Cancerul labial (buze)

Carcinomul spinocelular este cea mai frecventa leziune maligna a buzelor. Apare in special la barbatii peste 60-65 de ani, fiind localizat in 89% din cazuri la nivelul buzei inferioare, 3% din cazuri la nivelul buzei superioare si 8% din cazuri la nivelul comisurilor bucale. Poate apare pe leziuni preexistente, cel mai des pe leziunile de cheilita actinica. Desi expunerea la radiatiile solare a fost incriminata ca principal factor de risc, totusi exista cateva studii care demonstreaza o slaba corelatie intre carcinomul spinocelular al buzelor si rata anuala de iradiere solara. Alti factori de risc care au fost incriminati sunt: fumatul, sifilisul cu localizare la nivel oral, dentitia deficitara, infectiile cu herpes simplex.

Carcinomul spinocelular al buzei poate debuta sub forma unei fisuri, eroziuni de mici dimensiuni sau sub forma unei ulceratii persistente, ce sangereaza. Semimucoasa buzelor este uscata, scuamoasa, fisurata, keratozica. Initial, se palpeaza o discreta infiltrare, ce devine ulterior nodulara. Mai putem intalni un aspect ulcerat sau burjonat. Tumora se poate dezvolta exofitic sau endofitic, cu distructie tisulara.

Prognosticul este relative slab, deoarece metastazarea este rapida, aparand la aproximativ 11% din cazuri.
La nivelul buzelor putem intalni si melanomul malign, desi cazurile sunt rare. Tumora prezinta, de obicei, un aspect clinic dificil de diagnosticat- melanom acromic sau pseudobotriomicomatos.
Prognosticul este prost, similar cu cel al melanomului malign al pielii.
Tratamentul tumorilor maligne ale buzelor consta in excizia chirurgicala a tumorii in limite oncologice, radioterapie, chimioterapie (in stadiile metastatice).

Cancerul labial sau al buzelor este o tumora maligna sau un neoplasm cu originea in stratul epitelial superficial al buzei inferioare sau superioare. Acest neoplasm este clasificat de obicei alaturi de alte cancere ale cavitatii orale. Cavitatea orala cuprinde: limba, gingiile, obrajii, buzele si palatul dur. (2)

Buzele sunt zone bine definite, rosii, care inconjoara orificiul cavitatii bucale. Uneori sunt denumite vermilion. Ele contin muschi si celule speciale (receptori) sensibile la variatiile termice si atingere. Buzele sunt importante in identificarea tipurilor de alimente de catre creier si in introducerea acestora in gura. De asemenea joaca un rol important in vorbire. (1)

Cancerul labial se defineste ca tumora maligna care isi are originea in celulele buzelor. Cancerul de buze este aproape intotdeauna un carcinom scuamos epitelial. Celulele epiteliale acopera suprafetele corpului. Pielea de exemplu, are un strat superficial de tesut epitelial. (3)

Semnele particulare ale cancerului labial cuprind aparitia leucoplaziei, a ulceratiilor care nu se vindeca sau a nodulilor. Durerea poate fi un simptom, mai ales un ganglion marit de volum si dureros regional. Acesta este un simptom sever care indica metastazarea cancerului. (8)

Daca o parte a buzei este afectata de cancer, aceasta trebuie excizata prin chirurgie, rezultind modificari semnificative in capacitatea de a minca si a vorbi a pacientului. Cu cit se inlatura mai mult tesut al buzei, cu atit tulburarile modelului normal al vorbirii si alimentatie vor fi mai severe. (1) (2)

Prognosticul in cazul pacientilor cu neoplasm labial este favorabil daca sunt diagnosticati precoce. Pentru stadiul I si II, rezectia chirurgicala a tumorii sau radioterapia zonei afectate sunt uneori singurele terapii necesare pentru vindecare. Decizia metodei folosite depinde de factori multipli, dar dimensiunea tumorii si toleranta pacientului pentru radioterapie sau chimioterapie sunt in mod particular importante. Cu cit tumora este mai mare cu atit rezectia acesteia este mai urgenta. Tumorile mici pot fi tratate prin iradiere in efortul de a le micsora inainte de chirurgie. In unele cazuri interventia chirurgicala poate fi evitata. (5)

Anatomia buzelor

Histologic buza poate fi impartita in trei zone diferite. Buza cutanata este peste vermilion sau mucoasa uscata a buzei. Vermilionul buzelor formeaza o zona de tranzitie intre piele si mucoasa orala, riscul de cancer fiind legat de expunerea la soare si de factorii etiologici clasici pentru cancerul oral, cum sunt: fumatul, alcoolul si igiena orala deficitara. (7)

Limitele laterale ale buzei se afla la 1 cm de comisuri; limite superioare sunt santul nazo-labial cutanat si santul gingivo-labial de partea mucoasei; limite inferioare sunt santul mento-labial si santul gingivo-labial inferior.

