Cancerul de intestin subțire

Intestinul subțire reprezintă segmentul de organ cuprins între stomac și intestinul gros, cu dimensiuni între 5 și 6 m (în medie), la nivelul căruia se realizează digestia alimentară și absorbția. Intestinul subțire este alcătuit din două porțiuni: porțiunea fixă, reprezentată de duoden și porțiunea mobilă cu cele două segmente, jejunul și ileonul.

Apariția unei formațiuni tumorale maligne la nivelul intestinului subțire este foarte rar întâlnită. Tumorile maligne întâlnite la acest nivel sunt: adenocarcinoamele, carcinoamele, sarcoamele, limfosarcomul și reticulosarcomul, melanomul și limfogranulomatoza Hodgkin. [3], [5], [7]

Epidemiologie

Aproximativ 50% din formațiunile tumorale apărute la nivelul intestinului subțire reprezintă tumori maligne.
Incidența maximă a cancerului intestinului subțire se află peste vârsta de 60 de ani.
Conform statisticilor elaborate de Clinica Mayo, dintr-un număr de 8900 tumori maligne dezvoltate la nivelul tractului gastrointestinal, aproximativ 0, 61% sunt localizate la nivelul intestinului subțire, în proporție de 25% la nivel duodenal. [1], [2], [14]

Cauze și factori de risc

Dintre factorii de risc incriminați în apariția tumorilor maligne putem aminti:

• boala celiacă;
• bolile inflamatorii intestinale precum enterita regională și boala Crohn;
• polipoza adenomatoasă familială;
• sindromul Peutz-Jeghers;
• fibroza chistică;
• consumul crescut de grăsimi alimentare;
• fumatul;
• consumul de alcool;
• desfășurarea activității profesionale în medii toxice;
• vârsta - neoplasmul intestinului subțire este mult mai frecvent întâlnit după vârsta de 60 de ani;
• genul - cancerul de intestin subțire este mult mai frecvent întâlnit la bărbați decât la femei;
• infecția cu virusul HIV - un număr crescut de tumori maligne ale intestinului gros au fost înregistrate în rândul pacienților cu boala SIDA. [2], [3], [5], [8], [16]

Morfopatologie

Cea mai frecventă localizare a tumorilor maligne ale intestinului subțire este la nivelul jejunului superior sau a ileonului inferior. Tumorile maligne pot fi primare sau secundare unui proces neoplazic localizat la nivel gastric, pulmonar, ovarian sau uterin.
Din punct de vedere histologic, tumorile maligne pot fi împărțite în:

• tumori epiteliomatoase, dezvoltate la nivel epiteliului intestinal (aici fiind incluse adenocarcinoamele și carcinoamele nediferențiate);
• tumori sarcomatoase, dezvoltate la nivelul țesutului conjunctiv (din această categorie fac parte limfosarcoamele și reticulosarcoamele).

Adenocarcinomul intestinului subțire este cel mai frecvent tip de tumoră malignă întâlnită la acest nivel. Este mai frecvent întâlnită la bărbați decât la femei. În general este localizată la nivelul ileonului și a intestinului proximal. La examinarea macroscopică acesta se poate prezenta sub diverse forme: inelară, polipoidă sau ulcerată, cu îngroșarea marginilor tumorale, infiltrarea tegumentelor din jur și apariția proceselor schiroase. Pe parcursul evoluției tumorale poate fi observată alterarea reliefului pliurilor intestinale cu retracția tegumentelor și pierderea elasticității peretelui intestinal.

Sarcoamele reprezintă un alt tip de tumoră malignă a intestinului subțire. Dintre acestea cel mai frecvent întâlnit este leiomiosarcomul, care poate apărea în jurul vârstei de 60 de ani și este localizat de cele mai multe ori la nivel jejunal. Acest tip de tumoră malignă se dezvoltă la nivelul musculaturii intestinale și poate determina apariția hemoragiilor, invaginație sau obstrucție intestinală. La examenul macroscopic putem observa o formațiune tumorală de dimensiuni mari, de culoare albicioasă, cu zone de necroză sau hemoragie pe suprafața sa.

