Cancerul colorectal la copii

Cancerul colorectal reprezintă o tumoră malignă cu origine la nivelul epiteliului glandular al mucoasei colonului sau rectului și este printre cele mai frecvente tipuri de cancer ce apar la adulți, incidența acestuia crescând odată cu vârsta. În contrast, cancerul colorectal este foarte rar la copii, însă studiile au arătat o incidență în creștere a cancerului colorectal la copii în ultimii ani, discordant cu incidența cancerului colorectal la adult care prezintă o scădere mai ales în țările în care există programe de screening și sunt bine implementate. Datorită rarității acestui tip de cancer diagnosticul poate fi întârziat deoarece se poate considera că simptomatologia este datorată altor afecțiuni, în special afecțiunilor inflamatorii intestinale. Diagnosticul întârziat face ca boala să fie descoperită într-un stadiu mai avansat, iar opțiunile terapeutice să fie mai puține.

Epidemiologie

Cancerul colorectal la copii și adolescenți este extrem de rar. Se estimează că mai puțin de 1% din totalitatea cazurilor de adenocarcinom colorectal apar la persoane cu vârsta sub 20 de ani și doar 2,1% din totalitatea cancerelor colorectale apar la pacienții cu vârste cuprinse între 15 și 29 de ani. Majoritatea tumorilor maligne ale colonului sunt adenocarcinoame, iar următorul ca frecvență este limfomul Burkitt. Incidența acestei afecțiuni este de 1 caz la 1.000.000 de copii, fiind mai mare în țările dezvoltate. Majoritatea cazurilor sunt raportate la copiii cu vârsta mai mare de 10 ani, dar au existat cazuri sporadice de tumori maligne ale colonului la nou-născuți prematuri care aveau și alte afecțiuni congenitale și la copii cu vârsta mai mică de un an. În ceea ce privește repartiția pe sexe, studiile au arătat o incidență similară (1,3:1) la băieți comparativ cu fete. Aproximativ 60% dintre tumori apar la nivelul porțiunii drepte a colonului, spre deosebire de tumorile maligne ale adultului care se dezvoltă în porțiunea stângă a colonului. (1, 2, 4, 5, 6, 10)

Cauze și factori de risc

La adult, majoritatea cazurilor de cancer colorectal apar prin transformarea progresivă și într-un timp îndelungat a unor adenoame în carcinoame. Acest proces se realizează prin acumularea de mutații la nivelul celulelor adenomului, iar după un interval de minim 5 ani apare cancerul invaziv.

La copii acest model este întâlnit doar în cazul sindroamelor familiale polipozice precum polipoza adenomatoasă familială. Sindromul se transmite într-o manieră autosomal dominantă și apare ca urmare a unei mutații localizate la nivelul genei APC de pe cromozomul 5. Se caracterizează prin apariția unui număr mare de polipi la nivel colonic, care prezintă un risc crescut de malignizare la vârste tinere, fiind posibil chiar din copilărie. De aceea acești pacienți sunt urmăriți frecvent prin colonoscopie și în cazuri severe se indică colectmia totală profilactică.

Polipoza hamartomatoasă reprezintă un alt tip de afectare ereditară cu transmitere autosomal dominantă ce se caracterizează prin apariția unor tumori benigne cu potențial de malignizare. În acest sindrom sunt incluse polipoza juvenilă și sindromul Peutz-Jeghers.

Cancerul colorectal ereditar non-polipozic reprezintă un alt sindrom genetic, dar în care tumorile maligne ale colonului apar în absența unor polipi colonici din care acestea să se dezvolte.

Totuși, doar 10-20% din totalitatea cazurilor de cancer colorectal la copii apar în asociere cu unul dintre sindroamele clinice, cel mai frecvent implicat (5%) fiind polipoza adenomatoasă familială. Restul cazurilor apar sporadic.