Drenajul limfatic se face prin ganglionii submentonieri, submandibulari si subdigastrici. Cei submandibulari sunt cel mai adesea invadati.

Toti pacientii ale caror tumori ajung la linia mediana se afla la risc crescut de afectare ganglionara bilaterala. (6)

Mecanism fiziopatologic

Procesul de imbatrinire contribuie la dezvoltarea cancerului de buze. Pe masura ce o linie celulara imbatrineste, materialul genetic din celula isi pierde capacitatea de a se autorepara. Cind sistemul de reparare al mutatiilor genetice suferite in timp functioneaza normal, alterarile materialului genetic sau ale ADN-ului, determinate de lumina ultravioleta a soarelui sunt eliminate rapid. Cind acest sistem de protectie esueaza, modificarile ADN-ului sunt pastrate si se multiplica odata cu diviziunea celulara. (2)

Cind materialul genetic nu se mai poate repara, leziunile determinate de expunerea la factorii ambientali nocivi cum sunt razele ultraviolete si chimicalele pot declansa rapid multiplicarea anormala a celulelor.

Cancerul labial are factori de risc cunoscuti: fumatul si expunerea la soare, acestia acumulindu-se pe masura ce persoana imbatrineste. Astfel o combinatie dintre acesti factori de risc si scaderea eficacitatii repararii mutatiilor ADN-ului celular in timp duce la aparitia cancerului labial. Totusi, cercetatorii inca investigheaza modul de debut al cancerului. (1)

Cauze si factori de risc

Expunerea la soare si fumatul, mai ales pipa, cresc riscul dezvoltarii cancerului labial. Totusi, modul de interactiune al acestor factori de risc cu pielea umana este neinteles. Consumul de alcool este legat de cancerele orale si poate contribui la cancerul labial. Cele mai multe persoane care dezvolta acest cancer au meserii prin intermediul carora s-au expus perioade prelungite la soare. Infectia virala este un factor de risc, precum si imunitatea scazuta, o conditie care poate fi cauzata de infectia virala. O echipa de cercetatori a raportat o legatura intre transplantul hepatic si riscul ridicat de cancer cutanat dupa operatie. Rezultatele nu au fost o surpriza. In aceasta procedura sunt folosite medicamente pentru a suprima activitatea imuna a receptorului pentru acceptarea organului donat. Astfel, imunitatea pacientului transplantat este scazuta si asociata cu neoplaziile buzelor. (7)

Persoanele cu SIDA se afla la risc pentru cancer labial. Persoanele infectate cu herpes simplex, virusuri papilloma si alte virusuri pot de asemenea avea un risc crescut de neoplazii epiteliale cutanate.

Deficitele vitaminice pot fi un factor care contribuie la cancerul labial. Tipurile de vitamine regasite in fructele si legumele rosii si galbene, mai ales carotenul, substanta pe care corpul o foloseste pentru a forma vitaminele A si C, par a fi importante in prevenirea cancerului labial. (1)

Semne si simptome

Epidemiologie

Cancerul labial este diagnosticat la 9 din 10 persoane de peste 45 de ani. Virsta sau procesele de imbatrinire pot contribui la modul de dezvoltare al cancerului.
Barbatii sunt expusi la un risc mai crescut decit femeile. In functie de regiunea in care traiesc, barbatii au un risc de 2-3 ori mai mare de a fi diagnosticati cu acest tip de cancer decit femeile. Caucazienii sunt mai predispusi la cancer labial decit rasele cu piele mai pigmentata. Din motive inca neclare, persoanele din Asia au un risc mult mai mic de a dezvolta cancer labial decit cele de pe alte continente. (1) (2)