Tumorile maligne primare apărute la nivelul intestinului subțire pot determina apariția metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici aflați în vecinătatea procesului tumoral sau la nivel hepatic.   [1], [2], [3], [5], [7], [13]

Stadializarea tumorală

Clasificarea TNM este cel mai frecvent utilizat sistem de stadializare tumorală de către medicii de specialitate, prin care sunt descrise stadiul de evoluție a bolii și stucturile peritumorale afectate prin extinderea procesului tumoral.

• T - tumoră primară
• T0 - absența tumorii primare
• Tis - carcinom în situs, formațiune tumorală malignă localizată la nivel epitelial, fără invadarea țesuturilor aflate în planurile profunde
• T1 - extinderea procesului neoplazic la nivelul mucoasei și a submucoasei
• T2 - extinderea procesului neoplazic cu invadarea muscularei proprii
• T3 - extinderea procesului neoplazic cu invadarea subseroasei și infiltrarea structurilor învecinate
• T4 - extinderea procesului neoplazic cu invadarea seroasei și a organelor din vecinătate.

• N - afectare ganglionară
• N0 - fără afectare ganglionară
• N1 - afectarea a cel mult trei ganglioni limfatici localizați în vecinătatea procesului tumoral
• N2 - afectarea mai multor ganglioni limfatici (peste patru) aflați în vacinătatea procesului tumoral.

• M - metastaze la distanță
• M0 - absența metastazelor în organele aflate la distanță
• M1 - prezența metastazelor în organele aflate la distanță de procesul tumoral.

Stadializare clinică a tumorii maligne a intestinului subțire reprezintă descierea stadiului de evoluție a tumorii în funcție de semnele clinice prezente. Astfel, din punct de vedere clinic tumorile maligne ale intestinului subțire pot evolua în patru stadii:

• Stadiul I: formațiune tumorală malignă localizată strict la nivelul mucoasei intestinale, fără invadarea structurilor învecinate și fără diseminare în organele aflate la distanță de procesul tumoral.
• Stadiul II: formațiune tumorală malignă extinsă, cu invadarea structurilor învecinate.
• Stadiul III: extinderea procesului neoplazic cu invadarea grupelor de ganglioni limfatici localizați în vecinătatea formațiunii tumorale.
• Stadiul IV: boală avansată loco-regional cu apariția metastazelor în organele aflate la distanță (metastaze hepatice, pulmonare sau osoase).   [1], [2], [11]

Semne și simptome

Debutul bolii este de cele mai multe ori insidios, primele semne clinice făcându-și apariția după împlinirea vârstei de 50 de ani. Tabloul clinic al neoplasmului de intestin subțire aflat în stadii incipiente este necaracteristic, bolnavul acuzând deseori:

• inapetență;
• scădere ponderală marcantă;
• astenie;
• fatigabilitate;
• prurit;
• febră prezentă în absența unei cauze infecțioase, fără răspuns la tratamentul antibiotic administrat;
• sindrom anemic, caracterizat prin: astenie, oboseală, dispnee de efort, amețeli, tahicardie, paloare tegumentară, hipotensiune arterială.
  

De asemenea, debutul bolii neoplazice a intestinului subțire se poate realiza prin apariția sindromului Konig, afecțiune caracterizată prin declanșarea unei dureri abdominale de intensitate crescută, localizată periombilical, cu durată scurtă de timp (maxim câteva minute), care dispare în urma perceperii borborismelor (zgomote intestinale cunoscute sub termenul popular de „chiorăieli”) .