Au mai fost identificați și alți factori de risc ce ar putea contribui la apariția cancerului la copii: iradierea în antecedente pentru o altă malignitate (rabdomiosarcom sau tumoră Wilms), istoricul familial de cancer de colon, bolile inflamatorii intestinale (colita ulcerativă). (1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11)

Manifestări clinice

Cancerul colorectal la copii poate prezenta aceleași semne și simptome la fel ca în cazul cancerului apărut la adulți. Localizarea tumorii poate fi oriunde la nivelul colonului sau rectului, însă mai frecvent decât în cazul adulților tumora este localizată la nivelul porțiunii drepte a colonului. Acest segment de colon prezintă un lumen mare ce permite dezvoltarea unei tumori pentru o perioadă mai lungă de timp până să determine o simptomatologie care să trimită pacientul la medic. Tumorile localizate în porțiunea stângă a colonului se manifestă mai precoce deoarece și lumenul acestui segment intestinal este mai mic.

În general simptomele cancerului de colon la copii sunt nespecifice. Aceste simptome pot fi întâlnite într-o mare varietate de afecțiuni care sunt mai frecvente la vârsta copilăriei decât cancerul de colon, prin urmare diagnosticul poate fi întârziat, iar în funcție de stadiul tumorii în momentul diagnosticului este diferit și prognosticul. Inițial pot fi prezente modificări ale tranzitului intestinal de tip diaree sau constipație, sau pot apărea perioade alternante de diaree și constipație, fără alte simptome. Ulterior pot apărea scăderea ponderală și anorexia. Pierderea în greutate poate fi importantă și într-un interval scurt de timp. Aceste manifestări sunt însă întâlnite și în alte afecțiuni gastrointestinale comune la vârsta pediatrică. Creșterea tumorii duce la instalarea hemoragiei care poate fi inițial de mici dimensiuni și poate determina anemie, sau poate fi o hemoragie importantă sub formă de hematochezie (sânge de culoare roșie ce este amestecat cu materiile fecale). De asemenea apar durerile abdominale, greața și vărsăturile. Pentru tumorile localizate la nivelul cecului și colonului ascendent, simptomele pot fi mai puțin evidente clinic, însă dimensiunile mari ale tumorii fac ca aceasta să poată fi simțită la palparea abdomenului. Totodată sângerările tumorale cronice recurente determină apariția anemiei caracterizată prin paloare, tahicardie, fatigabilitate, dispnee, vertij, hipotensiune arterială.

Spre deosebire de adulți, cancerul de colon la copii poate avea ca primă manifestare un tablou clinic corespunzător unei afecțiuni acute abdominale precum ocluzie intestinală, perforație sau tablou ce mimează apendicita acută (dureri abdominale, greață, vărsături, febră). Aceste manifestări intră în categoria urgențelor chirurgicale și necesită tratament cât mai repede. Și în acest caz frecvența mai mare a diagnosticului prin apariția unui astfel de eveniment acut comparativ cu adulții, se datorează rarității bolii și întârzierii diagnosticului.

În general diagnosticul de cancer de colon este pus la aproximativ 3 luni de la momentul apariției simptomelor, însă mai multe studii au arătat intervale diferite de timp până la stabilirea diagnosticului ce variază între o lună și 6 ani. (1-11)

Diagnostic

Diagnosticul cancerului de colon la copil se face prin utilizarea investigațiilor biologice și a investigațiilor imagistice. Din categoria investigațiilor biologice, hemoleucograma completă copate arăta o scădere a numărului de eritrocite, a hemoglobinei și hematocritului care apar în caz de anemie. Creșterea enzimelor de citoliză hepatică și a fosfatazei alcaline pot apărea în cazul metastazelor hepatice. Efectuarea unui test de depistare a hemoragiilor oculte în scaun poate arăta prezența sângelui în scaun, însă nu este specific pentru cancerul de colon. Antigenul carcinoembrionar (ACE) reprezintă un marker tumoral ce crește în mai multe tipuri de neoplazii, inclusiv cancerul colorectal. Pot apărea valori crescute și la copiii cu cancer colorectal, însă valorile acestui marker sunt folosite mai mult pentru identificarea recurențelor bolii după tratament.