Istoric medical

Cancerul labial are o frecventa adesea cumulata cu cea a cancerului oral, desi cancerul buzei este probabil mai asemanator ca origine cu neoplaziile pielii.
Buzele nu sunt o localizare neobisnuita a cancerului non-melanom, incluzind cele doua tipuri de cancere frecvente: carcinomul scuamocelular si bazocelular, dar sunt adesea trecute cu vederea in timpul examenului clinic. Buza inferioara este de aproximativ 12 ori mai frecvent afectata, datorita unei expuneri mai prelungite la soare. (5)
Simptomele cu durata mai lunga de 2-3 saptamini trebuie raportate medicului. Daca este recunoscut precoce, rata de vindecare pentru cancerul buzei poate ajunge pina la 90%. Semnele cancerului trebuie aduse in atentia medicului imediat ce sunt recunoscute. (4)
Cancerul buzei este grupat alaturi de alte cancere orale care apar in primele 2/3 ale limbii, pe intriorul obrajilor, sub limba, pe palatul dur si gingival. Aceste zone impart acelasi tip de epiteliu scuamos celular de suprafata. De aceea, cancerele care apar pe aceste suprafete impart unele proprietati; ele sunt de obicei carcinoame scuamocelulare.

Tabloul clinic al pacientului cu cancer labial cuprinde

Iritatia:
Cancerul labial debuteaza in celulele scuamoase (celule cutanate plate si subtiri) si se extinde in profunzimea buzei pe masura ce se dezvolta. Un semn precoce poate fi o zona iritata de aspectul unei buze uscate sau descuamate. Pacientii care fumeaza, consuma alcool, folosesc ape de gura cu alcool sau care sunt expusi la soare trebuie sa fie in mod particular suspiciosi in fata unui astfel de aspect al buzei superioare sau inferioare.
Ulceratia:
O ulceratie a buzei care nu se vindeca dupa 1-2 saptamini poate fi un semn al cancerului. Ulceratia poate fi dureroasa sau determina parestezii, poate singera usor sau excesiv sau poate avea aspectul unei cruste pe buza.
Nodulul:
Un nodul sau induratie a buzei care nu se remite dupa 1-2 saptamini trebuie examinat. Nodulul poate fi dureros sau determina parestezii. Tumorile benigne sau nonmaligne pot avea un aspect similar, de aceea este necesara o biopsie pentru confirmarea diagnosticului.
Durerea sau diesteziile:
Cancerul labial se poate manifesta la inceput prin durere sau diestezie locale, fara semne vizibile de tumora. Durerea localizata oriunde in alta zona a cavitatii orale, incluzind mandibula, gingiile, mucoasa obrajilor sau limba, poate fi un semn al diseminarii cancerului. Durerea si tumefierea ganglionilor limfatici mandibulari sau cervicali este un semn sever care indica metastazarea cancerului. Un astfel de cancer extins este stadializat III sau IV, in functie de extinderea metastazelor. Aceste stadii mai avansate necesita tratament mai invaziv fata de terapia stadiilor I si II, care nu implica alte structuri ale gitului sau capului. (2)

Examen fizic

Este obligatorie inspectia si palparea atenta a zonei tumorale si a intregii buze afectate, a celeilalte buze si a comisurilor. Tumora poate fi exofitica, ulcerata sau infiltrativa. Aceste trei forme pot uneori co-exista. Dimensiunea si localizarea tumorii (buza cutanata, vermilion, mucoasa umeda), invazia muschiului buzei sau comisurala trebuie evaluate. Orice infiltrare a mucoasei umede creste semnificativ riscul de metastaze ganglionare.
Cancerele buzei sunt adesea rau definite. Leziunile asociate nu sunt rare si trebuie cautate de asemenea. Fotografiile detaliate ajuta la documentarea dimensiunii exacte si a localizarii leziunii.
Afectarea ganglionara este rara dar poate fi frecvent bilaterala. Este necesara palparea bidigitala cu un deget in interiorul gurii, pentru a estima natura ganglionilor submandibulari. (6) (7)

Stadializarea clinica a cancerului labial

• Stadiul 0: carcinomul in situ reprezinta descoperirea celulelor anormale in epiteliul buzei; desi nu sunt inca canceroase, aceste anomalii pot deveni canceroase si se pot extinde la alte zone; tratamentul in acest stadiu implica rezectia straturilor superficiale tisulare alaturi de o cantitate mica de tesut normal (zona de siguranta); daca celulele anormale continua sa reapara se recomanda radioterapia.
• Stadiul I: cancerul are mai putin de 2,5 cm in diametru si nu s-a extins la alte tesuturi sau ganglionii limfatici; tratamentul in acest stadiu consta in chirurgie, dar daca tumora este mai mare decit s-a crezut initial, poate fi indicata radioterapia; chirurgia Mohs sau micrografica poate fi o optiune; aceasta chirurgie implica rezectia tumorii in straturi foarte subtiri, fiecare fiind examinat imediat pina cind nu se mai observa celule canceroase la microscop; uneori radioterapia este prima linie de tratament, urmata fiind de chirurgie daca exista tumora restanta.
• Stadiul II: cancerul este mai mare de 2 cm dar mai mic de 4 cm in diametru si nu s-a extins; tratamentul in aceste cazuri este similar cu cel din stadiul I; daca tumora este greu de rezecat, se vor inlatura si ganglionii limfatici pentru a fi examinati.
• Stadiul III: cancerul este mai mare de 5 cm sau s-a extins la un ganglion limfatic de partea gitului care se potriveste cu localizarea cancerului pe buza; ganglionul este marit de volum dar nu mai mult de 2,5 cm.
• Stadiul IV: cancerul buzei s-a extins in cavitatea orala sau in zonele adiacente buzei, sunt mariti de volum mai mult de un ganglion limfatic sau se descopera metastaze la distanta. (3) (4)

