Cancerul gastric (de stomac)

Cancerul de stomac (neoplasmul gastric) reprezintă o varietate de formațiuni tumorale maligne dezvoltate cel mai frecvent la nivelul canalului piloric sau al micii curburi a stomacului pe fondul unor leziuni precanceroase (polipoză gastrică, gastrite hipertrofice, aclorhidrie). [2], [16], [17]

Epidemiologie

Cancerul gastric prezintă două caracteristici importante:

• incidența și mortalitatea sunt variabile în funcție de țară;
• zone geografice cu scădere continuă a numărului de îmbolnăviri și decese prin cancer gastric.

Neoplasmul gastric reprezintă a treia cauză de deces prin cancer, cu aproximativ 1 milion de cazuri noi diagnosticate în fiecare an în întreaga lume (conform IARC în 2008).
Frecvența neoplasmului gastric este mai crescută în țările aflate în curs de dezvoltare.

Raportul de îmbolnăvire între bărbați și femei este de 2/1. Boala are incidență crescută între 50 și 60 de ani.

Frecvență crescută a bolii a fost observată în rândul populației cu nivel socio-economic scăzut. De asemenea, există și o localizare specifică a bolii în funcție de rasă; în rândul populației albe formațiunile tumorale maligne sunt localizate predominant la nivelul fornixului și a corpului gastric, pe când în rândul populației negre formațiunile tumorale sunt localizate în regiunea antro-pilorică. [3], [4], [12]

Cauze

Dezvoltarea neoplasmului gastric are loc prin asocierea terenului genetic favorizant și acțiunea factorilor de mediu.

Factorii de risc implicați în dezvoltarea formațiunilor tumorale maligne la acest nivel prezintă două moduri principale de acțiune: alterarea ph-ului gastric și stimularea procesului inflamator la nivelul mucoasei gastrice.

