Cancerul de laringe

Cancerul laringian, afecțiune cunoscută și sub denumirea de cancer al corzilor vocale, reprezintă apariția la nivelul laringelui a unei formațiuni tumorale cu caractere de malignitate.

Laringele este un organ al aparatului respirator care cuprinde epiglota și corzile vocale, care prezintă un aspect tubular și este localizat în continuarea traheei, sub osul hioid, în porțiunea anterioară a gâtului și prezintă o lungime de aproximativ 7 cm la bărbați și 5 cm la femei.

Din punct de vedere anatomic, laringele este alcătuit din trei segmente: laringele supraglotic, porțiunea glotică și laringele subglotic.
Din punct de vedere funcțional, laringele intervine în fonație și în procesul respirator.

Aproximativ 90% din tumorile maligne dezvoltate la nivelul laringelui sunt reprezentate de carcinoame scuamocelulare. Punctul de plecare al tumorilor maligne laringiene se află la nivel glotic, epiglotic, la nivelul sinusului piriform și în regiunea postcricoidă. [1], [2], [5], [17]

Epidemiologie

Cancerul laringian reprezintă jumătate din totalitatea cancerelor regiunii otorinolaringologice. Boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul bărbaților. Raportul de afectare dintre bărbați și femei este de 5 la 1.
Cancerul laringian este foarte frecvent întâlnit în rândul persoanelor cu vârste cuprinse între 40 și 70 de ani. Incidența maximă a cancerului laringian se află peste 60 de ani.

Dintre bolnavii cu neoplasm laringian aproximativ 60% sunt diagnosticați în stadiul primar al bolii, 25% sunt depistați în stadiul de boală avansată loco-regional, cu apariția diseminărilor ganglionare, iar 15% dintre bolnavi se prezintă la medic în stadiul de boală metastatică.   [1], [6], [18] 

Cauze și factori de risc

Există o serie de factori de risc incriminați în apariția și dezvoltarea tumorilor maligne laringiene. Aceștia sunt:

• fumatul - studiile au arătat că neoplasmul laringian este mai frecvent întâlnit în rândul fumătorilor; majoritatea (aproximativ 90%) bolnavilor cu cancer laringian sunt persoane fumătoare; substanțele chimice care intră în componența țigărilor și a fumului de țigară (benzen, acrilamidă, hidrocarburi aromatice policiclice, formaldehidă, amine heterociclice) sunt substanțe toxice, cancerigene, care pot declanșa apariția proceselor canceroase;
• alcoolul - consumul excesiv al unor cantități crescute de alcool poate favoriza apariția leziunilor canceroase la nivelul laringelui sau a hipofaringelui; cu cât doza de alcool ingerată este mai mare, cu atât riscul de apariție al tumorilor maligne la nivel laringian este mai crescut;
• infecțiile virale cu virusul Herpex simplex, Ebstein-barr și virusul Papiloma uman;
• anumite afecțiuni și leziuni precanceroase care pot evolua spre malignizare cu apariția tumorilor maligne laringiene: papiloamele, leucoplazia, laringita din boala TBC, sindromul Plummer-Vinson, refluxul gastro-esofagian;
• deficitul de vitamina A și E din alimentație;
• antecedentele personale patologice de tumoră malignă localizată la nivelul capului sau a gâtului; studiile efectuate în acest sens au arătat că unu din patru indivizi diagnosticați în antecedente cu neoplasm de cap sau de gât vor dezvolta cancer laringiană ca formă de neoplazie secundară;
• vârsta - incidența maximă a neoplasmului laringian se află peste 60 de ani;
• genul - cancerul laringian este o afecțiune neoplazică întâlnită mult mai frecvent în rândul bărbaților;
• rasa - neoplasmul laringian este mult mai frecvent întâlnit în rândul populației negre;
• poluarea atmosferică se asociază riscului crescut de dezvoltare a tumorilor maligne laringiene prin inhalarea substanțelor toxice.
• ereditatea - persoanele cu antecedente familiale de neoplasm laringian prezintă riscul de a dezvolta această afecțiune. [4], [7], [19], [24]

Morfopatologie

Cea mai frecventă tumoră malignă a laringelui este carcinomul laringian. Acesta se dezvoltă cu predilecție la nivelul corzilor vocale. Tumora prezintă o evoluție lentă și prelungită, cu invadarea structurilor învecinate și extindere la nivelul organelor localizatate în apropierea tumorii. Procesul de metastazare interesează cel mai adesea grupele de ganglioni limfatici cervicali.

