Cancerul anal

Cancerul sau neoplasmul anal este o afecțiune caracterizată prin apariția în regiunea anală a unei formațiuni tumorale maligne.

Anusul este un orificiu extensibil, localizat în porțiunea posterioară a perineului, la nivelul șanțului interfesier, prin care rectul comunică cu mediul extern. Anusul are aspect asemănător unei fisuri sagitale și este un orificiu închis care se deschide doar în timpul actului micțional, pentru eliminarea materiilor fecale. Din punct de vedere anantomic, anusul prezintă două comisuri (comisura anterioară și cea posterioară) și două margini laterale. La nivelul pielii anusului se găsesc numeroase glande sebacee și sudoripare. Componenta musculară a anusului este reprezentată de cele două sfinctere anale.

Cancerul anal este o afecțiune foarte rar întâlnită în practica medicală, cu un prognostic favorabil, care descoperită în stadii incipiente, este vindecabilă. Leziunile canceroase apărute la nivelul canalului anal sunt carcinoame epidermoide, iar formațiunile tumorale dezvoltate pe marginea anusului sunt neoplazii tegumentare.

În majoritatea cazurilor, diagnosticarea cancerului anal este tardivă din cauza aspectului asemănător formațiunilor tumorale benigne. Evoluția formațiunii tumorale se realizează prin extindere regională, la nivelul structurilor din vecinătate. În lipsa tratamentului există posibilitatea de invadarea a grupelor ganglionare și metastazare în organele aflate la distanță. [1], [2], [4]

Epidemiologie

Tumorile maligne anale reprezintă aproximativ 2% din totalul tumorilor maligne ale intestinului gros.

Cancerul anal este mult mai frecvent întâlnit în rândul persoanelor în vârstă, în special în rândul populației feminine. Rata de afectare la bărbați și femei este de 3 la 1 în favoarea femeilor.
Incidența maximă a cancerului anal se află peste vârsta de 65 de ani.  
Anual, dintr-un eșantion de 100000 de persoane, 5% sunt depistate cu tumori maligne anale.   [1], [12]

Cauze și factori de risc

În cazul neoplasmului anal au fost identificați mai mulți factori de risc care pot favoriza sau pot determina apariția și dezvoltarea formațiunilor tumorale maligne la nivel anal. Aceștia sunt:

• infecția cu virusul Papiloma uman (HPV) - studiile efectuate în acest sens au demonstrat existența unei legături între infecția cu virusul Papiloma uman și apariția leziunilor canceroase la nivel anal; leziunile inflamatorii apărute în urma infectării cu HPV sunt leziuni precanceroase care pot maligniza, transformându-se în adevărate tumori maligne anale;
• infecția cu virusul HIV;
• prezența condiloamelor acuminate, leziuni anale cunoscute sub denumirea de negi sau veruci, care apar în urma infecției cu HPV, localizate în regiunea anală cu potențial de malignizare; transmiterea se realizează prin contact sexual;
• antecedente personale de afecțiuni neoplazice - un risc crescut de apariție a neoplasmului anal îl au femeile diagnosticate în antecedente cu alte tipuri de boli canceroase precum neoplasm vulvar, cervical sau vaginal; de asemenea, bărbații diagnosticați în antecedente cu cancer penian prezintă risc crescut de dezvoltare a tumorilor maligne în regiunea anală, aceasta fiind a doua localizare a procesului neoplazic;
• începerea vieții sexuale la o vârstă tânără - numeroase cazuri de neoplasm anal au fost înregistrate în rândul femeilor cu debutul vieții sexuale în adolescență; cu cât vârsta de începere a vieții sexuale este mai mică, cu atât riscul de apariție al tumorilor maligne anale este mai mare;
• incidența neoplasmului anal este mult mai crescută în rândul bărbaților homosexuali;
• numeroase cazuri de cancer anal au fost identificate în rândul persoanelor cu multipli parteneri sexuali;
• scăderea sistemului imunitar - reducerea imunității poate favoriza apariția diferitelor tipuri de boli neoplazice, inclusiv a cancerului anal; numeroase cazuri de tumori maligne anale au fost înregistrate în rândul persoanelor cu boli imunologice, boli însoțite de scăderea sistemului imunitar sau în rândul pacienților aflați sub tratament imunosupresiv, în urma efectuării unui transplant de organ;
• fumatul;
• genul - neoplasmul anal este o afecțiune canceroasă mult mai frecvent întâlnită în rândul populației feminine;
• rasa - incidența cancerului anal este mai crescută în rândul populației de culoare. [5], [11], [13], [18]

