Cancerul limbii

Limba sau organul gustului este un organ membranos, muscular, alcătuit din numeroși mușchi, care se găsește în interiorul cavității bucale și participă la desfășurarea funcției digestive: deglutiție, masticație și sucțiune (la sugar).

Cancerul lingual reprezintă o serie de formațiuni tumorale maligne care se pot dezvolta la nivelul limbii. Asemenea celorlalte tipuri de boli neoplazice, și tumorile maligne ale limbii se pot extinde, invadând structurile învecinate și pot determina apariția metastazelor în organele aflate la distanță.

Din punct de vedere al localizării anatomice a leziunilor canceroase există:

• cancerul vârfului limbii, care reprezintă cea mai frecventă localizare a formațiunilor tumorale maligne la acet nivel;
• cancerul bazei limbii. [1], [3], [5], [9]

Epidemiologie

Tumorile maligne ale limbii reprezintă aproximativ 10% din totalitatea tumorilor maligne care se pot dezvolta la nivelul cavității bucale.

Studiile au arătat că aproximativ 30% dintre bolnavii cu neoplasm lingual sunt diagnosticați în faze avansate de evoluție tumorală (în fază de metastazare). Dintre acești bolnavi, aproximativ 5% pot prezenta leziuni de metastază bilaterale.

Cancerul lingual este mult mai frecvent întâlnit în rândul bărbaților, rata de îmbolnăvire între bărbați și femei fiind de 2 la 1.

În majoritatea țărilor europene numărul de cazuri noi depistate cu neoplasm lingual este în scădere. În Franța, cancerul lingual reprezintă a doua cauză de mortalitate prin boli neoplazice.

Incidența neoplasmului lingual depinde de mai mulți factori, cum ar fi obiceiurile alimentare din anumite zone geografice, țările în care se consumă alcool în cantități excesive, fumatul etc. [1], [3], [7]

Cauze

Majoritatea tumorilor maligne linguale apar pe fondul unor leziuni orale precanceroase precum: leziuni ulcerative, leziuni de leucoplazie, glosite, formațiuni tumorale benigne.

Printre factorii de risc implicați în dezvoltarea tumorilor maligne la nivelul limbii amintim:

• fumatul;
• alcoolul;
• boli neoplazice ale capului sau gâtului în antecedente; 
• alimentația - studiile efectuate în rândul persoanelor depistate cu tumori maligne ale limbii au arătat faptul că o dietă săracă în fructe și legume proaspete precum și lipsa vitaminei A în organism se asociază riscului crescut de apariție al cancerului lingual;
• anumite infecții virale - persoanele infectate cu virusul Papiloma uman sunt mai predispuse dezvoltării tumorilor maligne linguale; de asemenea, ciroza hepatică se asociază riscului crescut de apariție a neoplasmului lingual;
• sifilisul - este o boală cu transmitere sexuală apărută în urma infecției bacteriene cu Treponema pallidum, care prezintă riscul de apariție a tumorilor maligne linguale; leziunile infecțioase apărute pe suprafața limbii se pot maligniza, determinând apariția unui proces tumoral la acest nivel;
• deprimarea sistemului imunitar;
• genul - neoplasmul lingual este mult mai frecvent întâlnit în rândul bărbaților;
• vârsta - incidența maximă a cancerului lingual se află peste vârsta de 45 de ani;
• igiena bucală deficitară - favorizează apariția unor leziuni precanceroase care în timp pot maligniza, determinând apariția cancerului lingual;
• protezele dentare nepotrivite - pot duce la formarea unor leziuni la nivelul limbii care prin malignizare se transformă în leziuni canceroase;
• sindromul Plummer-Vinson - este o afecțiune transmisă pe cale ereditară, caracterizată prin triada aclorhidrie-anemie feriprivă-atrofia mucoasei bucale, faringiene și esofagiene, care se asociază riscului crescut de dezvoltare a neoplasmului lingual. [2], [5], [8], [9], [11]

Morfopatologie

Din punct de vedere histopatologic, cele mai frecvente forme de tumori maligne linguale sunt carcinoamele scuamo-celulare. Celulele scuamoase sunt celule plate localizate pe suprafața limbii. În cazul apariției unei leziuni canceroase la acest nivel, celulele scuamoase se pot transforma în celule neopazice. La examinarea macroscopică (cu ochiul liber), carcinomul scuamo-celular apare sub forma unor leziuni canceroase ulcerative, exofitice, slab delimitate, neregulate, de culoare brun-cenușie.