Diagnostic

Studii imagistice

Diagnosticul de rutina este completat de ecografie, tomografie computerizata si/sau rezonanta magnetica pentru a defini extinderea leziunii si a confirma invazia ganglionilor limfatici loco-regionali. (4) (5)

Biopsia cutanata

In faza initiala cancerul de buze apare ca o papula sau o placa ce tinde sa progreseze la o forma vegetativa sau ulcerativa. In aceste cazuri, biopsia este indispensabila pentru a confirma diagnosticul de carcinom. Desi, in cazul leziunilor in stadiul I si II procentul pacientilor cu metastaze limfatice la momentul diagnosticului este 8%, acest numar creste rapid in stadiile avansate ale tumorii, facind necesara cautarea unor adenopatii metastazice cervicale. (8)

Examen anatomopatologic

Aproape 90% dintre tumorile buzelor constau din carcinoame scuamocelulare si in numar mai mic bazocelulare, totusi, unele adenocarcinoame derivate din glandele salivare minore pot fi observate si chiar mai rar, melanoame, sarcoame si limfoame. Carcinomul bazocelular apare in general pe buza superioara si nu determina metastaze ganglionare, in schimb, carcinomul scuamocelular se dezvolta mai ales pe buza inferioara cu posibilitatea metastazelor regionale.
Carcinoamele buzelor apar de obicei pe leziuni precanceroase, cum ar fi: radiodermita, cheilita cronica si xeroderma pigmentosum. Diagnosticul si tratamentul acestor leziuni este facilitat mai ales de examenul clinic prin vizualizarea directa.
Metastazele ganglionare ale gitului sunt descoperite la mai putin de 20% dintre pacientii cu cancer labial. Metastazele sunt mai putin frecvente in tumorile bine diferentiate decit in cele slab diferentiate (5% fata de 20%). (5) (6)

Tratament

Cancerele labiale sunt in cea mai mare parte usor de detectat si tratabile in stadiile initiale, datorita localizarii vizibile. Cele mai folosite terapii cuprind chirurgia, radioterapia si crioterapia (inghetarea cu nitrogen lichid), cu vindecare pentru leziunile timpurii pina la 100%. (3) (8)

Terapia chirurgicala

Terapia chirurgicala si radioterapia sunt planificate in functie de caracteristicele tumorii. Chirurgia pentru cancerul labial trebuie sa tina seama de intinderea inciziei si localizarea acesteia, pentru a permite o reconstructie a buzei, evitind cicatricile care ar putea duce la afectare functionala si morfolgica nedorita. (5)
Chirurgia Mohs:
Detectat si tratat timpuriu, cancerul buzelor este aproape intotdeauna curabil. Totusi, cancerele de dimensiuni mari sau recurente cresc riscul de extindere locala si la distanta.
Din citeva motive, incluzind rata ridicata a conservarii tisulare si a vindecarii, chirurgia micrografica Mohs este folosita frecvent pentru a trata tumorile buzelor. Chirurgia Mohs implica excizia unor straturi subtiri de piele, care sunt apoi codate prin culori, cartografiate si examinate microscopic. Daca se detecteaza celule maligne se va exciza si mai mult tesut al buzei. Procesul este repetat pina cind nu se mai gaseste cancerul. Chirurgia Mohs ofera cea mai mare rata de vindecare fata de alte modalitati terapeutice existente pentru tumorile primare sau recurente ale buzelor. Adesea tumorile se extind in afara limitei de detectie a ochiului, iar chirurgia Mohs, prin examinarea microscopica permite excizia tintita a celulelor maligne si prezervarea tesutului sanatos. Astfel se obtin rezultate functionale si cosmetice optime. (3)