• Factorul genetic. Aproximativ 10% din tumorile maligne apărute la nivelul stomacului sunt cauzate de apariția unor mutații genetice. Persoanele cu istoric familial de cancer gastric prezintă risc crescut de îmbolnăvire. Prezența unei leziuni precanceroase (de exemplu polipoza adenomatoasă familială, sindromul Lynch etc.) poate favoriza în timp apariția neoplasmului gastric. Studiile au confirmat apariția mutației la nivelul unei gene de supresie tumorală E-cadherina (CDH1), aceasta fiind principala cauză de dezvoltare a neoplasmului gastric difuz ereditar. De asemenea, s-a observat o incidență crescută a neoplasmului gatric în rândul persoanelor cu grupă sangvină A (II).
• Infecția cu Helicobacter pylori (HP-bacterie care determină infectarea mucoasei gastrice). Reprezintă o infecție cronică care, dobândită în copilărie, poate reprezenta factorul de risc major în dezvoltarea cancerelor gastrice distale. Persistența îndelungată a virusului la nivelul tractului digestiv poate determina alterarea mucoasei gastrice cu apariția ulcerațiilor, iar în cele din urmă malignizarea structurilor gastrice afectate.
• Alimentația. Este unul dintre principalii factori favorizanți ai dezvoltării tumorale. Consumarea în exces a alimentelor hipersodate (murături, alimente conservate în sare, mezeluri afumate etc), precum și un regim alimentar sărac în fructe și legume proaspete cresc riscul de dezvoltare a cancerului gastric. Studiile efectuate în rândul populației afectate au arătat că aproximativ 77% dintre persoanele cu neoplasm gastric au consumat în mod regulat carne grasă prăjită. Grăsimile prăjite determină alterarea secreției gastrice. Aminele heterociclice formate în cadrul procesului de prăjire a cărnii precum și consumul alimentelor bogate în carbohidrați și conservanți chimici (nitrați) cresc riscul de dezvoltare a cancerului gastric. Consumarea unei cantități crescute de produse vegetale (în special a celor bogate în seleniu, vitamina C și beta-caroten), scade riscul de dezvoltare a bolii neoplazice. Neoplasmul gastric se asociază efectului cancerigen generat de nitrozamine, elemente derivate din nitrați utilizați în procesele de conservare a cărnii. Nitrații roșii utilizați în fabricarea produselor din carne procesată, precum și consumul excesiv de produse lactate se asociază riscului crescut de dezvoltare tumorală.
• Alcoolul. Excesul de alcool crește riscul de apariție a cancerului gastric. Studiile au arătat faptul că aproximativ 40% dintre persoanele afectate de neoplasm gastric sunt potatori (fumători).
• Fumatul. Persoanele fumătoare sunt mult mai expuse dezvoltării neoplasmului gastric față de celelalte persoane. Țigările sunt alcătuite din nitrozamine și alte substanțe chimice care favorizează apariția formațiunilor tumorale maligne chiar și la acest nivel. Dintre elementele componente ale fumului de țigară cu efect cancerigen putem aminti: benzenul, formaldehida, aminele heterociclice, hidrocarburile aromatice policiclice. Persoanele fumătoare care au contractat virusul HP sunt de zece ori mai predispuse dezvoltării bolii neoplazice.
• Intervențiile chirurgicale. Apariția unui proces inflamator la nivelul unui stomac operat (de exemplu rezecția gastrică) poate reprezenta un factor de risc al dezvoltării tumorale prin alterarea ph-ului gastric.
• Boli precanceroase. Anumite boli gastrice pot reprezenta adevărate leziuni premergătoare procesului malignizant. Aclorhidria este o boală caracterizată prin absența acidului clorhidric din sucul gastric. Atrofia gastrică se caracterizează prin diminuarea cantității sucurilor digestive. Ambele afecțiuni pot determina metaplazia mucoasei intestinale și apariția formațiunilor tumorale maligne. Hernia hiatală este o patologie caracterizată prin neînchiderea orificiului cardia și regurgitarea lichidului gastric în esofag. Aceasta poate determina apariția unei inflamații cronice cu potențial malignizant. Refluxul gastro-esofagian poate determina apariția cancerului gastric. Refluxul acidului gastric la nivelul esofagului determină inflamarea mucoasei gastrice (esofagită), factor favorizant dezvoltării formațiunilor tumorale. Alte afecțiuni gastrice precanceroase pot fi: anemia Biermer, gastrita atrofică, ulcer gastric, boala Menetrier, polipi gastrici.
• Radiațiile ionizante. Persoanele supuse radioterapiei de coloană vertebrală prezintă risc crescut de dezvoltare a neoplasmului gastric.
• Antecedente personale. Bărbații diagnosticați în antecedente cu neoplasm de prostată, de vezică urinară sau cancer testicular prezintă un risc crescut de dezvoltare a cancerului gastric, aceasta fiind a doua localizare a bolii neoplazice. De asemenea femei cu antecedente de cancer ovarian, mamar sau cervical prezintă riscul unei localizări maligne secundare.
• Obezitatea. Aproximativ 90% dintre persoanele afectate de cancer gastric sunt obeze.
• Deprimarea sistemului imunitar. Persoanele cu imunitate scăzută (persoanele infectate cu HIV sau cele cu transplant de organe, cărora li se administrează medicamente imunosupresoare) prezintă un risc crescut de dezvoltare a cancerului gastric.
• Vârsta. Chiar dacă numărul îmbolnăvirilor în rândul persoanelor tinere este în creștere, neoplasmul gastric are incidență crescută între 50 și 60 de ani. Majoritatea cazurilor clinice de boală au fost diagnosticate peste vârsta de 55 de ani.
• Rasa. Această boală este mai frecvent întâlnită în rândul populației de culoare.
• Sex. Bărbații sunt de două ori mai afectați decât femeile.
• Stresul emoțional. [3], [9], [10], [13]

Morfopatologie

Carcinomul gastric (adenocarcinomul) reprezintă cea mai frecvent întâlnită formă histologică de neoplasm gastric. Din punct de vedere macroscopic poate avea aspect vegetant, ulcerat sau infiltrativ.

Carcinomul vegetant se prezintă sub forma unei tumori neregulate, boselate, cu ulcerații și zone hemoragice.

Carcinomul infiltrant sau „linita plastică” se prezintă sub forma unei tumori cu pereți gastrici îngroșați, localizată în regiunea pilorului. Stomacul afectat are formă sferică, ovală sau cilindrică cu limitarea peristaltismului intestinal. Această formă tumorală se poate extinde, invadând astfel peritoneul și organele peritumorale.