Morfopatologie

Din punct de vedere histopatologic, există mai multe tipuri de formațiuni tumorale maligne apărute în regiunea anală:

• carcinomul epidermoid se poate prezenta sub formă infiltrativă, ulcerativă sau vegetantă;
• adenocarcinomul coloid este un tip de formațiune tumorală malignă anală întâlnită mai frecvent în rândul bărbaților, cu aspect asemănător supurației sau fistulei anale; extinderea leziunii canceroase se realizează pe cale limfatică, cu invadarea grupelor ganglionare regionale;
• boala Paget a anusului este o formațiune tumorală malignă a regiunii anale foarte rar întâlnită în practica medicală; epiteliul tumoral este hiperplaziat, în structura tumorii poate fi observată la microscopul optic prezența celulelor pagetoide, celule canceroase clare, de dimensiuni crescute, cu nucleu gigant;
• melanomul malign este un tip histologic de tumoră malignă cutanată care poate apărea și la nivelul pielii din regiunea anală; formațiunea tumorală are formă boselată, polipoidă, erodată, uneori prezentând pe suprafața sa zone de ulcerație, de culoare albăstruie-negricioasă; la examenul microscopic, în structura formațiunii tumorale se poate observa prezența melanocitelor (celule mature cu rol în producerea melaninei);
• carcinomul spinocelular sau bazocelular sunt două tipuri de tumoră malignă dezvoltată la nivel cutanat în regiunea anală; punctul de plecare al acestor formațiuni tumorale poate fi reprezentat de glandele sebacee sau glandele sudoripare prezente la acest nivel. [2], [4]

Stadializare tumorală

Sistemul TNM este cea mai frecventă formă de stadializare a tumorilor maligne folosită de către medicii de specialitate pentru a descrie stadiul de evoluție a bolii.

• T- tumora primară
• T0 - absența tumorii primare
• T1 - carcinom in situs; formațiune tumorală malignă cu dimensiuni sub 2 cm, care nu acoperă 1/3 din suprafața canalului anal, fără invadarea sfincterului anal extern
• T2 - formațiune tumorală malignă cu dimensiuni cuprinse între 2 și 5 cm, care ocupă mai mult de 1/3 din suprafața canalului anal, cu invadarea sfincterului anal extern
• T3 - formațiune tumorală cu dimensiuni de peste 5 cm, extinsă, cu invadarea pielii și a rectului
• T4 - extinderea formațiunii tumorale cu invadarea organelor și a structurilor musculare învecinate.

• N - afectare ganglionară
• N0 - fără afectare ganglionară
• N1 - afectarea unilaterală a ganglionilor regionali
• N2 - afectarea bilaterală a ganglionilor regionali.

• M - metastaze la distanță
• M0 - absența metastazelor la distanță
• M1 - prezența metastazelor în organele aflate la distanță de tumora primară.   [8], [16]

Semne și simptome

Simptomul care marchează debutul bolii este reprezentat de scurgerile seroase, sanghinolente care însoțesc materiile fecale.

Pe parcursul evoluției bolii, pacienții pot acuza:

• tenesme rectale;
• senzația falsă de defecare;
• scaune gleroase, sanghinolente;
• hemoragii;
• incontinență;
• dureri sfincteriene continue;
• constipație;
• senzația de presiune în regiunea anală;
• prurit rectal.

La examinarea clinică a regiunii anale poate fi identificată prezența la nivelul marginii anale a unei formațiuni tumorale sângerânde, cu aspect burjonat sau a unei formațiuni tumorale ulcerative, asemănătoare unei fisuri. În cazul neoplasmului de canal anal, poate fi decelată prezența unei formațiuni tumorale plonjate însoțită de scugeri anale specifice. [6], [11], [14], [18]

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de cancer anal se pune pe baza anamnezei, examinării clinice a bolnavului și a investigațiilor paraclinice. Confirmarea diagnosticului de tumoră malignă anală se realizează prin efectuarea biopsiei și a examenului histopatologic.

