Cancerul de vezica urinara

Cancerul vezical se refera la orice tip de tumora maligna a vezicii urinare. Este o boala in care celulele normale se multiplica fara control in vezica.

Vezica urinara este un organ muscular, cavitar care depoziteaza urina. Este localizata in pelvis. Cele mai frecvente tipuri de cancer vezical origineaza in celulele care tapeteaza interiorul vezicii si sunt denumite carcinom cu celule tranzitionale.

Cancerul vezical determina caracteristic eliminare de sange in urina, vizibil cu ochiul liber - hematurie franca sau detectabil doar prin microscopie - hematurie microscopica. Alte simptome posibile cuprind durerea in timpul urinarii, urinare frecventa sau tenesme vezicale. Aceste semne si simptome nu sunt specifice cancerului de vezica si pot fi determinate si de alte conditii non-canceroase, incluzand infectiile prostatei si cistita. Cancerul renal poate determina de asemenea hematurie.

Fumatul este cauza principala cunoscuta a cancerului vezicii urinare. La majoritatea populatiilor fumatul determina jumatate dintre cazurile de cancer la barbati si femei. Exista o relatie cauza-efect intre fumat si riscul de cancer. S-a presupus ca etiologie a cancerului de vezica carcinogenii din fumul de tigara. 30% dintre tumorile vezicale apar datorita expunerii la carcinogeni la locul de munca precum benzidina, 2-naftilamina. Riscul profesional este ridicat la lucratorii in industria cauciucului si in imprimeriei. Coafezii sunt expusi riscului datorita contactului frecvent cu fixativul de par.

Standardul diagnosticului cancerului vezical este biopsia obtinuta in timpul cistoscopiei. Uneori acesta este o descoperire accidentala in timpul cistoscopiei. Citologia urinara poate fi obtinuta in momentul cistoscopiei. Aceasta este foarte specifica dar slab sensibila. Exista markeri urinari mult mai specifici decit citologia. Multi pacienti cu istoric, semne si simptome suspicioase de cancer vezical se adreseaza urologului. Formatiunile tumorale vezicale sunt biopsiate si trimise la analiza patologica.

Tratamentul cancerului vezical depinde de extinderea tumorala in peretele vezical. Tumorile superficiale pot fi rase sau electrocauterizate prin cistoscopie. Imunoterapia instilata este de asemenea folosita pentru a trata si preveni recurenta tumorilor superficiale. Instilarea chimioterapicelor cum este valrubicina in vezica poate fi folosita pentru a trata cancerul vezical cand cistectomia nu este o optiune.
Netratate, tumorile superficiale vor infiltra gradat peretele vezical. Tumorile care infiltreaza vezica necesita chirurgie radicala in care toata vezica urinara este inlaturata - cistectomie, iar fluxul urinar este deviat. In unele cazuri se poate crea o vezica substitut dintrun segment de intestin.

Combinarea radioterapiei cu chimioterapia este utila in tratarea bolii invazive. Nu s-a stabilit inca cat de eficienta este aceasta forma de tratament comparabil cu chirurgia ablativa radicala.

Patogenie

Aproximativ toate cancerele vezicale sunt de origine epiteliala. Uroteliul consta din 3-7 straturi de celule mucoase deasupra stratului muscular. Cancerele vezicale nonureteliale primare sunt extrem de rare si pot cuprinde carcinomul cu celule mici, carcinosarcomul, limfomul primar si sarcomul.
90% dintre cancerele vezicale sunt carcinoame celulare tranzitionale. Restul de 10% sunt carcinoame scuamoase, adenocarcinoame, sarcoame, carcinoame cu celule mici si metastaze.

Organizatia Mondiala a Sanatatii clasifica cancerele vezicale de grad mic sau mare. Tumorile sunt de asemenea clasificate dupa morfologie: papilare, sesile sau mixte si nodulare. Carcinomul in situ este o tumora plata, noninvaziva, uroteliala de grad mare. La prezentare 60% dintre pacienti au boala tumorala superficiala tratata de obicei conservator cu rezectie transuretrala si cistoscopie periodica. 45% dintre pacienti au boala invaziva tratata tipic prin cistectomie radicala.

Mai putin de 5% dintre cancerele de vezica sunt carcinoame scuamoase. Acestea sunt asociate cu inflamatia persistenta prin insertie de cateter Foley si litiaze vezicala. In tarile nedezvoltate infectiile vezicale cu Schistosoma haematobium asociaza cancere vezicale. Adenocarcinoamele numara sub 2% dintre tumorile vezicale. Aceste tumori sunt observate mai ales in vezicile extrofice si raspund slab la radioterapie si chimioterapie. Cistectomia radicala este tratamentul de electie. Carcinoamele cu celule mici sunt tumori agresive asociate cu prognostic negativ si origineaza din celulele stem neuroendocrine. Carcinosarcoamele sunt tumori inalt maligne care contin elemente mezenchimale si epiteliale. Limfoamele vezicale apar din submucoasa vezicii si sunt tratate prin radioterapie. Leiomiosarcoamele reprezinta cele mai frecvente sarcoame ale vezicii. Rabdomiosarcoamele apar mai ales la copii si au un prognostic negativ.

