Cancerul esofagian

Cancerul esofagian, cunoscut și sub denumirea de neoplasm esofagian, reprezintă apariția unor formațiuni tumorale de natură malignă la nivel esofagian. În majoritatea cazurilor clinice, procesul neoplazic este localizat în treimea inferioară, interesând toracele inferior, esofagul abdominal și cardia. Există și cazuri rare în care formațiunea tumorală malignă este localizată în treimea superioară cu afectarea faringelui și a porțiunii esofagiene din regiunea cervicală, sau poate fi localizată în treimea medie cu interesarea aortei și a plămânului. [1], [5], [12]

Epidemiologie

Tumorile maligne apărute la nivelul esofagului reprezintă aproximativ 5% din totalul formațiunilor tumorale maligne dezvoltate la nivelul aparatului digestiv. Este o boală neoplazică mult mai frecvent întâlnită în rândul bărbaților, raportul de îmbolnăvire între bărbați și femei fiind de 5 la 1.
Din punct de vedere al incidenței tumorale, neoplasmul esofagian reprezintă a șaptea cauză de îmbolnăvire prin boală neoplazică în lume. Incidența maximă a neoplasmului esofagian este peste vârsta de 50 de ani. [4], [7], [15]

Cauze și factori de risc

Incidența neoplasmului esofagian este mai crescută în rândul persoanelor care trăiesc în țările din Orient și Asia Centrală, fapt ce ar putea fi explicat prin alimentația sau mediul respectiv.
Studiile genetice efectuate în rândul persoanelor cu neoplasm esofagian au demonstrat faptul că această afecțiune neoplazică nu se transmite pe fondul unui teren genetic. Totuși, unele persoanele cu tylosis, o afecțiune genetică a pielii, au dezvoltat tumori maligne esofagiene.

Dintre factorii de risc incriminați în dezvoltarea procesului neoplazic, amintim:

• factorul genetic/ereditatea - există anumite afecțiuni genetice care favorizează dezvoltarea formațiunilor tumorale maligne la nivelul esofagului, precum: tylosis-ul (sau keratoza palmo-plantară) este o afecțiune transmisă genetic, care se manifestă clinic prin îngroșarea tegumentelor de la nivelul palmelor și a tălpilor (simptom cunoscut sub denumirea clinică de „hiperkeratoză”) și apariția în interiorul cavității bucale a unor pete albe (leucoplazie orală); această afecțiune se asociază riscului crescut de dezvoltare a tumorilor maligne esofagiene (tipul histologic de carcinom scuamo-celular); sindromul Plummer-Vinson este o afecțiune precanceroasă care favorizează dezvoltarea carcinomului esofagian scuamo-celular.
• afecțiunile precanceroase care favorizează apariția neoplasmului esofagian sunt: esofagul Barrett, parodontoza, diverticulii esofagieni, stenoza esofagiană peptică sau postcaustică, acalazia, megaesofagul etc.
• anumite infecții virale sau bacteriene: infecția bacteriană cu virusul papiloma uman (HPV) și infecția cu virusul Helicobacter pylori se asociază riscului crescut de apariție a neoplasmului esofagian;
• antecedentele personale patologice - studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că persoanele care au fost diagnosticate în antecedente cu tumori maligne localizate la nivelul capului sau al gâtului prezintă risc crescut de dezvoltare a neoplasmului esofagian;
• alimentația - consumul crescut de grăsimi sau alimente bogate în proteine și zaharuri favorizează apariția formațiunilor tumorale maligne la nivel esofagian; de asemenea, persoanele care în mod regulat consumă băuturi fierbinți sunt de trei ori mai predispuse la dezvoltarea leziunilor canceroase la nivelul esofagului;
• excesul ponderal; studiile efectuate în rândul persoanelor diagnosticate cu neoplasm esofagian au arătat faptul că persoanele supraponderale sau obeze sunt de două ori mai expuse riscului de dezvoltare a tumorilor maligne esofagiene;
• fumatul - substanțele toxice care intră în componența țigărilor și a fumului de țigară (nitrozamine, benzen, acrilamidă, formaldehidă, hidrocarburi aromatice policiclice, amine heterociclice etc. ) se asociază riscului de apariție a neoplasmului esofagian.
• alcoolul - consumul crescut de băuturi alcoolice pentru o perioadă îndelungată se asociază cu riscul de apariție a carcinomului esofagian scuamo-celular;
• vârsta - incidența maximă a neoplasmului esofagian este peste 50 de ani;
• genul - raportul de afectare tumorală între bărbați și femei este de 5 la 1, bărbații fiind mai frecvent afectați de tumorile maligne esofagiene;
• rasa - neoplasmul esofagian este mai frecvent întâlnit în rândul populației de culoare;
• medicamentele care favorizează aparția neoplasmului esofagian, prin stimularea refluxului gastro-esofagian, sunt: anticolinergicele, aminofilinele, beta-agonistele, bifosfonații etc.;
• expunerea profesională la anumite substanțe toxice; substanțele chimice prezente la locul de muncă, precum praful de siliciu, funinginea, leșia, pulberile de metale, anumite gaze toxice, determină apariția leziunilor iritative la nivelul mucoasei esofagiene, leziuni care favorizează dezvoltarea procesului tumoral;
• persoanele supuse radioterapiei pentru un alt tip de cancer, prezintă riscul de dezvoltare a neoplasmului esofagian. [2], [6], [14], [18]

