paliativ pentru evitarea aparitiei metastazelor.

Cancerul osos poate fi primitiv sau secundar

Cancerul osos primitiv

• Osteosarcomul: cea mai frecventa forma de cancer osos primitiv, are localizare metaepifizara si nu apare niciodata pe oasele piciorului sau mainii.
• Osteosarcom parosteal: este o tumora rara care apare la pacienti cu varste cuprinse intre 20-30 de ani.
• Condrosarcomul: este o tumora osoasa care produce cartilaj tumoral, poate fi primitiva sau secundara.
• Fibrosarcom osos: este o tumora primitiva dezvoltata din celulele fibroblastice din tesutul conjunctiv interstitial al osului si apare in general intre varsta de 35-40 de ani.
• Sarcom Ewing: este cea mai frecventa tumora osoasa maligna a pacientilor tineri dupa osteosarcom.
• Limfosarcom Parker-Jakson: aceasta este localizarea osoasa a limfosarcomului, este o tumora destul de rara iar varsta la care poate aparea este incepand cu 15 pana la 70 de ani.
• Mielom multiplu: reprezinta o hemopatie maligna cu localizare osoasa, este destul de rara iar debutul bolii se face prin dureri osoase la nivelul zonei afectate.
  

Cancerul osos secundar

• Metastazele osoase: celulele migreaza dintr-o tumora maligna primitiva, ajungand la nivelul altor tesuturi si organe. Este de precizat ca procesul de metastazare se produce in mai multe etape.