Dintre investigațiile imagistice, ecografia abdominală este utilizată de primă intenție, iar în unele cazuri poate vizualiza formațiunea tumorală și indica necesitatea efectuării unei explorări suplimentare. Tomografia computerizată este explorarea imagistică ce poate stabili diagnosticul, dimensiunile tumorii, localizarea, relația dintre tumoră și structurile învecinate, precum și dacă există invazie la nivelul ganglionilor limfatici. Ganglionii limfatici invadați reprezintă un factor de prognostic în cancerul colorectal, iar cu cât numărul este mai mare, cu atât prognosticul este mai nefavorabil. CT-ul toracic este utilizat pentru explorarea plămânilor în vederea identificării metastazelor pulmonare. Scintigrafia osoasă este folosită pentru depistarea metastazelor la acest nivel.

Colonoscopia cu biopsie și examen anatomopatologic sunt investigațiile care stabilesc diagnosticul de certitudine. La copil, spre deosebire de adult, majoritatea cancerelor colorectale la copil sunt adenocarcinoame mucinoase, în care celulele tumorale sintetizează mucus, celulele având aspect de „celule în inel cu pecete” și tumori nediferențiate, cele 2 tipuri tumorale reprezentând peste 40% din totalitatea formelor histologice ale cancerului colorectal la copii. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10)

Tratament

Din cauza faptului că afecțiunea este foarte rară, nu există protocoale foarte bine stabilite pentru tratamentul cancerului colorectal la copil. Chirurgia reprezintă totuși principala opțiune terapeutică la copiii cu cancer colorectal. Progonosticul cel mai bun îl au pacienții în stadiile I și II la care se poate realiza rezecția chirurgicală a tumorii și disecția ganglionilor limfatici.

Radioterapia, chimioterapia și terapia biologică reprezintă alte opțiuni terapeutice utilizate în tratamentul cancerului colorectal. Radioterapia postoperatorie este folosită în asociere cu chimioterapia cu 5-fluorouraci si leucovorin în tratamentul cancerului rectal la copii. Radioterapia pentru tratamentul cancerului de colon este rezervată deoarece există riscul de apariție a enteritei induse de radioterapie, o afecțiune ce cauzează alte complicații. Tratamentul chimioterapic poate fi indicat pentru facilitatea efectuării intervenției chirurgicale (neoadjuvant) sau la pacienții la care intervenția chirurgicală nu poate fi efectuată cu scopul de a ameliora simptomele și de a crește supraviețuirea (adjuvant). Chimioterapia adjuvantă constă în administrarea unor combinații medicamente, iar în cancerul colorectal la copil combinația dintre 5-fluorouracil, leucovorin (sau capecitabina) și oxaliplatin a avut rezultate favorabile.

În absența infiltrării ganglionilor limfatici, utilizarea capecitabinei, oxaliplatinului, irinotecanului, bevacizumabului au adus beneficii importante în unele cazuri, dar sunt necesare și alte studii pentru stabilirea modului exact de utilizare al acestor compuși.

Metastazele hepatice apar frecvent în cancerul de colon. Acestea pot fi tratate prin rezecție chirurgicală, dacă aceasta este posibilă, sau prin chimioterapie fie ca tratament adjuvant, fie ca tratament neoadjuvant, iar după ce dimensiunile tumorii s-au redus, intervenția chirurgicală să fie practicată. Metastazele pulmonare sunt mai frecvente în cancerul rectal, iar principiile de tratament sunt aceleași la fel ca în cazul metastazelor hepatice.

Prognosticul cancerului colorectal la copii este prost, rata de supraviețuire la 5 ani fiind de doar 10-20% din cauza diagnosticului tardiv și a formelor histologice agresive care apar des la această categorie de pacienți. (1-11)