Morfopatologie

Din punct de vedere al caracterelor morfopatologice, există trei tipuri de tumori maligne esofagiene:

• tumora esofagiană forma proliferativă, vegetantă, care se dezvoltă la nivelul lumenului esofagian, obstruându-l; la examinarea macroscopică (cu ochiul liber) a formațiunii tumorale putem decela prezența zonelor de hemoragie la nivelul masei tumorale;
• tumora esofagiană forma ulcerativă apare sub aspectul unor zone de ulcerație, infiltrative, sângerânde, bine delimitate, neregulate, cu risc crescut de infectare sau perforare;
• tumora esofagiană forma infiltrativă este o formațiune tumorală schiroasă, care se extinde în profunzime, cu alterarea tuturor straturilor esofagiene.

Din punct de vedere histologic, tumorile maligne dezvoltate la nivelul esofagului pot fi:

• carcinomul esofagian (spinocelular, bazocelular, scuamocelular sau pavimentos) care este cea mai frecventă formă hstologică de tumoare malignă esofagiană, întâlnită la aproximatv 95% din cazuri;
• adenocarcinoamele esofagiene. [3], [13]

Stadializare clinică

Stadializarea clinică a formațiunilor tumorale maligne dezvoltate la nivel esofagian prin sistemul TNM (T-tumoare, N-afectare ganglionară, M-metastazare) este utilă pentru elaborarea schemelor terapeutice specifice stadiului de evoluție al tumorii respective cu eficiență maximă.

• T - tumoare primară;
• T0 - absența tumorii primare;
• Tis - carcinom în situs (sau leziune canceroasă limitată la suprafața mucoasei esofagiene);
• T1 - formațiune tumorală malignă localizată la nivelul mucoasei sau a submucoasei esofagiene;
• T2 - extinderea procesului tumoral cu invadarea muscularei;
• T3 - extinderea procesului tumoral cu interesarea seroasei;
• T4 - extinderea procesului tumoral cu interesarea structurilor învecinate;
• N - afectare ganglionară;
• N0 - fără afectare ganglionară;
• N1 - afectarea ganglionilor aflați în vecinătatea procesului tumoral.

• M - metastaze la distanță
• M0 - absența metastazelor la distanță
• M1 - prezența metastazelor la distanță. [4], [10]

Semne și simptome

Neoplasmul esofagian prezintă un debut insidios, cu următoarele manifestări clinice:

• disfagia intermitentă, cea mai frecventă manifestare a tumorilor maligne esofagiene, apare după consumul alimentelor solide reci sau fierbinți și dispare sau se ameliorează la ingestia de lichide;
• durerea esofagiană poate fi percepută ca o jenă sau ca o arsură retrosternală.

Pe parcursul evoluției tumorale apar semnele clinice specifice sindromului esofagian:

• disfagia devine permanentă și poate apărea chiar și după ingestia alimentelor semi-solide sau lichide;
• sialoreea;
• regurgitații;
• se accentuează durerea retrosternală și apare senzația de constricție toracică.

De asemenea, pot apărea semne clinice nespecifice bolii esofagiene, cauzate de evoluția procesului tumoral și apariției complicațiilor:

• alterarea stării generale a bolnavului;
• astenie;
• scădere ponderală accentuată (peste 10% din greutatea inițială în ultimele trei luni) până la cașexie;
• anorexie;
• hematemeză;
• paloare tegumentară datorată anemiei marcante;
• subfebrilitate;
• tuse și dispnee, din cauza afectării căilor respiratorii superioare (trahee, laringe);
• eructații;
• disfonie;
• dispnee și voce bitonală, răgușită datorită extinderii procesului tumoral la nivelul nervului recurent.
• în cazul unei tumori voluminoase, care determină compresiune asupra nervului vag, pot apărea tuse, vărsături incoercibile (reflexe), hipersalivație, tahiaritmii, palpitații;
• sindromul Claude-Bernard-Horner, caracterizat prin ptoză, mioză, enoftalmie, anhidroză, din cauza extinderii procesului tumoral cu invadarea nervului simpatic cervical.