Carcinomul ulcerat prezintă pe suprafața tumorală zone de ulcerare cu margini adânci și neregulate.
La examinarea microscopică a adenocarcinomului gastric se poate observa multiplicarea anormală a celulelor glandulare fără a se mai păstra arhitectura structurală inițială. Formațiunea tumorală este puternic infiltrantă, invadează musculara și uneori poate ajunge la nivelul seroasei. [1], [2]

Stadializarea TNM a neoplasmului gastric 

Clasificarea TNM (T-tumoare primară, N-afectarea ganglionară, M-metastaze) este efectuată pe baza simptomatologiei și modificărilor morfologice ale tumorii observate pe parcursul evoluției bolii. Această stadializare clinică este utilă în determinarea corectă a stadiului de evoluție tumorală și în elaborarea unor scheme terapeutice eficiente.

• Tis - carcinom în situs
• T0 - absența tumorii primare
• T1 - formațiune tumorală care interesează mucoasa și submucoasa
• T2 - formațiune tumorală care interesează musculara
• T3 - tumoră estinsă la nivelul seroasei
• T4 - tumora invadează organele situate în vecinătate

• N0 - fără afectarea ganglionară
• N1 - invadarea ganglionilor peritumorali
• N2 - invadarea ganglionilor localizați la distanță de tumora primară

• M0 - fără metastaze la distanță
• M1 - prezența metastazelor la distanță. [1], [7]

Semne și simptome

Manifestările clinice ale bolii aflate în stadii inițiale sunt de cele mai multe ori necaracteristice patologiei gastrice. Printre simptomele clinice menționate de persoanele afectate putem aminti:

• durerea de intensitate și durată variabilă este prezentă în majoritatea cazurilor de boală și poate sugera extinderea procesului tumoral;
• uneori pacientul poate acuza doar o stare de disconfort în regiunea epigastrică;
• scăderea inexplicabilă în greutate;
• senzație de sațietate precoce;
• inapetență;
• senzația de plenitudine localizată cu predominanță în regiunea epigastrului, apărută după consumarea unor cantități reduse de alimente;
• disfagie;
• vărsături.

În stadiile avansate de boală cu prezența metastazelor la distanță se pot decela:

• melenă (sânge digerat în scaun);
• icter tegumentar (colorarea galbenă a pielii și a sclerei din cauza cantităților crescute de bilirubină din sânge);
• cașexie (scăderea excesivă în greutate);
• la efectuarea examinării clinice a pacientului, medicul poate decela masă tumorabilă palpabilă în zona epigastrului, abdomen ascitic cu hepatomegalie și adenopatie periferică (Virchow). [1], [5], [10]

Diagnostic

Diagnosticul de cancer gastric este pus de către medicul oncolog pe seama examinării clinice a pacientului și a numeroaselor investigații paraclinice efectuate (analiza generală a sângelui, radiografia gastrică, gastroscopia, CT). Confirmarea diagnosticului de neoplasm gastric se realizează prin efectuarea examenului histopatologic postbiopsie. [1], [6], [10]

Investigații paraclinice

Analizele generale ale sângelui:

• hemoleucograma poate indica prezența anemiei și a leucocitozei în majoritatea cazurilor de boală;
• efectuarea analizei biochimice a sângelui poate prezenta creșterea VSH-ului uneori cu depășirea 100 mm/24 de ore, creșterea IgG și a haptoglobinei;
• efectuarea testelor hepatice este deosebit de utilă deoarece poate sugera apariția metastazelor hepatice prin creșterea valorii transaminazelor (TGO, TGP), creșterea fosfatazei alcaline și a bilirubinei totale;
• dozarea markerului biochimic 5-nucleotidaza poate indica cu exactitate prezența metastazelor hepatice.

În cazul suspicionării metastazelor hepatice este utilă dozarea markerilor tumorali: alfa fetoproteina, PIVKA II (proteina determinată de absența vitaminei K în sânge), CEA și CA 19-9.