Din punct de vedere macroscopic, carcinomul laringian se poate rezenta sub trei forme:

• formă infiltrativă: tumoră malignă cu aspect nodular, slab delimitată, localizată la nivelul submucoasei;
• formă ulcerativă: tumoră malignă slab delimitată, cu zone de ulcerație și necroză pe suprafață, cu margini hipertrofiate și risc crescut de infectare;
• formă vegetantă: formațiune tumorală malignă sesilă (cu bază largă de implantare), aspect exofitic, moale, de culoare brun-roșiatică, sensibilă la palpare, cu zone de hemoragie pe suprafața tumorală.

La examinarea microscopică se poate decela îngroșarea epiteliului laringian, posibile depozite de cheratină prezente intraepitelial, celule neoplazice cu numeroase caractere atipice și tulburări apărute în cadrul desfășurării procesului de mitoză.
De asemenea, mai pot fi întâlnite și alte tipuri histologice de tumori laringiene precum: adenocarcinomul laringian, sarcoamele laringiene (condrosarcomul, fibrosarcomul, rabdomiosarcomul). Aceste forme morfopatologice de tumori maligne laringiene au fost întâlnite mult mai rar în practica medicală.
În funcție de localizare și nodul de extindere a pocesului neoplazic, tumorile maligne laringiene pot fi stadializate astfel:

Stadializarea tumorilor maligne laringiene cu localizare epiglotică

• Tis - carcinom în situs
• T1 - formațiune tumorală mobilă, limitată la origine
• T2 - formațiune tumorală cu extindere la nivelul glotei și a structurilor epiglotice
• T3 - formațiune tumorală avansată loco-regional, cu invadarea sinusului piriform, spațiului postcricoidian sau preepiglotic
• T4 - formațiune tumorală voluminoasă cu extindere la nivelul orofaringelui, a cartilajului tiroidian și a structurilor moi ale gâtului.

Stadialiarea tumorilor maligne laringiene cu localizare la nivel glotic

• Tis - carcinom în situs
• T1 - formațiune tumorală mobilă, localizată la nivelul corzilor vocale
• T2 - formațiune tumorală avansată loco-regional cu extindere la nivelul epiglotei sau a spațiului subglotic, cu reducerea mobilității corzilor vocale
• T3 - formațiune tumorală extinsă pe toată suprafața laringelui, corzi vocale imobile
• T4 - formațiune tumorală voluinoas ă cu extindere la nivelul cartilajului tiroidian și a structurilor învecinate.   [3], [5], [25]

Sistemul TNM este cea mai frecvent utilizată formă de stadializare a tumorilor maligne laringiene, care folosește o notare specifică, utilizată de către medicii specialiști pentru a-și comunica stadiul de evoluție și extinderea procesului tumoral.

• T - tumoră primară
• T0 - absența tumorii primare
• Tis - carcinom în situs; formațiune tumorală limitată la nivelul epiteliului laringean
• T1 - formațiune tumorală localizată la nivelul mucoasei glotice, la nivelul mucoasei corzilor vocale sau în spațiul subglotic; corzi vocale cu mobilitate normală
• T2 - formațiune tumorală extinsă la nivelul submucoasei glotice, a corzilor vocale sau a cartilajului cricoid; corzi vocale cu mobilitate redusă parțial
• T3 - formațiune tumorală extinsă pe toată suprafața laringelui; cozi vocale cu mobilitate redusă
• T4 - extinderea formațiunii tumorale la nivelul cartilajului tiroidian și la nivelul structurilor perilaringiene (musculatura limbii, trahee, glanda tiroidă, musculatura gâtului) ; imobilitatea corzilor vocale.