Stadializarea cancerului vezical

Urmatoarele stadii sunt folosite pentru a clasifica localizarea, dimensiunea si extinderea cancerului dupa sistemul tumora, noduli limfatici si metastaze-TNM:

• Stadiul 0: celulele canceroase sunt descoperite doar in mucoasa vezicii urinare
• Stadiul I: celulele canceroase au proliferat in submucoasa vezicii urinare dar nu in musculara
• Stadiul II:celulele canceroase au proliferat in musculara vezicii dar nu si in tesutul grasos adiacent
• Stadiul III: celulele canceroase au proliferat in tesutul grasos adiacent si in prostata, vagin, uter, dar nu in nodulii limfatici si alte organe
• Stadiul IV: celulele canceroase au proliferat in nodulii limfatici, pelvis sau peretele abdominal si alte organe.
• Recurenta: cancerul a reaparut in vezica urinara si in alt organ din apropiere dupa ce a fost tratat.

Cauze si factori de risc

Pana la 80% dintre cancerele vezicale sunt asociate cu expunerea la factori de mediu, sugerand posibila preventie a acestuia. Fumatul este factorul de risc cel mai frecvent asociat si numara aproximativ 50% dintre cazuri. Nitrozaminele, 2-naftilamina si 4-aminobifenilul sunt agenti carcinogeni posibili gasiti in fumul de tigara. Cancerul vezical este asociat cu expunerea industriala la amine aromatice din vopsele, cerneluri, produse de combustie, cauciuc si textile.

Cativa factori de risc medicali sunt asociati cu cancerul vezical. Pacientii cu expunere in antecedente la terapie prin radiatii a pelvizului au un risc crescut de cancer vezical. Chimioterapia cu ciclofosfamida creste riscul de cancer vezical prin expunere la acroleina, un metabolit urinar al ciclofosfamidei. Pacientii cu leziuni ale maduvei spinarii si care necesita cateterizare urinara de lunga durata prezinta un risc crescut de 20 de ori de cancer vezical.

Consumul de cafea nu creste riscul de cancer vezical. Desi nu exista motive intemeiate pentru a considera un factor ereditar in dezvoltarea cancerului vezical exista aglomerari familiale de cancer vezical. Cateva mutatii genetice au fost identificate in cancerul vezical.

Semne si simptome

Aproximativ 90% dintre toti pacientii cu cancer vezical prezinta hematurie nedureroasa, aceasta fiind prezentarea clasica. Se suspecteaza cancerul de vezica daca pacientul are hematurie microscopica. 30% dintre pacientii cu cancer vezical acuza simptome iritative vezicale cum este disuria, necesitatea urinarii sau infrecventa urinarii asociate cu cancere invazive. Pacientii cu boala avansata pot prezenta durere pelvina sau osoasa, edem al membrelor inferioare prin comprimarea vaselor iliace sau durere in flanc prin obstructie ureterala.

Examen fizic

• cancerul vezical superificial este rar descoperit in timpul examinarii fizice
• ocazional se poate palpa o masa pelvina sau abdominala
• se poate evidentia limadenopatie.

Evolutia bolii

Cancerul vezical este un neoplasm frecvent. Cel mai comun tip de cancer vezical este carcinomul urotelial cunoscut drept carcinomul tranzitional. Uroteliul intregului tract urinar poate fi implicat, incluzand pelvisul renal, ureterul, vezica si uretra. Evolutia clinica a cancerului de vezica poarta un spectru larg de agresivitate si risc. Cancerele vezicale superficiale au un risc minim de progresie la deces, in timp ce cancerele invazive sunt frecvent letale.

Diagnostic

Studii de laborator

• urinoanaliza repetata este utila in identificarea hematuriei intermitente microscopice
• infectia poate determina hematurie si este de obicei asociata cu simptomele iritative
• se practica urinocultura pentru a exclude o infectie daca este suspectata
• citologia urinara poate fi de ajutor.

Studii imagistice

Urografia computer tomografica si radiografia pelvina sunt ideale. Echografia este folosita frecvent. Pielografia retrograda este efectuata la pacientii cu alergie la contrast intravenos.
Cistoscopia cu biopsie este utila pentru a premite evaluarea invaziei musculare. Tumorile tranzitionale sunt de obicei papilare sau sesile, iar cancerul in situ apare ca o leziune catifelata eritematoasa.

Diagnostic diferential

• cistita hemoragica
• nefrolitiaza
• carcinomul renal
• trauma ureterala
• infectiile urinare.

Tratament

Imunoterapia BCG (Bacillus Calmette-Guerin)

Imunoterapia BCG este folosita in cancerele superficiale si in situ pentru a scade rata de recurenta si progresie. Este cea mai eficienta terapie intravezicala si implica o tulpina atenuata vie de Mycobacterium bovis. Deoarece foloseste un organism viu poate determina tuberculoza diseminata daca intra in sange. De aceea folosirea terapiei este indicata la pacientii cu hematurie masiva. Poate determina cistita granulomatoasa sau prostatita. Se administreaza pentru 6 saptamani.