Mai rar, simptomatologia neoplasmului de intestin subțire poate debuta brusc prin apariția ocluziei intestinale. În acest caz bolnavul poate acuza:

• dureri abdominale colicative;
• stare generală influențată;
• vărsături abundente;
• oprirea tranzitului intestinal;
• meteorism abdominal;
• în unele cazuri, la efectuarea examenului local prin palpare în regiunea abdominală poate fi identificată prezența unei formațiuni tumorale de formă rotundă sau ovalară, de dimensiuni variabile, mobilă sau fixată la nivelul structuilor subiacente; în alte cazuri debutul bolii se poate realiza prin declanșarea unei hemoragii intestinale sau perforația formațiunii tumorale cu apariția peritonitei, acestea însă fiind mult mai rar întâlnite.

Pe parcursul evoluției bolii semnele clinice se agravează și pot apărea dureri abdominale cu caracter colicativ sau difuz, tulburări dispeptice (grețuri, balonări), alterarea profundă a stării generale, hemoragii oculte, anemie hipocromă, semne de malabsorbție și accentuarea sindromului febril.

Există un anumite tip de neoplasm al intestinului subțire care apare la persoanele tinere, cu vârste cuprinse între 15 și 20 de ani, care se caracterizează din punct de vedere clinic prin apariția edemelor, crize de tetanie (crize de contracții involuntare ale masei musculare), diaree cu steatoree (prezența unei cantități crescute de grăsimi în interiorul materiilor fecale), sindrom de malabsorbție, osteomalacie și anemie. [1], [2], [3], [6], [9]

Diagnostic 

Diagnosticarea neoplasmului de intestin subțire este dificilă și de cele mai multe ori tardivă. Semnele clinice apărute pe parcursul evoluției bolii nu sunt suficiente. Diagnosticul se pune coroborând datele clinice (anamneza și examenul obiectiv) cu investigațiile paraclinice (mai ales pe seama examenului radiologic). Confirmarea diagnosticului se realizează prin efectuarea examenului histopatologic. Există foarte multe cazuri de boală în care diagnosticul a fost pus intraoperator, în timpul efectuării intervenției chirurgicale.

Diagnosticul diferențial al neoplasmului de intestin subțire trebuie făcut cu următoarele patologii:

• tumori benigne ale intestinului subțire;
• tuberculoza ileo-cecală;
• boala Crohn;
• gastrita cronică;
• ulcerul peptic;
• sindromul de colon iritabil;
• abdomenul acut chirurgical;
• diferențierea hemoragiei digestive apărută în cadrul neoplasmului de intestin subțire de alte hemoragii digestive cu etiologie distinctă;
• cancerul de intestin gros;
• cancerul gastric
• cancerul de pancreas.   [2], [10], [17]
  

Investigații paraclinice

Analizele generale ale sângelui - hemoleucograma pune în evidență prezența anemiei prin scăderea hemoglobinei și a numărului de globule roșii, examenul biochimic al sângelui poate indica alterarea testelor hepatice (creșterea valorilor transaminazelor, a bilirubinei totale și directe și a enzimelor de colestază) în cazul bolnavilor cu metastaze hepatice.
*Enzimele de colestază sunt reprezentate de: fosfataza alcalină, gamma-glutamiltranspeptidaza (GGT), glutamat  dehidrogenaza, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza.

La imunoelectroforeză pot fi identificate lanțurile grele alfa, cu scăderea imunoglobulinelor IgG și IgM.

Ionograma prezintă scăderea ionilor de calciu (Ca), potasiu (K) și magneziu (Mg).

Radiografia abdominală poate indica semne ale ocluziei intestinale precum distensia anselor intestinale cu prezența nivelelor hidroaerice. Leziunile care pot fi evidențiate pe radiografie sunt imagini lacunare, leziuni stenozante cu dilatarea porțiunii de intestin aflată deasupra stricturii tumorale, alterarea reliefului pliurilor intestinale, rigiditatea segmentelor intestinale cu dilatații a peretelui intestinal.