• N - afectare ganglionară
• N0 - fără afectare ganglionară
• N1 - adenopatie ganglionară cu dimensiuni până în 3 cm
• N2 - una sau mai multe adenopatii ganglionare cu dimensiuni cuprinse între 3 și 6 cm
• N3 - adenopatie ganglionară cu dimensiuni de peste 6 cm.

• M - metastaze la distanță
• M0 - absența metastazelor la distanță
• M1 - apariția metastazelor în organele aflate la distanță (ficat, pulmon, os) .   [10], [21], [26]

Semne și simptome

Cancerul laringian localizat la nivelul epiglotei sau a sinusului piriform este de cele mai multe ori asimptomatic, singurul semn sugestiv fiind apariția unei formațiuni tumorale de dimensiuni crescute. Adenopatia cervicală poate fi un alt semn clinic al cancerului laringian aflat în stadii inițiale. În evoluție, prin creșterea în dimensiuni a formațiunii tumorale poate apărea sindromul de compresiune. Prima manifestare clinică a carcinomului laringian cu localizare epiglotică este durerea cu iradiere spre ureche, apărută la deglutiție prin transmiterea impulsului dureros la nivelul nervului auricular și a nervului vag.

În urma extinderii procesului tumoral poate apărea:

• disfonie;
• răgușeală;
• aspirație;
• tulburări de fonație;
• halenă fetidă;
• scădere ponderală.

Carcinomul laringian localizat în spatele cartilajului cricoid se manifestă clinic prin:

• durere;
• disfagie;
• dispnee;
• disfonie.
  

Trebuie reținut faptul că, în cazul tumorilor laringiene postcricoidiene inițial apare dispnee, iar mai apoi disfonia.

Carcinomul laringian localizat la nivelul corzilor vocale și la nivel glotic se caracterizează clinic prin:

• disfonie
• dispnee
• voce bitonală
• răgușeală.

În cazul tumorilor de corzi vocale, prima manifestare clinică a bolii este disfonia urmată de dispnee.

Maniestările clinice apărute în cadrul neoplasmului laringian depind foarte mult de localizarea formațiunii tumorale și structurile învecinate afectate în urma extinderii procesului neoplazic. Majoritatea manifestărilor clinice sunt determinate de creșterea în dimensiuni a formațiunii tumorale și apariția sindromului de compresiune. Cel mai frecvent bolnavii pot acuza:

• durere;
• tuse;
• dispnee;
• disfagie;
• răgușeală;
• voce bitonală;
• disfonie;
• odinofagie;
• semne neurologice datorate paraliziei nervilor cranieni.

La efectuarea examenului clinic al bolnavului medicul poate identifica prezența unei formațiuni tumorale sau a unei ulcerații la nivel laringean, care poate sângera, și a unei adenopatii latero-cervicale. [1], [2], [8], [20], [23]

Diagnostic

Diagnosticul de neoplasm laringian se pune în urma efectuării anamnezei, examenului clinic al bolnavului și a investigațiilor paraclinice (laringocopie, laringografie, examenul baritat al hipofaringelui, limfografie, scintigrafie osoasă). Confirmarea diagnosticului de neoplasm laringian se realizează prin efectuarea examenului histopatologic și a tomografiei computerizate.