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate decela prin palpare apariția adenopatiilor supraclaviculare, iar prin percuție, prezența adenopatiilor mediastinale.

Procesul tumoral localizat la nivel esofagian se poate extinde, invadând astfel structurile aflate în vecinătate (trahee, bronhii, pleură, mediastin, aortă, cord) și poate determina apariția metastazelor pe cale limfatică (cu invadarea ganglionilor mediastinali, supraclaviculari, cervicali, perigastrici și cu invadarea trunchiului celiac) sau pe cale hematogenă (în ficat, plămân, os sau creier). [1], [4], [8], [17]

Diagnostic

Diagnosticul de neoplasm esofagian este pus de către medicul oncolog pe seama manifestărilor clinice (disfagia fiind simptomul cel mai sugestiv), în asociere cu investigațiile paraclinice efectuate (examen radiologic, endoscopic, citologic) și confirmat prin efectuarea examenului histopatologic.

Diagnosticul diferențial al neoplasmului esofagian trebuie făcut cu alte entități canceroase care prezintă o simptomatologie clinică asemănătoare tumorii maligne esofagiene:

• tumorile esofagiene de natură benignă;
• stenoza esofagiană;
• acalazia;
• varice esofagiene;
• cancerul de stomac;
• tumori maligne mediastinale care determină apariția sindromului de compresiune la nivel esofagian. [9], [13], [19]

Investigații paraclinice

• analizele generale ale sângelui: hemoleucograma poate indica prezența unei anemii severe; examenul biochimic al sângelui poate indica alterarea testelor hepatice (creșterea valorilor bilirubinei, a fosfatazei alcaline, a gama-GT și a transaminazelor TGO, TGP) în caz de afectare hepatică;
  
• esofagoscopia pune în evidență prezența unor imagini specifice neoplasmului esofagian: mucoasă esofagiană dură, palidă, de culoare galben-albicioasă sau violacee, cu zone ulcerative, indurate.
  
• examenul radiologic cu bariu poate indica perturbarea peristaltismului esofagian, rigiditatea și reducerea diametrului esofagian; în cazul neoplasmului esofagian aflat în stadii avansate se poate observa stenozarea parțială sau totală a lumenului esofagian, cu dilatarea segmentului aflat deasupra zonei stenozate; mai pot fi observate zone lacunare sau imaginea specifică tumorilor maligne ulcerative „nișă esofagiană ulcerativă”;
  
• examenul citologic pune în evidență prezența celulelor neoplazice în lichidul obținut în urma efectuării unei spălături sau aspirații esofagiene.
  
• examenul histopatologic al formațiunii tumorale recoltate prin biopsie este singura investigație care poate confirma diagnosticul de leziune canceroasă esofagiană;
  
• laringoscopia poate indica extensia procesului tumoral cu invadarea structurilor aflate în vecinătate (laringe, nervi recurenți);
  
• bronhoscopia pune în evidență extinderea leziunilor neoplazice cu invadarea traheei, a bronhiilor și formarea unor fistule esobronșice sau esotraheale;
  
• azygografia este utilă în cazul bolilor neoplazice esofagiene aflate în stadii avansate deoarece poate indica invadarea venei azygos de către procesul tumoral;
  
• ecografia transesofagiană pune în evidență dezvoltarea unor tumori maligne la nivelul submucoasei esofagiene, creșterea în dimensiuni a formațiunii tumorale maligne și infiltrarea peretelui esofagian;
  
• computer tomografia (CT) poate indica prezența formațiunii tumorale la nivel esofagian și a metastazelor pulmonare sau hepatice;
  
• rezonanța magnetică nucleară (RMN) indică deseminarea limfatică a procesului tumoral cu invadarea diferitelor grupe ganglionare (inclusiv a limfonodulilor lomboaortici);
  
• dozarea markerilor tumorali - valori crescute ale antigenului carcinoembrionar (CEA) au fost întâlnite în anumite cazuri de neoplasm esofagian recidivat (în cazul adenocarcinomului esofagian); s-a observat o creștere a valorilor antigenului scuamo-celular înaintea apariției semnelor clinice de recidivă tumorală sau metastazăe asemenea, în neoplasmul esofagian au fost înregistrate valori scăzute ale histaminei serice. [4], [9], [19]
  

Tratament

Tratamentul chirurgical de îndepărtare a esofagului (esofagectomia) se poate practica doar în cazul tumorilor maligne localizate în porțiunea inferioară a esofagului, aflate în stadiile inițiale de evoluție și are drept scop îndepărtarea structurilor tisulare canceroase, restabilirea funcționalității organului afectat și îmbunătățirea calității vieții bolnavului.

