Cancerul de prostată

Cancerul de prostată (cunoscut şi sub denumirea de neoplasm prostatic, neoplasm al prostatei) este o afecțiune frecvent întâlnită în rândul bărbaților cu vârsta peste 50 de ani şi reprezintă o formațiune tumorală care apare şi se dezvoltă la nivelul prostatei. [1], [5], [20]

Epidemiologie

În ultima perioadă a fost înregistrată o creştere a incidenței cancerului de prostată în întreaga lume. Cancerul de prostată reprezintă a treia cauză de deces în rândul populației masculine, fiind cea mai frecvent întâlnită afecțiune neoplazică la bărbații cu vârsta peste 50 de ani.
Incidența cancerului de prostată creşte odată cu vârsta; riscul de apariție al afecțiunii neoplazice la bărbații cu vârsta de 50 de ani este de 5%, pe când riscul de dezvoltare a procesului tumoral malign la bărbații trecuți de 80 de ani este de 60%. [1], [2], [10]

Cauze

Elementele care determină apariția formațiunilor tumorale maligne la nivelul prostatei nu sunt elucidate, dar există anumiți factori care favorizează declanşarea proceselor neoplazice:

• Factorul genetic (ereditatea) - se consideră că 10% dintre cazurile clinice de neoplasm prostatic apar pe fondul unui teren ereditar; bărbații a căror rude de gradul întâi au fost diagnosticate cu cancer de prostată prezintă un risc dublu de a fi afectați de aceeaşi boală; de asemenea, studiile au arătat că bărbații diagnosticați în antecedente cu cancer de colon sau cei în familia cărora au existat cazuri de neoplasm mamar sunt mult mai predispuşi la dezvoltarea tumorală.
• Macrosomia (copil cu greutate la naştere peste 4000 grame) este un factor favorizant apariției cancerului de prostată.
• Vârsta - bărbații trecuți de 60 de ani sunt mult mai predispuşi la cancerul de prostată.
• Rasa - incidența cancerului de prostată este mult mai mare în rândul bărbaților de culoare (acest aspect poate avea la bază factorii specifici mediului înconjurător, alimentației şi stilului de viață).
• Alimentația - consumul crescut de grăsimi (mezeluri, lactate) şi aportul excesiv de Ca (sub formă medicamentoasă sau conținut în alimente) cresc riscul de apariție a cancerului de prostată; calciul scade activarea vitaminei D care intervine, printre altele, în diferențierea elementelor celulare care intră în structura prostatei; consumul crescut de grăsimi de origine animală determină creşterea nivelului de colesterol în sânge, care reprezintă un factor de risc favorizant dezvoltării tumorale maligne; studiile au arătat că aportul excesiv de proteine stimulează factorul de creştere insulin-like1 (IGF-1), ale cărui valori crescute au fost identificate în cazul bărbaților cu cancer de prostată metastazat. Alimentația vegetală, bogată în fibre, vitamina A, seleniul şi vitamina D3 prezintă un rol protector.
• Diabetul zaharat este asociat riscului crescut de dezvoltare a proceselor neoplazice la nivelul prostatei pentru că insulina influențează cantitatea de IGF-1 prezentă în sânge, factor de risc al cancerului de prostată. Unii cercetători susțin existența unei legături genetice între neoplasmul de prostată şi diabetul zaharat.
• Obezitatea este asociată riscului crescut de apariție al cancerului de prostată, mai ales în cazul pacienților tineri. Surplusul de țesut adipos poate agrava evoluția tumorală şi poate determina apariția recidivelor în cazul pacienților cu neoplasm de prostată în antecedente.
• Consumul de alcool creşte riscul de apariție a cancerului de prostată, în special în cazul bărbaților cu teren genetic favorizant.
• Infecții virale - studiile au arătat că infecția cu virusul Papiloma uman (HPV) sau cu virusul herpetic uman (HHV) reprezintă un factor de risc în apariția cancerului de prostată.
• Infecțiile prostatei (prostatita) precum şi contactarea infecțiilor cu transmitere sexuală cresc riscul de apariție a cancerului de prostată.
• Vasectomia efectuată în scop contraceptiv poate determina hipertrofia prostatei cu posibilitatea apariției unor procese tumorale.
• Expunerea profesională la substanțe chimice cancerigene
• Anumite boli care se transmit pe cale sexuală
• Hiperactivitate sexuală
• Sistemul hormonal poate fi implicat în apariția cancerului de prostată. Dezvoltarea structurilor tisulare ale prostatei se realizează sub acțiunea hormonilor androgeni. Excesul de hormoni androgeni este un factor de risc al cancerului de prostată.