Diagnosticul diferențial al neoplasmului laringian trebuie făcut cu:

• polipii laringieni;
• fibroame, granuloame sau papiloame dezvoltate la nivelul laringelui;
• nodulii apăruți la nivelul corzilor vocale;
• tuberculoza laringiană. [2], [21]
  

Investigații paraclinice

Analizele generale ale sângelui pot oferi informații cu privire la starea generală a bolnavului în vederea efectuării tratamentului chimioterapic sau a intervenției chirurgicale:

• hemoleucograma poate indica prezența unei anemii prin scăderea valorilor hemoglobinei și a numărului de eritrocite;
• examenul biochimic al sângelui permite evaluarea funcției renale (prin măsurarea valorilor ureei, creatininei și a acidului uric), funcției hepatice (prin măsurarea valorilor colesterolului, fibrinogenului, proteinelor serice, bilirubinei totale și directe, transaminazelor, enzimelor de colestază și determinarea timpului de coagulare).

Laringoscopia directă sau indirectă este o investigație utilă pentru identificarea formațiunilor tumorale laringiene.

Biopsia tumorală permite prelevarea unor fragmente tumorale care vor fi trimise laboratorului de anatomie patologică în vederea efectuării examenului histopatologic. Examenul histopatologic este investigația care pune diagnosticul de carcinom laringian prin evidențierea celulelor canceroase la nivelul fragmentelor tumorale.

Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) permit o mai bună vizualizare a formațiunii tumorale, oferind informații cu privire la forma, dimensiunea, localizarea, vascularizația și raportul tumorii cu structurile învecinate. De asemenea, aceste investigații pot indica apariția metastazelor ganglionare (ganglioni cervicali) sau în organele aflate la distanță de tumora primară (fict, pulmon, os).

Scintigrafia osoasă efectuată în cazul tumorilor avansate loco-regional este utilă pentru identificarea metastazelor osoase.

Limfografia este o investigație efectuată în cazul tumorilor extinse, care poate indica apariția metastazelor ganglionare. [9], [21], [27]

Tratament

Bolnavii cu neoplasm laringian beneficiază de un tratament complex, elaborarea schemelor terapeutice fiind realizate de către o echipă alcătuită din medicul oncolog, otorinolaringolog, chirurg, radiolog și anatomo-patolog.

Tratamentul în cadrul neoplasmului laringean are drept scop limitarea extinderii leziunilor canceroase, prelungirea ratei de supraviețuire a bolnavilor, îmbunătățirea calității vieții bolnavului și restabilirea funcției organului afectat.

Tratamentul chirurgical al neoplasmului laringian oferă rezultate net superioare tratamentului chimioradioterapic, atât în cazul tumorilor aflate în stadii inițiale, cât și în cazul tumorilor avansate loco-regional. În cazul tumorilor aflate în stadiile inițiale de evoluție (T1, T2) se practică rezecția chirurgicală a formațiunii tumorale în totalitate (laringectomie totală) cu îndepărtarea chirurgicală a grupelor de ganglioni limfatici afectați în urma extinderii procesului tumoral (limfadenectomie). În urma efectuării tratamentului chirurgical curativ se apelează la chirurgia reconstructivă.

Radioterapia poate fi administrată în cazul tumorilor laringiene aflate în stadii inițiale (T1, T2) ca tratament curativ, având rezultate asemănătoare tratamentului chirurgical. Dozele de administrare sunt de 65-70 Gray. Postoperator radioterapia poate fi utilizată pentru prevenirea apariției recidivelor tumorale, dozele de administrare în acest caz fiind de 50 Gray timp de 5 săptămâni. În cazul tumorilor avansate loco-regional cu apariția metastazelor la distanță se poate administra radioterapia paleativă pentru ameliorarea tabloului clinic și îmbunătățirea calității vieții bolnavului.