În cazul tumorilor maligne localizate la nivelul esofagului superior este indicată efectuarea unei bronhoscopii. În cazul extinderii procesului tumoral cu invadarea bronșiilor, rezecția esofagiană nu mai poate fi efectuată.

Intervenția chirurgicală curativă (eofagectomia cu limfodisecție) ameliorează prognosticul bolii neoplazice. Astfel, supraviețuirea la 5 ani în cazul bolnavilor supuși tratamentului cirurgical este de aproximativ 50-80%.

Metoda de tratament chirurgical trebuie selectată în funcție de:

• scopul efectuării intervenției chirurgicale (curativ sau paleativ);
• regiunea unde este localizată leziunea canceroasă;
• asocierea chimio- sau radioterapiei.

Înaintea efectuării intervenției chirurgicale este necesară evaluarea stării de sănătate a bolnavului în cauză. Bolnavii subponderali, cu anorexie sau disfagie accentuată, cu scădere ponderală peste 10% din valoarea inițială, prezintă risc crescut de mortalitate postoperatorie. În cazul acestor bolnavi se efectuează jejunostomie de alimentare timp de una sau două săptămâni. În acest timp există posibilitatea efectuării unor investigații paraclinice laparoscopice.

Toracotomia prezintă risc major în cazul pacienților cu afecțiuni cardiace sau pulmonare severe. Înaintea inițierii tratamentului chirurgical este necesară efectuarea unei ecocardiografii, monitorizarea ECG a persoanei în cauză, efectuarea unui test de efort și a unei angiografii coronariene în cazul bolnavilor cu fracția de ejecție scăzută sub 40%.

Se indică efectuarea unei intervenții chirurgicale largi (esofagectomie totală cu limfadenectomie, laringectomie, faringectomie cu efectuarea unei anastomoze faringogastrice și traheostomie). Studiile clinice efectuate în rândul bolnavilor cu neoplasm esofagian supuși intervenției chirurgicale au demonstrat existența unei legături între volumul maselor tumorale îndepărtate chirurgical și rezultatul postoperator. Cu cât volumul maselor tumorale extirpate este mai mare, cu atât riscul de recidivă tumorală este mai scăzut.

Radioterapia poate fi uilizată înaintea efectuării intervenției chirurgicale pentru reducerea maselor tumorale sau poate fi efectuată în scop paliativ, în cazul tumorilor maligne avansate loco-regional, localizate la nivelul esofagului superior.  

Studiile japoneze efectuate în acest sens au demonstrat obținerea unor rezultate mult mai satisfăcătoare prin efectuarea unor ședințe de radioterapie (2000- 3000 gray) înaintea rezecției tumorale.

Chimioterapa poate fi utilizată preoperator, pentru diminuarea maselor tumorale, postoperator, pentru prevenirea recidivelor sau în scop paleativ, pentru ameliorarea simptomelor generate de extensia procesului tumoral și îmbunătățirea calității vieții bolnavului. Dintre medicamentele citostatice care pot fi administrate în această situație amintim: Bleomicina, Metotrexat, Ciclofosfamidă, Cisplatin, 5-Fluorouracil, Irinotecan, Paclitaxel (Taxol) etc.

În absența contraindicațiilor, prin combinarea chimio- și radioterapiei sunt înregistrate cele mai satisfăcătoare rezultate. În cazul tumorilor avansate loco-regional chimioradioterapia poate acționa atât asupra recidivelor tumorale, cât și asupra leziunilor de metastază. Cele mai satisfăcătoare rezultate au fost obținute în cazul pacienților aflați în stadii inițiale ale evoluției tumorale, fără leziuni de metastază și cu stare generală relativ bună. [1], [4], [11], [13], [20]

Evoluție și prognostic

• tipul histologic al tumorii maligne localizate la nivel esofagian;
• stadiul de evoluție tumoral;
• prezența metastazelor;
• rezistența bolnavului la tratamentul administrat;
• vârsta bolnavului;
• existența altor patologii asociate. [4], [16], [21]