Examenul radiologic este investigația de elecție în diagnosticarea neoplasmului gastric. Pe radiografia abdominală poate fi observată modificarea aspectului mucoasei gastrice și a mișcărilor peristaltice.

• în cazul carcinoamelor infiltrative pot fi observate zone de rigiditate localizate la nivelul micii curburi;
• în carcinoamele ulcerate apare imaginea specifică de „nișă gastrică malignă” cu multiple zone denivelate și leziuni ulcerate localizate atât la suprafață, cât și în profunzime; nișa malignă poate fi diferențiată de nișa ulceroasă prin suprafața sa voluminoasă, cu deformarea și retractarea peretelui gastric și prezența pediculului de comunicare, acesta din urmă având dimensiuni mărite;
• cancerul vegetant apare sub forma unei formațiuni tumorale de dimensiuni reduse; în acest caz sunt prezente acele „imagini lacunare” specifice cancerului vegetant.

Gastroscopia permite depistarea timpurie a cancerului gastric, iar în asociere cu biopsia endoscopică poate confirma diagnosticul tumoral în majoritatea cazurilor de boală.

Determinarea antigenului carcinoembrionar (CEA) este utilă în scopul urmăririi evoluției tumorale postoperatorii. Creșterea valorilor CEA în cazul pacienților diagnosticați cu neoplasm gastric și tratamentului chimio- și radioterapic poate sugera apariția recidivei tumorale.

Laparoscopia permite evaluarea ficatului și a cavității peritoneale depistând atât tumora gastrică, cât și eventualele diseminări în cavitatea abdominală.

Computer tomografia (CT) poate indica localizarea și dimensiunile formațiunii tumorale și apariția metastazelor pe cale limfatică sau hematogenă (metastază ladistanță, în diferite organe). [10]

Tratament

Cancerul gastric beneficiază de un tratament complex, individualizat, cu o varietate de citostatice combinate aplicate periodic în cadrul schemelor terapeutice bine gândite.
Elaborarea unei scheme terapeutice individualizate se realizează având în vedere extinderea tumorală, indicele de performanță și bilanțul biologic al pacientului.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat:

• în cazurile de urgență (hemoragii masive, perforație cu declanșarea unei peritonite acute);
• în cazurile în care este posibilă realizarea unei intervenții chirurgicale curative (în cazul în care există posibilitatea de a îndepărta chirurgical întreaga formațiune tumorală);
• în scop paleativ pentru prelungirea supraviețuirii pacientului și îmbunătățirea calității vieții acestuia.

 
Rezecția gastrică subtotală radicală vizează îndepărtarea în totalitate a formațiunii tumorale, a ganglionilor perigastrici, a micului și marelui epiplon. Gastrectomia proximală radicală implică pe lângă îndepărtarea chirurgicală a formațiunii tumorale, rezecția ligamentului gastro-colic, a ligamentului gastro-splenic, a splinei și micului epiplon. Gastrectomia totală radicală vizează îndepărtarea chirurgicală a stomacului în întregime, împreună cu splina și grupele ganglionare limfatice (16 în totaltate).

Radioterapia

Tumorile maligne digestive sunt radiosensibile. Perioada în care are loc remisiunea tumorală variază în funcție de tipul histologic al tumorii.
Deoarece majoritatea formațiunilor tumorale sunt adenocarcinoame, este necesară aplicarea unor doze ridicate de iradiere (60-70 Gray) pentru eradicarea procesului tumoral.
În prezent, datorită metastazării tumorale precoce, radioterapia este utilă doar în asocierea intervenției chirurgicale.

Chimioterapia

Chimioterapia nu oferă rezultate satisfăcătoare, din cauza agresivității neoplasmului gastric (uneori diseminarea limfatică este prezentă chiar și în stadiile inițiale ale procesului tumoral).
Deși nu există un citostatic specific neoplasmului gastric, dintre citotstaticele administrate în completarea intervenției chirurgicale și a radioterapiei putem aminti: Etoposid, 5-Fluorouracil, Mitomicină C.

Imunoterapia

Pentru obținerea unor rezultate satisfăcătoare, imunoterapia este administrată în asocierea chimioterapiei pe o perioadă de 18 luni. [1], [11], [15]

Evoluție și prognostic