Există anumite tipuri histologice de tumori maligne ale prostatei care sunt hormono-sensibile, care se reduc sub acțiunea tratamentului hormonal estrogenic sau anti-androgenic. [1], [2], [19], [21]

Morfopatologie

Adenocarcinomul de prostată este cea mai frecventă formă histologică de tumoră malignă a prostatei care se dezvoltă de obicei la periferia suprafaței posterioare a prostatei.

Din punct de vedere histologic există mai multe forme de adenocarcinoame ale prostatei, acestea diferențiindu-se în funcție de configurația arhitecturală: adenocarcinoame prevăzute cu acini, adenocarcinoame papilifere, adenocarcinoame cibriforme etc.
Pe parcursul evoluției, formațiunea tumorală malignă invadează structurile din jur şi poate da metastaze în organele aflate la distanță. (metastazele osoase fiind cele mai frecvente).

Alte forme histologice de tumori maligne prostatice, rar depistate sunt: sarcoamele, carcinomul spinocelular, carcinomul cu celule mici. [2]

Stadializarea tumorală

Stadializarea clinică a cancerului de prostată permite clasificarea formațiunilor tumorale maligne pe diferite categorii în funcție de evoluția procesului neoplazic.

• Stadiul I: formațiune tumorală malignă limitată la nivelul mucoasei prostatice.
• Stadiul II: depistarea unei formațiuni tumorale neregulate la nivelul prostatei cu ocazia efectuării tuşeului rectal. Formațiunea tumorală are aproximativ 1, 5 cm şi nu depăşeşte capsula prostatică.
• Stafiul III: are loc extensia formațiunii tumorale maligne cu invazia veziculei seminale, a vezicii urinare şi a peretelui pelvin. De acum îşi fac apariția manifestările clinice ale bolii.
• Stadiul IV: afectarea ganglionară şi apariția metastazelor la distanță.

Clasificarea TNM este efectuată pe seama examinării paraclinice a pacientului şi este utilă în diagnosticarea corectă a tumorii în funcție de stadiul evolutiv şi elaborarea schemelor terapeutice.

• T - tumoră primară
• T0 - absența tumorii primare
• T1 - carcinom în situs (formațiune tumorală limitată la nivelul mucoasei prostatice)
• T2 - formațiunea tumorală malignă interesează un singur lob sau ambii lobi ai prostatei, fără depăşirea capsulei prostatice
• T3 - formațiunea tumorală malignă depăşeşte capsula prostatică şi invadează veziculele seminale
• T4 - formațiunea tumorală malignă invadează organele învecinate: rectul, vezica urinară, peretele pelvin etc.

• N - afectare ganglionară
• N0 - fără afectare ganglionară
• N1 - invadarea ganglionilor peritumorali

• M - metastaze la distanță
• M0 - absența metastazelor la distanță
• M1 - prezența metastazelor la distanță. [1], [7], [9], [13]

Semne și simptome

În funcție de extinderea procesului tumoral, pacientul poate acuza diferite semne clinice ale bolii:

• În cazul extinderii formațiuni tumorale spre uretră şi vezica urinară pacientul poate acuza: disurie (dificultate la urinare), polachiurie (eliminarea frecventă a unor cantități mici de urină), hematurie (prezența sângelui în urină), micțiune imperioasă, retenție urinară (golirea incompletă a vezicii urinare), dureri perineale şi chiar apariția infecțiilor urinare.
• În cazul extinderii tumorale spre rect pot apărea tenesmele rectale (durere si contractură anală), diaree gleroasă (aspect de albuş de ou), falsa senzație de defecație.
• Extinderea formațiunilor tumorale spre uretră poate determina apariția semnelor de insuficiență renală şi se poate ajunge în faza de uremie (insuficiență renală asociată dezechilibrelor metabolice, hormonale și electrolitice).
• Apariția metastazelor la distanță poate genera semne clinice specifice organului afectat.

În cazul metastazelor osoase apar dureri osoase şi tulburări reumatologice.

Metastazele digestive pot determina apariția ocluziei intestinale manifestată prin:

• meteorism
• absența tranzitului pentru gaze şi materii fecale
• dureri abdominale difuze etc.

Metastazele pulmonare se pot exterioriza prin:

• apariția tusei cu expectorație hemoptoice;
• fatigabilitate;
• dispnee cu otopnee scădere în greutate etc.
  

