Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin (cunoscut și sub denumirea de neoplasm de col uterin, cancer cervical, neoplasm cervical) este o afecțiune neoplazică multilaterală la baza căreia stau o multitudine de factori declanșatori.

Din punct de vedere clinic reprezintă apariția unei formațiuni tumorale maligne pe suprafața colului uterin. [1]

Epidemiologie

În ciuda numeroaselor programe de screening elaborate, cancerul de col uterin reprezintă a doua cauză de deces în rândul persoanelor de sex feminin (cancerul mamar ocupând primul loc).

În țările aflate în proces de dezvoltare, aproximativ 80% dintre femei sunt diagnosticate cu neoplasm de colon în faze avansate datorită programelor de screening deficitare.  
În România, neoplasmul de col uterin reprezintă prima cauză de deces prin boală neoplazică în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 25 și 45 de ani. Aproximativ 2800 de femei sunt diagnosticate în fiecare an cu neoplasm de col uterin și sunt înregistrate în jur de 1500 de decese.

Neoplasmul de col uterin are o incidență crescută între 40 și 50 de ani. Evoluția procesului neoplazic se desfășoară lent, într-o perioadă îndelungată de timp, iar transformarea leziunilor displazice în leziuni canceroase se realizează în aproximativ 10 ani.

Incidența cancerului de col uterin este crescută:

• în țările aflate în proces de dezvoltare (din cauza sistemelor deficitare de screening);
• în cazul femeilor cu status socio-economic scăzut;
• în cazul începerii vieții sexuale înaintea vârstei de 18 ani;
• în cazul femeilor cu numeroși parteneri sexuali;
• în cazul femeilor multipare, cu sarcini multiple;
• în cazul femeilor fumătoare. [1], [2]

Cauze

Principalul factor de risc implicat în dezvoltarea cancerului de col uterin este infecția cu virusul Papiloma uman (HPV). În cadrul infecției HPV la nivelul colului uterin apar anumite celule specifice cunoscute sub denumirea de „koilocite”. Virusul afectează celulele localizate la baza țesutului epitelial al colului și se dezvoltă în timpul diferențierii celulare. Odată ce leziunile displazice se accentuează, iar celulele devin mai nediferențiate, se reduce numărul koilocitelor. O porțiune din ADN-ul virusului este inclusă în ADN-ul organismului infectat și se produc leziunile canceroase.

Infecția cu virusul Papiloma uman poate fi temporară sau durabilă, rezistentă la tratament. Infecția care persistă după administrarea tratamentului determină apariția leziunilor maligne.

De asemenea, există o serie de factori de risc care fie în mod direct, fie în asocierea unui material genetic favorizant, sunt implicați în dezvoltarea formațiunilor canceroase localizate la nivelul colului uterin.