Alte terapii

Au fost dezvoltate diferite tehnici de reconstructie a buzei, iar alegerea depinde de pozitia leziunii, extensia sa si prezenta metastazelor ganglionare. Disectia supra-omohioida de electie a gitului este recomandata pentru controlul metastazelor evidente sau oculte, mai ales la pacientii cu invazie profunda si perineurala, afectarea comisurilor si tumori nediferentiate si recurente.
Radioterapia este indicata pentru stadiile timpurii (brahiterapia) sau tumorile avansate, din motive paliative sau pentru tratamentul ganglionilor cervicali, ca alternativa la chirurgie sau post-operator. (2)
Reconstructia post-operatorie a buzei:
Inlaturarea chirurgicala a tumorilor in stadii nu foarte avansate nu determina probleme in timpul reconstructiei. Reconstructia buzei pentru a corecta defectele importante necesita prezervarea pe cit de mult posibila a functiei si formei naturale a acesteia. Buzele sunt o parte importanta a fetei, din punct de vedere estetic cit si datorita functiilor lor majore: alimentatie, vorbire si expresia faciala. Din aceste motive, cind se reconstrueste buza trebuie luate in consideratie toate cele 3 straturi: pielea, muschiul si mucoasa. Comisura este foarte importanta pentru a evita scurgerea salivei si a corecta ingestia alimentelor.
Reconstructia poate fi dificila si complexa cind tumora este avansata. Pentru a compensa pierderea tesutului din grosimea buzei trebuie realizate grefe din zonele restante, opuse, buza sanatoasa sau zonele adiacente, in particular obrazul. Reconstructia trebuie sa permita o deschidere adecvata orala si suficienta mucoasa adiacenta comisurii pentru a evita contractura. (5)

Terapii alternative si complementare

Deoarece exista o legatura intre absenta cronica a vitaminei A si C din dieta si cancerul labial, unele terapii complementare promoveaza administrarea unor cantitati mari de vitamine. Valoarea acestei terapii nu a fost demonstrata. Pentru a evita efectele adverse posibile sau interactiunile cu tratamentul standard al cancerului, pacientii trebuie sa informeze medicul asupra oricaror suplimente naturiste sau vitamine administrate. (1)

Preventia

Folosirea regulata a rujurilor fotoprotectoare care contin agenti SPF reduce riscul cancerului. Totusi, multe persoane nu sunt informate asupra importantei fotoprotectiei constante. Astfel 70% dintre turistii care merg la plaja nu folosesc nicio protectie pentru corp, iar dintre cei care folosesc totusi o forma de protectie solara, mai putin de 37% folosesc SPF pentru buze. Mai mult, desi produsele fotoprotectoare pot fi utile in reducerea expunerii la UV, majoritatea persoanelor nu le aplica corect. (4)

In ciuda expunerii prelungite la cantitati mari de ultraviolete, buzele sunt adesea trecute cu vederea ca localizare posibila a cancerului. Astfel, este de importanta majora fotoprotectia sau evitarea expunerii la soare, aplicarea frecventa a produselor cu SPF inalt si urmarirea atenta a modificarilor pielii. Orice anomalie a spectului buzelor trebuie investigata cit mai rapid. (4)

Prognostic

Daca se inlatura o portiune semnificativa din buza, logoterapia poate fi necesara pentru a reinvata pacientul cum sa produca anumite sunete. Cicatricile buzelor pot fi reduse sau ascunse prin tehnicile disponibile in chirurgia plastica, astfel o afectare a aspectului buzei post-operator este de obicei tranzitorie. Reconstructia buzei va ajusta aspectul cosmetic, dar nu va restabili functia normala a buzelor, mai ales daca muschiul este implicat. (8)

Apetitul pacientului poate fi afectat inainte, in timpul si dupa tratament. Inainte de tratament, prezenta unei tumori poate interfera cu gustul. In timpul tratamentului, mai ales a radioterapiei, zona tratata a buzei poate fi dureroasa si ulcerata facind alimentatia dificila. Dupa tratament, pierderea senzatiei de partea afectata poate reduce apetitul. Pacientii pot suferi de anorexie si pierde in greutate.

Cancerele labiale au un indice de metastazare mic la distanta si in ganglionii limfatici regionali, totusi rata recaderilor dupa tratament poate varia intre 5-35%, iar mortalitatea asociata carcinomului scuamocelular recurent este de pina la 15% in unele studii. Dupa ce aceste cancere s-au extins la ganglionii limfatici locali, rata de supravietuire la 5 ani scade la aproximativ 50%. (1) (4)