Metastazele neurologice pot determina apariția paraplegiei spontane prin sindromul de compresiune care există la nivel medular sau cerebral. [1], [11], [21]

Diagnostic

Investigații paraclinice

Tuşeul rectal este investigația principală deoarece poate indica prezența unei formațiuni maligne la nivelul prostatei prin efectuare manuală, fără ca pacientul să fie expus iradierii. La tuşeul rectal cancerul de prostată poate fi descris ca o formațiune tumorală de consistență crescută, dură la palpare, neregulată şi nedureroasă.

Urografia intravenoasă (UIV) este o investigație utilă deoarece poate oferi informații cu privire la aspectul aparatului urinar şi al vezicii urinare, depistând metastazele apărute la acest nivel. Pe UIV prostata are aspectul unei opacități neomogene şi neregulate.

Ecografia abdominală oferă posibilitatea vizualizării aparatului urinar superior (care este dilatat în urma retenției urinare), aparatului urinar inferioar (la nivelul căruia se poate observa reziduul urinar) şi aspectul glandei prostatice care este hipoecogenă în neoplazii.

Ecografia transrectală pune în evidență leziunea neoplazică localizată la nivelul prostatei şi ajută la efectuarea puncției bioptice transperineale.

Radiografia pulmonară poate fi efectuată în cazul în care există suspiciunea metastazelor pulmonare.

Scintigrafia osoasă este o investigație paraclinică prin care pot fi identificate metastazele osoase.

Limfografia este o metodă de explorare a grupelor ganglionare localizate în vecinătatea formațiunii tumorale maligne în scopul identificării stațiilor ganglionare afectate.

Computer tomografia (CT) este o investigație completă prin care poate fi observat atât aspectul prostatei, cât şi apariția metastazelor în organele aflate la distanță (metastaze cerebrale, pulmonare, digestive sau urinare).

Examenul citologic urinar în fluxul liber este o metodă imagistică care constă în identificarea în urina proaspătă a celulelor maligne specifice adenocarcinomului prostatic. Aceasta poate indica prezența celulelor neoplazice la nivel prostatic doar în stadiile avansate, când are loc invadarea uretrei prostatice şi a vezicii urinare.

Aspirația citologică transrectală permite aşezarea materialului prostatic extras pe lamă în frotiu după care urmează să fie supus proceselor de colorare, iar mai apoi este examinat microscopic pentru identificarea elementelor neoplazice.

Puncția biopsie prostatică implică prelevarea unui fragment tumoral în scopul efectuării examenului microscopic. Aceasta se poate realiza prin utilizarea unui ac special (ac Travenol- Trucut) dirijat transrectal prin tuşeu rectal sau transperineal ecografic. Pentru a preveni apariția unor complicații de natură infecțioasă în ziua examinării şi în următoarea zi postexaminator este indicată administrarea de Biseptol (chimiostatic).

Determinarea markerilor tumorali este utilă în completarea diagnosticului de cancer de prostată. Markerii tumorali specifici prostatei sunt PSA (antigenul specific prostatei) şi fosfataza acidă prostatică.

• PSA (antigenul specific prostatei) este o glicoproteină elaborată la nivelul epiteliului prostatic şi intervine în fluidificarea lichidului seminal. În mod normal valoarea PSA este cuprinsă între 0, 5 şi 2, 5 ng/ml. Atunci când valoarea PSA este situată între 2, 5 şi 10 ng/ml există suspiciunea de cancer de prostată. Creşterea anuală a valorilor PSA cu 20% la un pacient aflat în evidență urologică poate semnifica apariția proceselor neoplazice la acest nivel. În această situație este necesară efectuarea puncției-biopsie a prostatei. În prezent PSA este considerat cea mai eficientă metodă de diagnosticare timpurie a cancerului de prostată deoarece valorile sale cresc cu aproximativ cinci sau opt ani înaintea depistării formațiunii tumorale maligne la nivel prostatic.
• Fosfataza acidă prostatică este un marker tumoral specific prostatei ale cărei valori sunt crescute în cazul pacienților cu neoplasm de prostată cu suspiciune de metastazare. La aproximativ trei sau patru zile după efectuarea tuşeului rectal, chiar dacă nu este vorba despre o afecțiune neoplazică, valoarea fosfatazei acide prostatice creşte datorită palpării prostatei. Studiile au arătat că fosfataza acidă este crescută în 80% din cazurile de neoplasm prostatic cu metastaze osoase, în 60% din cazurile de neoplasm prostatic netratate şi în 20% din cazurile de neoplasm prostatic diagnosticate precoce şi tratate corespunzător.