Pacientii trebuie sa dezinfecteze toaleta dupa ce o folosesc pentru a nu infecta membrii familiei. Dupa ce inductia este terminata se recomanda o imunoprofilaxie sau terapie de mentinere. Prelungirea perioadei de terapie s-a dovedit a reduce din frecventa recurenta si progresie. Aceste intervale variaza de la instilatia administrata lunar pana la 3 luni, 6 luni.

Complicatii ale terapiei:
Primele 1-3 instilatii cu vaccin BCG determina putine efecte adverse, daca pacientul a mai fost vaccinat in antecedente. Pacientul poate acuza simptome iritative, simptome de gripa pentru 24-72 de ore. Aceste simptome sunt usoare si pot fi controlate prin sedative si antihistaminice. 80% dintre pacienti experimenteaza astfel de reactii. Pacientii care experimenteaza febra ridicata, hepatotoxicitate, detresa respiratorie, frisoane, instabilitate hemodinamica si modificari ale statusului mental sunt suspectati de septicemie. Se administreaza antibiotice cu spectru larg de actiune intravenos alaturi de terapie antituberculoasa.

Chimioterapia intravezicala

Valrubicina a fost aprobata drept chimioterapie intravezicala pentru cancerul in situ refractar la BCG. La pacientii care nu raspund la BCG rata de raspuns la valrubicina este de 20%. Alte forme de chimioterapie intravezicala sunt cele cu thiotepa, mitomicina C, doxorubicina si epirubicina. Desi acesti agenti pot creste momentul recurentei bolii, nu s-a dovedit ca previn progresia. Nu s-a dovedit ca aceste terapii sunt la fel de eficiente precum BCG.

Terapia chirurgicala

Rezectia transuretrala a tumorii vezicale este primul tratament pentru a diagnostica, stadializa si trata tumorile vizibile. Pacientii cu tumori proliferative, multifocale necesita o a doua procedura pentru a se asigura rezectia completa. Electrocauterizarea sau fulguratia laser a tumorii vezicale este suficienta pentru tumorile de grad mic, papilare, de volum mic.

Cistectomia radicala este rezervata pentru boala cu invazie musculara, tumori superficiale mari nerezecabile, implicarea uretrei prostatice si esecul la terapia cu BCG. Cistoprostectomia radicala este indicata in afectarea uretrei anterioare, a stromei prostatice. Se inlatura vezica, prostata si nodulii limfatici anteriori. Exenteratia pelvica anterioara este efectuata la femeile cu cancer vezical invaziv. Procedura implica inlaturarea vezicii, uretrei, uterului, ovarelor, peretelui vaginal anterior si a nodulilor limfatici pelvini.

Dupa efectuarea unei cistectomii se recomanda o diversiune urinara dintr-un segment intestinal. Diversele tipuri de diversiuni urinare pot fi separate in diversiunea incontinenta in care conductele sunt constituite din ileum sau colon. Pentru mai mult de 40 de ani s-a folosit ileumul cu morbiditate minima. Se foloseste un segment de 10 cm de intestin deasupra valvei ileocecale. Se anastomozeaza ureterele la un capat ai segmentului intestinal iar celalalt capat este transformat in stoma la peretele abdominal. Urina se colecteaza continuu extern.
Punga Indiana este o diversiune continenta creata dintr-un colon drept detubularizat si un segment eferent al ileumului. Ileumul terminal este plicat si adus la peretele abdominal. Valva ileocecala actioneaza ca mecanism de continenta.

Radioterapia

Radioterapia s-a demonstrat a fi inferioara cistectomiei radicale pentru tratarea cancerului vezical. Rata de supravietuire la 5 ani dupa tratamentul cu radiatii este de 20-40% comparabil cu rata de supravietuire dupa cistectomie.

Prognostic

Rata crescuta a recurentei bolii si a progresiei in cancerul invaziv nonmuscular al vezicii urinare indica necesitatea supravegherii medicale a pacientului. Aceasta supraveghere cuprinde cistoscopii si citologii la fiecare 3 luni pentru urmatorii 2 ani.

Morbiditatea cancerului de vezica netratat este semnificativa si cuprinde hematuria, disuria, simptomele urinare iritative, retentia urinara, obstructia urinara si durerea pelvina. Rata de mortalitate perioperativa in cistectomia radicala este de 1-2%. Recurenta locala este de 5-10%. Cele mai frecvente complicatii sunt obstructia colonului si strictura ureteroenterica.

Cistectomia radicala prezinta o rata de complicatii de 30%. Dupa o astfel de operatie toti barbatii devin impotenti daca nervii parasimpatici din plexul pelvin pana la corpul cavernos nu sunt evitati chirurgical. In cazul vezicii ortotopice factorii de risc cuprind incontinenta urinara - 10%.