A fost elaborată și o clasificare histologică a tumorilor maligne dezvoltate la nivelul limbii:

• G1 - formațiune tumorală malignă foarte bine diferențiată
• G2 - formațiune tumorală malignă diferențiată
• G3 - formațiune tumorală malignă slab diferențiată
• G4 - formațiune tumorală malignă nediferențiată. [4], [10], [12] 

Clasificarea TNM a formațiunilor tumorale maligne dezvoltate la nivel lingual:

• T - tumoră primară
• T0 - absența tumorii primare
• T1 - formațiune tumorală malignă de dimensiuni reduse (sub 2 cm)
• T2 - formațiune tumorală malignă cu dimensiuni cuprinse între 2 și 4 cm
• T3 - formațiune tumorală malignă extinsă, cu dimensiuni peste 4 cm
• T4 - formațiunea tumorală se extinde la nivelul întregii cavități bucale șui la nivelul buzelor, cu invadarea musculaturii linguale, a sinusului maxilar, a mandibulei, a arterei carotide interne, a nervului alveolar și a tegumentelor feței.  

• N - afectare ganglionară
• N0 - fără afectare ganglionară
• N1 - adenopatie unilaterală, cu dimensiuni sub 3 cm
• N2 - o singură sau mai multe adenopatii unilaterale sau bilaterale, cu dimensiuni cuprinse între 3 și 6 cm
• N3 - prezența adenopatiilor gigante (cu dimensiuni care depășesc 6 cm) .

• M0 - fără metastaze la distanță
• M1 - prezența metastazelor la distanță.

Stadializarea clinică a tumorilor maligne dezvoltate la nivelul limbii:

• Stadiul 0: formațiune tumorală malignă localizată la nivelul epiteliului lingual (carcinom în situs)
• Stadiul I: formațiune tumorală malignă cu dimensiuni până în 2 cm, fără invadarea structurilor din jur și fără apariția metastazelor la distanță
• Stadiul II: formațiune tumorală malignă cu dimensiuni cuprinse între 2 și 4 cm, fără invadarea structurilor învecinate și fără metastaze la distanță
• Stadiul III: formațiune tumorală malignă cu dimensiuni peste 4 cm, avansată loco-regional, cu invadarea ganglionilor limfatici, fără apariția metastazelor la distanță
• Stadiul IV: formațiune tumorală malignă de dimensiuni voluminoase, cu invadarea structurilor învecinate, afectarea grupelor ganglionare și apariția metastazelor în organele aflate la distanță de procesul tumoral primar (cele mai frecvent întâlnite fiind metastazele pulmonare).  [1], [3], [12], [13], [14]

Semne și simptome

Tumorile maligne ale limbii se dezvoltă pe fondul unor leziuni linguale precanceroase.
Tabloul clinic al cancerului lingual este asemănător altor tipuri de boli neoplazice dezvoltate la nivelul cavității bucale (de exemplu neoplasmul de planșeu bucal etc.) sau cu infecția acută a căilor respiratorii superioare.

În fazele de debut pacientul poate acuza:

• apariția unei pete de culoare albă sau roșie pe suprafața limbii, care nu dispare;
• durere în timpul alimentării (durere la mestecare și înghițire);
• disfagie;
• amorțirea limbii;
• senzația de prezență a unui corp străin sau a unui nod pe suprafața limbii;
• dificultate la mobilizare a limbii și a maxilarului.

Pe parcursul evoluției procesului tumoral pe suprafața limbii poate fi observată prezența unei tumori ulcerative care prezintă mici zone de hemoragie.

• durerea se poate accentua și poate apărea și în afara alimentației;
• durere a gâtului sau a urechilor;
• alterarea funcțiilor digestive (masticație, deglutiție) și a fonației;
• protruzia limbii;
• deviația limbii pe partea laterală din cauza creșterii în dimensiuni a formațiunii tumorale;
• afectarea vorbirii;
• modificări ale vocii/răgușeală;
• hipersalivație;
• apariția respirației urât mirositoare (halenă);
• apariția adenopatiilor. [1], [3], [5], [6], [11]

Diagnostic

Diagnosticul de cancer lingual este pus de către medicul oncolog pe seama semnelor clinice și a investigațiilor paraclinice. Confirmarea diagnosticului se realizează prin efectuarea examenului histopatologic.

Diagnosticul diferențial al tumorii maligne linguale trebuie făcut cu:

• glosita;
• tonsilita;
• diferite tipuri de leziuni ulcerative care pot apărea pe suprafața limbii;
• tumori benigne linguale;
• mioblastomul cu celule granuloase. [1], [3], [9], [11]

Investigații paraclinice

• Hemoleucograma poate indica prezența anemiei.
  