Pacienților cu cancer de prostată le este utilă şi determinarea markerilor tumorali CEA (antigenul carcinoembrionar), lactat-dehidrogenaza 5 (LDH-5) şi a transferinei, deşi nu sunt markeri tumorali specifici prostatei deoarece în numeroase cazuri de neoplasm prostatic a fost observată creşterea valorilor acestora.

Dintre explorările biologice este utilă determinarea fosfatazei alcaline ale cărei valori sunt crescute în caz de neoplasm prostatic cu metastaze osoase. [1], [6], [7], [12]

Tratament

În cancerul de prostată diagnosticat în stadii inițiale (T1şi T2) este indicată radioterapia curativă sau tratamentul chirurgical – prostatectomia radicală cu conservarea nervilor erectori (îndepărtarea chirurgicală în totalitate a glandei prostatice afectate de procesul neoplazic). Tratamentul hormonal şi chimioterapia nu influențează evoluția bolii în stadiile inițiale şi pot determina apariția complicațiilor cardiovasculare.

Crioterapia (cunoscută şi sub denumirea de criochirurgie sau crioablație) este o metodă de tratament care utilizează temperaturile extrem de scăzute în scopul distrugerii celulelor neoplazice. Deşi nu este complet acceptată de medici, crioterapia poate fi utilizată atât ca tratament al cancerului de prostată depistat precoce, cât şi în cazul apariției recidivelor tumorale după radioterapie. Crioterapia nu este indicată pacienților cu hipertrofie de prostată.

Cancerul de prostată avansat loco-regional (T3 şi T4) fără apariția metastazelor poate fi tratat inițial prin radioterapie externă (cu intensitatea cuprinsă între 65 şi 70 gray), iar dacă s-a produs reducerea leziunilor neoplazice este indicată prostatectomia totală asociată limfadenectomiei regionale (îndepărtarea chirurgicală a grupelor ganglionare afectate de procesul neoplazic care sunt localizate în vecinătatea formațiunii tumorale maligne). Radioterapia externă este utilă şi în ameliorarea simptomatologiei generate de apariția metastazelor: obstrucție urinară, durere osoasă, durere pelvină, sindrom de compresiune la nivel medular.

În cazul în care nu se produce reducerea suprafeței tumorale este indicat tratamentul hormonal: orhiectomie urmată de administrarea medicamentelor antiandrogeniceestrogenice (Sintofolin, Dietilstilbestrol, Etinilestradiol, Estradurin) şi nonestrogenice (Androcur, Flutamidă, Nilutamid, Casodex, Finasterid, Episterid) .

În cancerul de prostată metastazat este indicat tratamentul hormonal şi citostatic. Orhiectomia este efectuată în cazul pacienților cu risc cardiovascular şi trombotic. Printre medicamentele hormonale administrate în neoplazia de prostată putem aminti:

• Progynon;
• Stilbene;
• Extradurin;
• Progestative (acetat de megestrol): Megace;
• Agonişti LHRH: Leuprolid, Busrelin, Goserelin acetat;
• Antagonişti LHRH: Dogaelix;
• Extramustin;
• Ketoconazol.

Tratamentul citostatic este administrat pentru ameliorarea simptomatologiei generată de apariția metastazelor. Dintre medicamentele citostatice administrate putem aminti: 5-Fluorouracil, Dacarbazina, Fluoxouridina, Ciclofosfamidă, Docetaxel, Estracyt etc.
În cazul în care apare rezistență la tratamentul hormonal cu apariția unor noi leziuni canceroase este indicată administrarea unei combinații medicamentoase în scopul remisiunii tumorale secundare: Extramustin asociat cu Mitomicina C, Epirubicină, Liarozol şi Suramin (care intervine prin inhibarea factorului de creştere) . [1], [4], [8], [9], [15], [16], [17], [18], [22]

Evoluție și prognostic

Prognosticul tumoral depinde de:

• stadiul de evoluție al tumorii în momentul diagnosticării;
• tipul histologic;
• vârsta pacientului;
• starea de sănătate a pacientului;
• tumoră recent diagnosticată sau recidivă tumorală.

Conform ultimelor studii efectuate în rândul bărbaților afectați supraviețuirea la 5 ani este de 100%, supraviețuirea la 10 ani este de 95%, iar supraviețuirea la 15 ani este de 90%. [1], [6], [14], [22]