• Infecția cu virusul Herpes simplex de tipul 2 crește riscul de apariție al cancerului de col uterin.
• Infecția cu HIV (virusul imunodeficienței umane) este asociat riscului crescut de dezvoltare a cancerului de col uterin din cauza deprimării sistemului imunitar.
• Afecțiunile partenerului. Studiile indică existența unei legături între cancerul penian și dezvoltarea cancerului de col uterin. Femeile ai căror parteneri sexuali au fost diagnosticați în antecedente cu cancer penian prezintă un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta cancer de col uterin.
• Dezechilibrele hormonale. Estrogenul este implicat în mod direct în apariția leziunilor canceroase ale colului uterin. Apariția precoce a menstruației, înaintea vârstei de 12 ani, precum și menopauza apărută după 55 de ani cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin deoarece perioada de acțiune a hormonilor estrogeni este mai îndelungată.
• Nuliparitatea. Lipsa sarcinilor este asociată riscului crescut de apariție a cancerului de col uterin.
• Administrarea Dietilstilbestrolului (DES). Tratamentul estrogenic puternic administrat femeilor gravide cu risc de a pierde sarcina - studiile au arătat faptul că multe dintre aceste femei au dezvoltat pe parcursul vieții cancer mamar, iar multe dintre fiicele acestora au fost afectate de cancer de col uterin. Terapia de înlocuire a hormonilor estrogeni administrată femeilor intrate la menopauză este asociată riscului crescut de apariție a neoplasmului de col uterin.
• Fumatul. Studiile au arătat faptul că majoritatea femeilor fumătoare au dezvoltat cancer de col uterin. Elemente componente ale tutunului și a fumului de țigară (benzen, formaldehidă etc.) au fost decelate în structura mucoasei uterine. Tabagismul poate inactiva genele implicate în cadrul proceselor de supresie tumorală. Totodată tabagismul poate duce la scăderea numărului de celule implicate în întărirea sistemului imunitar, cunoscute sub denumirea de celule Langerhans identificate în structura epiteliului uterin. Aceasta determină scăderea imunității persoanelor fumătoare. Studiile au relatat diminuarea leziunilor maligne cervicale în rândul femeilor diagnosticate cu neoplasm de col uterin și care în mod deliberat au renunțat la țigară. Femeile fumătoare, infectate în antecedente cu HPV sau HIV prezintă un risc dublu de a dezvolta neoplasm de col uterin.
• Anticoncepționalele. Administrarea orală prelungită a anticoncepționalelor este asociată riscului crescut de apariție a formațiunilor tumorale maligne ale colului uterin. În cazul pacientelor infectate cu virus HPV, anticoncepționalele pot stimula transformarea leziunilor displazice în leziuni canceroase.
• Factorul genetic (ereditatea). Femeile diagnosticate în antecedente cu neoplasm colorectal și care prezintă istoric familial de adenocarciom al colonului sau al rectului prezintă un risc crescut de apariție al cancerului cervical.
• Comportamente sexuale. Începerea prematură a vieții sexuale, numeroși parteneri sexuali, căsătoria și prima sarcină avută înaintea maturizării sexuale sunt asociate riscului crescut de dezvoltare a cancerului de col uterin. Este foarte importantă perioada de timp cuprinsă între menarhă (primul ciclu menstrual) și primul raport sexual, asociind astfel riscul de apariție a neoplaziei uterine cu vârsta de începere a vieții sexuale.
• Multiparitatea. Nu numărul crescut al nașterilor reprezintă un factor de risc, ci calitatea serviciilor medicale oferite la naștere sunt cele care creează o stare de risc de cancer cervical. Producerea în timpul nașterii a unor rupturi sau destrucții ale colului care au fost omise la efectuarea suturii poate determina apariția unor leziuni la acest nivel, care în timp se pot maligniza.
• Existența unor formațiuni precanceroase la nivelul colului uterin precum plăgi apărute în urma unor traumatisme, leziuni generate de infecțiile virale, tumori benigne (polipi), displazia sau hiperplazia membranei uterine care în timp se pot transforma în formațiuni canceroase.
• Antecedente personale. Femei diagnosticate în antecedente cu neoplasm mamar, ovarian sau colorectal prezintă riscul dezvoltării neoplasmului cervical, acesta fiind a doua localizare a procesului neoplazic.
• Obezitatea. Surplusul de țesut adipos determină producerea excesivă de estrogeni, hormon asociat riscului de dezvoltare a cancerului de col uterin.
• Deprimarea sistemului imunitar. Este vorba despre deprimarea imunitară generată de medicamente prescrise în urma efectuării unui transplant organic, medicamente citostatice, infecția cu HIV.
• Anumite citostatice. Tamoxifenul, citostatic administrat în terapia neoplasmului mamar crește riscul de apariție a cancerului cervical.
• Radioterapia aplicată în regiunea pelvină în scopul extirpării altei formațiuni neoplazice crește riscul de apariție al cancerului cervical.
• Vârsta. Cancerul de col uterin are o incidență crescută între vârstele 45 și 55 de ani.
• Rasa. Studiile au arătat faptul că femeile europene sunt mai predispuse cancerului cervical. [2], [4], [7]
  

Morfopatologie

Carcinomul cervical este cea mai frecvent întâlnită formă histologică de tumoră malignă apărută la nivelul colului uterin.

În stadiul de debut aceasta se poate prezenta sub forma unei leziuni hemoragice limitate la nivelul mucoasei, cu suprafață granuloasă, deschisă la culoare, prezentând zone de indurație. Uneori poate îmbrăca aspectul unei leziuni ulcerative, indurate sau a unei leziuni exofitice.

În stadiile avansate, leziunea ulcerativă are capacitatea de infiltrare a structurilor învecinate. Din punct de vedere histologic avem carcinom epidermoid microinvaziv caracteristic stadiului de debut tumoral și carcinomul epidermoid invaziv care are tendința de dezvoltare progresivă şi invazie a structurilor peritumorale. 

O altă formă histologică de tumoră malignă cervicală este adenocarcinomul care se dezvoltă la nivelul epiteliului cervical și are aspectul unei formațiuni tumorale care se exteriorizează la nivelul colului uterin. [3]

Stadializare

Clasificarea TNM a fost efectuată pe baza examinărilor clinice și paraclinice a pacientelor și este utilă în elaborarea schemei terapeutice specifice persoanei afectate.

• T - tumoră primară
• T0 - absența tumorii primare
• T1 - carcinom în situs (formațiune tumorală malignă limitată la nivelul mucoasei cervicale)
• T2 - extensia formațiunii tumorale spre vagin, fără invadarea parametrelor și a peretelui pelvin
• T3 - extensia formațiunii tumorale cu invadarea vaginului și a parametrelor
• T4 - invadarea organelor localizate în vecinătatea formațiunii neoplazice (vezică urinară, rect etc. ) și a celor extrapelvine.

• N - afectare ganglionară
• N0 - fără afectare ganglionară
• N1 - invadarea ganglionilor iliaci inteni și externi
• N2 - invadarea ganglionilor iliaci primtivi și supraclaviculari.

• M - metastazarea tumorii în organe aflate la distanță
• M0 - fără metastaze la distanță
• M1 - prezența metastazelor la distanță. [5], [12]

Semne și simptome

Neoplasmul cervical aflat in stadiile inițiale este asimptomatic, majoritatea pacientelor fiind diagnosticate în cadrul programelor de screening efectuate în rândul populației feminine.
Dintre semnele clinice acuzate de paciente pe parcursul evoluției tumorale putem aminti:

• mici sângerări vaginale;
• eliminarea de sânge roșu în timpul raportului sexual;
• apariția sângerărilor la menopauză.