• Examenul histopatologic pune în evidență prezența celulelor canceroase la nivelul fragmentelor tumorale recoltate prin biopsie.
  
• Radiografia dentară poate indica extinderea procesului tumoral la nivel mandibular.
• Radiografia pulmonară poate confirma prezența metastazelor pulmonare.
  
• Endoscopia ajută la depistarea unei localizări secundare a procesului neoplazic.
  
• Computer tomografia de craniu poate pune în evidență extinderea procesului neoplazic cu invadarea musculaturii linguale, a arterei carotide interne și alterarea structurilor osoase.
• Computer tomografia (CT) de torace ajută la identificarea metastazelor abdominale și a grupelor ganglionare afectate de procesul tumoral.
• Rezonanța magnetică nucleară a cavității bucale este utilizată pentru depistarea structurilor osoase invadate de leziunile tumorale. Informațiile obținute prin RMN sunt mult mai precise față de CT deoarece oferă o vizualizare mult mai amănunțită a extinderii procesului tumoral și ajută la efectuarea stadializării tumorale. [1], [9], [11]

Tratament

Cancerul lingual beneficiază doar de două metode de tratament: radioterapia cu raze Roentgen și intervenția chirurgicală (glosectomie parțială sau totală), în ambele situații înregistrându-se rezultate favorabile.

Glosectomia reprezintă îndepărtarea chirurgicală a porțiunii de limbă afectată sau, în cazul unor tumori maligne aflate în stadii avansate, îndepărtarea chirurgicală a limbii în totalitate.

Roentgenoterapia este tratamentul de primă intenție. În caz de recidivă tumorală sau în cazul lipsei de răspuns tumoral la radioterapie, se poate apela la tratamentul chirurgical. În cazul unor leziuni de recidivă tumorală de dimensiuni reduse, se poate realiza o intervenție chirurgicală curativă pe când, în cazul unor leziuni de recidivă tumorală extinse, șansa de îndepărtarea chirurgicală a întregii mase tumorale este mult mai redusă.

Selectarea metodei terapeutice optime se realizează în funcție de stadializarea clinică a leziunilor neoplazice:

• leziunile tumorale aflate în stadii inițiale sunt tratate prin glosectomie; în cazul leziunilor de dimensiuni reduse, intervenția chirurgicală oferă rezultate satisfăcătoare;
• leziunile tumorale ușor avansate sunt tratate prin radioterapie; leziunile tumorale infiltrative, cu dimensiuni peste 2 cm, beneficiază de tratament combinat - chirurgie și radioterapie.
• leziunile tumorale avansate loco-regional beneficiază de terapia combinată chirurgie-radioterapie, deși foarte puțini bolnavi sunt vindecați prin această metodă; majoritatea bolnavilor sunt supuși radioterapiei paleative.

Tratamentul chirurgical

Excizia chirurgicală poate fi efectuată în cazul leziunilor tumorale de dimensiuni reduse localizate pe marginea liberă a limbii.

Leziunile extinse care infiltrează țesuturile aflate în vecinătate pot fi tratate prin glosectomie parțială, urmând ca după efectuarea intervenției chirurgicale bolnavul să fie supus câtorva ședințe de radioterapie.
Leziunile tumorale de dimensiuni mari, avansate loco-regional, sunt tratate prin glosectomie totală, urmată de laringectomie și radioterapie. În cazul extinderii procesului tumoral la nivel mandibular se recomandă îndepărterea chirurgicală în bloc a structurilor invadate.
Aceste metode de tratament chirurgical pot fi efectuate doar în cazul pacienților cu stare generală neinfluențată, fără afectarea ganglionilor limfatici.

Recidiva tumorală apare de regulă în primii doi ani de la efectuarea tratamentului inițial. În cazul afectării ganglionilor limfatici se indică limfadenectomia (îndepărtarea chirurgicală a grupelor ganglionare invadate de procesul neoplazic) urmată de radioterapie.
Chimioterapia este o metodă de tratament administrată în cancerul lingual aflat în stadii avansate, cu invadarea ganglionilor limfatici. De asemenea, poate fi administrată și în asocierea radioterapiei. Cele mai frecvent utilizate medicamente citostatice în cazul neoplasmului lingual sunt Cisplatinul și Fluorouracilul. În anumite situații pot fi utilizate și Carboplatinul, Bleomicina, Metotrexatul. [3], [5], [6], [11]

Evoluție și prognostic

Tumorile maligne linguale prezintă un prognostic destul de sever din cauza dezvoltării rapide, diseminării pe cale limfatică și localizării formațiunii tumorale (accesibilității terapeutice reduse). [1], [2], [11]