Ecografia abdominală permite identificarea unei formațiuni tumorale descrisă sub forma unei opacități de formă rotundă, ovalară sau neregulată, de intensitate supra-/subcostală, cu un contur bine delimitat sau cu margini șterse, slab delimitată, de dimensiuni variabile, localizată la nivelul intestinului subțire, cu sau fără interesarea structurilor din jur.

Examenul baritat poate indica prezența tulburărilor de tranzit, prezența unor obstacole la nivel intestinal, alterarea arhitecturii mucoasei intestinului subțire cu ștergerea pliurilor jejunale, prezența zonelor de ulcerație, dilatația ansei intestinale în regiunea prestenotică și imagini lacunare.

Radiografia cu enteroclismă permite o vizualizare completă a tuturor segmentelor intestinului subțire.

Arteriografia selectivă de arteră mezenterică superioară pune în evidență dilatarea arterei și creșterea în dimensiuni a calibrului arterial. Tot pe imaginile arteriografice putem observa apariția modificărilor de vascularizație a formațiunii tumorale.

Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă o vizualizare mai amănunțită a formațiunii tumorale localizată la nivelul intestinului subțire și poate indica apariția metastazelor ganglionare sau hepatice.
Examenul histopatologic al fragmentelor tumorale obținute prin biopsie este investigația care pune diagnosticul de tumoră malignă a intestinului subțire prin depistarea celulelor canceroase aflate în structura acestora. [1], [2], [3], [6], [10]

Tratament

Intervenția chirurgicală este tratamentul de primă intenție.

În cazul bolii aflate în stadii incipiente și a tumorilor cu dimensiuni mai mici sau egale cu 1 cm, se realizează extirparea formațiunii tumorale în întregime cu îndepărtarea segmentului intestinal la nivelul căruia a fost localizată.

Pentru tumorile intestinale multiple și cele cu dimensiuni de peste 1 cm se efectuează rezecții largi intestino-mezenterice (îndepărtarea unor porțiuni întinse de intestin și mezenter, la nivelul cărora a fost localizată tumora) cu îndepărtarea grupelor ganlionare afectate (procedeu chirurgical cunoscut sub denumirea de limfadenectomie).

Postoperator, bolnavii sunt supuși ședințelor de chimio-radioterapie pentru a preveni apariția recidivelor tumorale și pentru a distruge posibilele insule de țesut tumoral care au rămas în urma efectuării intervenției chirurgicale.

În cazul bolii aflate în stadii avansate se administrează tratamentul paleativ: îndepărtarea chirurgicală a tumorii pentru diminuarea sindromului de compresiune existent la acest nivel, tratament chimio-radioterapic pentru reducerea maselor tumorale și prevenirea apariției complicațiilor, tratament simptomatic pentru ameliorarea tabloului clinic și îmbunătățirea calității vieții bolnavului.

Dintre medicamentele citostatice utilizate în cadrul tratamentului neoplasmului de intestin subțire amintim: 5-Fluorouracil, Oxaliplatinul, Irinotecanul, Leucovorina, Imatinibul.  

În cazul bolnavilor cu anemie severă este necesară aministrarea de sânge integral (rar folosit) sau masă eritrocitară. Bolnavilor cu dureri abdominale intense, continue, li se recomandă administrarea de analgezice (Algocalmin, Tramadol). Bolnavii cu tulburări electrolitice severe (scăderea accentuată a ionilor de K, Ca și Mg) le sunt administrate soluții intravenoase cu supliment de K, Ca și Mg. [1], [2], [4], [6], [15], [18]

Evoluție și complicații

• momentul diagnosticării tumorii maligne;
• tumoră primară sau recidivă tumorală (tumoră secundară);
• tipul histologic tumoral;
• vârsta bolnavului;
• prezența metastazelor în momentul diagnosticări;
• apariția complicațiilor tumorale;
• existența altor afecțiuni necanceroase, precum bolile cardiace, boli imunologice, care pot agrava evoluția bolii sau pot împiedica administrarea tratamentului corespunzător;
• posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale curative sau paleative.   [2], [3], [12]