Din cauza apariției tardive a manifestărilor clinice, majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în stadii avansate de evoluție tumorală. În aceasta situație pacienta poate acuza:

• durere în regiunea lombară;
• scădere în greutate;
• anemie;
• leucoree fetidă. [1], [8]

Diagnostic

Diagnosticul de cancer de col uterin este pus de către medicul oncolog pe seama examinării clinice a pacientei, completată cu o serie de investigații paraclinice (analiza de sânge, markeri tumorali, CT sau RMN) și confirmată prin efectuarea examenului histopatologic al fragmentelor tumorale obținute în urma efectuării biopsiei.

Investigații paraclinice

Analizele generale ale sângelui (hemoleucograma şi biochimia) ne ajută în determinarea statusului pacientului. Hemoleucograma poate evidenția prezența anemiei cauzată de multiplele sângerări. Testele hepatice pot sugera apariția metastazelor la distanță prin creșterea valorilor transaminazelor (TGO, TGP), a fosfatazei alcaline și a bilirubinei totale.

În cazul suspicionării neoplaziei cervicale, biopsia de col uterin este investigația de elecție care poate confirma diagnosticul de neoplasm de col uterin.

Conizația este o investigație asemănatoare biopsiei, în cadrul căreia se realizează îndepărtarea chirurgicală a formațiunilor tumorale maligne localizate la nivelul colului uterin cu păstrarea fertilității persoanei afectate. De asemenea, este utilă şi în confirmarea diagnosticului tumoral.

Computer tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) sunt necesare în cazul pacientelor aflate în stadii avansate cu simptomatologie clinică manifestă deoarece pot indica prezența metastazelor la distanță.

În scopul identificării metastazelor tumorale sunt utile radiografia abdominală care ajută la depistarea metastazelor pulmonare și urografia intravenoasă (UIV) care contribuie la depistarea diseminarii tumorale în organele aflate în vecinătatea tumorii primare: ovar, uretră, ureter si chiar rinichi. [1], [9]

Tratament

Tratamentul formațiunilor tumorale maligne localizate la nivelul colului uterin se realizează prin efectuarea intervenției chirurgicale, chimioterapie și radioterapie în asociere în funcție de stadiul de evoluție al acestora.

Intervenția chirurgicală este indicată pacientelor aflate în stadiile inițiale ale bolii neoplazice datorită reacțiilor adverse reduse. Cele care doresc să-și păstreze fertilitatea sunt tratate prin conizație, medicul asigurându-se că marginile formațiunii excizate sunt negative. În cazul în care marginile formațiunii tumorale sunt pozitive, este necesară reefectuarea conizației. Pacientele aflate în stadiile inițiale, care nu își doresc păstrarea fertilității, sunt tratate prin histerectomie totală simplă.

În stadiile avansate de evoluție tumorală este indicată asocierea chimio- și radioterapiei. Dintre medicamentele citostatice administrate în cazul neoplasmului cervical amintim: Bleomicina, Cisplatin. Cu toate acestea, în anumite cazuri clinice avansate se poate recurge la intervenția chirurgicală curativă dacă se ajunge la remisiunea tumorii prin chimio- sau radioterapie.

Radioterapia poate fi administrată extern în regiunea pelvisului și a grupelor ganglionare afectate pentru realizarea controlului tumoral și scăderea riscului de recidivă.

În cazul pacientelor diagnosticate cu cancer de col uterin aflat în stadii inițiale radioterapia aplicată în zona pelvisului poate fi administrată ca metodă de tratament curativ. De asemenea, poate poate fi utilizată ca tratament adjuvant preoperator sau se poate combina cu chimioterapia.

Radioterapia și chimioterapia combinate se pot utiliza ca metodă de tratament în locul intervenției chirurgicale în cazul pacientelor diagnosticate în stadii inițiale ale bolii, în cazurile clinice cu invadare ganglionară sau în cazul pacientelor cu multiple afecțiuni. [1], [6], [10], [11]

Evoluție și prognostic

Prognosticul depinde de stadiul de evoluție al formațiunii tumorale în momentul confirmării diagnosticului, dimensiunea tumorii, tipul histologic tumoral, extensia tumorii și apariția metastazelor, vârsta și starea de sănătate a pacientei (HTA, anemie, obezitate etc.). Existența altor afecțiuni asociate poate agrava evoluția tumorală.

Supraviețuirea la 5 ani a pacientelor aflate în stadii inițiale ale bolii este de aproximativ 90%, iar a celor aflate în stadii avansate este de 20%.

Controlul medical după efectuarea tratamentului se realizează la fiecare 3 luni în primii doi ani, la fiecare 6 luni în următorii trei ani, iar mai apoi anual. În cadrul fiecărui control medical se efectuează testul Papanicolau pentru depistarea timpurie a recidivelor tumorale. [1]