Chimioterapia poate fi utilizată în cazul tumorilor maligne aflate în stadii avansate (T3, T4), înaintea efectuării intervenției chirurgicale (chimioterapia neoadjuvantă), în scopul reducerii masei tumorale pentru a obține un abord chirurgical cât mai eficient. Chimioterpia adjuvantă presupune administrarea medicamentelor citostatice postoperator, în asocierea radioterapiei, cu scopul de a preveni apariția recidivelor tumorale. Chimioterapia paleativă este administrată în cazul tumorilor aflate în stadii avansate pentru a limita extinderea leziunilor canceroase și ameliorarea manifestărilor clinice. Dintre medicamentele citostatice administrate în cazul neoplasmului laringian putem aminti: Metotrexatul, 5-Fluorouracil, Tegafur, Vincristina, Bleomicina, Cisplatinul, Carboplatinul, Paclitaxel, Ifosfamidă.
Imunoterapia cu anticorpi monoclonali este și ea utilă în cazul bolnavilor cu neoplasm laringean. Tratamentul imunoterapic prezintă un mecanism de acțiune diferit față de medicamentele citostatice, acționând pe toată perioada diviziunii celulare. Medicamentul administrat în cazul bolnavilor cu cancer laringean este Cetuximab (Erbitux) .

Tratamentul tumorilor maligne ale corzilor vocale

Bolnavii cu tumori maligne laringiene localizate la nivelul corzilor vocale pot beneficia atât de tratament chirurgical, cât și de tratament radioterapic. Formațiunile tumorale aflate în stadii inițiale pot fi tratate prin radioterapie sau tratament chirurgical (laringectomie parțială). În cazul tumorilor avansate loco-regional se practică laringectomia totală cu limfadenectomie.

Tratamentul de primă intenție în cazul tumorilor maligne aflate în stadii incipiente este tratamentul radioterapic. În cazul apariției recidivelor tumorale postlaringectomie se practică hemilaringectomia (laringectomie parțială efectuată în plan vertical, care presupune îndepărtarea chirurgicală a leziunilor canceroase localizate localizate la nivelul corzilor vocale, cu păstrarea vocii). În caz de apariție a recidivelor tumorale posthemilaringectomie, se practică laringectomia totală.
Tumorile maligne de corzi vocale aflate în stadii avansate vor beneficia de tratament chirurgical (laringectomia totală), urmat de tratamentul radioterapic.

Tratamentul tumorilor maligne epiglotice

Tumorile maligne ale epiglotei aflate în stadii inițiale pot beneficia de tratament radioterapic sau chirurgical (laringectomie supraglotică și limfadenectomie), cu păstrarea vocii. În cazul tumorile avansate loco-regional se practică tratamentul chirurgical (laringectomie totală), urmat de radioterapie. [1], [2], [12], [13], [14], [15], [16], [22], [28]

Evoluție și prognostic

Carcinomul laringian este o tumoră malignă cu evoluție lentă, îndelungată. Odată cu extinderea procesului neoplazic, boala evoluează rapid, iar riscul de apariție a metastazelor este foarte crescut. Diseminarea tumorală se poate realiza prin continuitate la nivelul structurilor învecinate, pe cale limfatică, cu afectarea ganglionilor cervicali sau pe cale hematogenă, prin interesare hepatică, pulmonară sau osoasă.

Carcinomul laringian poate da metastaze în ficat, plămân, os și în ganglionii cervicali. Supraviețuirea la 5 ani în cazul bolnavilor depistați cu neoplasm laringean în stadii inițiale (T1, T2) este de aproximati 60-90%. Supraviețuirea la 5 ani în cazul bolnavilor cu neoplasm laringean diagnosticat în stadii avansate (T3, T4) este de 35-40%.

Prognosticul acestei afecțiuni depinde foarte mult de:

• stadiul de evoluție al bolii în momentul diagnosticării;
• tipul histologic tumoral;
• vârsta bolnavului;
• starea generală a bolnavului;
• momentul de administrare a tratamentului și schema terapeutică utilizată;
• răspunsul tumoral la tratamentul administrat;
• coexistența altor afecțiuni care pot agrava starea de sănătate a bolnavului sau pot reprezenta o contraindicație a tratamentului chimioterapic (citostaticele cardiotoxice trebuie evitate în cazul afecțiunilor cardiace severe, medicamentele citostatice nefrotoxice sunt contraindicate bolnavilor cu insuficiență renală, citostaticele hepatotoxice trebuies evitate în cazul bolnavilor cirotici). [1], [2], [11]