Diagnosticul diferențial al cancerului anal trebuie făcut cu:

• tumorile benigne anale;
• boala hemoroidală;
• prolapsul rectal. [1], [3], [7]

Investigații paraclinice

• Tușeul retal și anal reprezintă două investigații care presupun palparea formațiunii tumorale pentru depistarea localizării în regiunea anală și oferă informații cu privire la raportul tumorii cu organele învecinate (vaginul la femei, prostata la bărbați), apariția adenopatiei pararectale și extinderea procesului tumoral la nivel perineal, la nivelul foselor ischio-rectale sau în regiunea ano-coccigeană.
• Tușeul vaginal poate indica apariția unor leziuni indurative pe peretele ano-vaginal.
• Ecografia endoanală permite delimitarea formațiunii tumorale și identificarea structurilor învecinate invadate de procesul tumoral.
• Biopsia este o investigație care permite prelevarea unor fragmente de la nivel tumoral, care vor fi trimise laboratorului de histopatologie în scopul diagnosticării. Examenul histopatologic al fragmentelor tumorale este o investigație care poate pune diagnosticul de tumoră malignă anală prin identificarea celulelor canceroase în structura fragmentelor tumorale prelevate prin biopsie.
• Limfografia este o investigație care permite decelarea ganglionilor invadați de procesul tumoral în cazul tumorilor avansate loco-regional cu posibile metastaze ganglionare.
• Radiografia pulmonară poate indica apariția metastazelor pulmonare.
• Ecografia hepatică permite identificarea metastazelor hepatice.
• Colonofibroscopia este utilă pentru identificarea leziunilor apărute la nivelul intestinului gros, care însoțesc tumora malignă anală.
• Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) sunt două investigații care oferă informații precise cu privire la formațiunea tumorală, indicând cu exactitate forma, dimensiunile, localizarea, raportul tumorii cu organele învecinate și vascularizația tumorală. De asemenea, aceste două investigații sunt utile pentru identificarea metastazelor în organele aflate la distanță de procesul tumoral (metastaze ganlionare, hepatice, pulmonare etc.). [7], [11], [15], [18]

Tratament

Tratamentul administrat în cadrul neoplasmului anal are drept scop vindecarea completă, absența complicațiilor și conservarea funcției sfincteriene.

Tratamentul chirurgical
În cazul formațiunilor tumorale de dimensiuni reduse, aflate în stadii inițiale de evoluție, se poate practica tratamentul chirurgical conservator: extirparea formațiunii tumorale pe cale chirurgicală clasică (tumorectomie), electrorezecție sau electrocoagulare. Formațiunile tumorale de dimensiuni mari, avansate loco-regional, vor beneficia de tratament chirurgical radical.

Amputația abdomino-perineală este o metodă de tratament chirurgical foarte des utilizată care presupune îndepărtarea chirurgicală în totalitate a canalului anal, a rectului, a mușchilor perianali și a țesutului adipos.
În caz de apariție a adenopatiilor în regiunea inghinală se practică limfadenectomia curativă inghinală totală.
Colostomia este o intervenție chirurgicală paleativă, practicată în cazul tumorilor aflate în stadii.

Tratamentul radioterapic poate fi administrat în scop curativ pentru îndepărtarea în totalitate a maselor tumorale, în cazul tumorilor aflate în stadii incipiente (T1, T2). Doza maximă de administrare este de 65-70 Gray timp de 6 sau 8 săptămâni. Tratamentul radioterapic poate fi administrat preoperator (radioterapia neoadjuvantă), pentru diminuarea maselor tumorale, în cazul tumorilor cu posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale curabile sau postoperator (radioterapia adjuvantă), pentru a preveni apariția recidivelor tumorale.
În cazul tumorilor aflate în stadii avansate de evoluție se poate practica tratamentul radiochimioterapic paleativ sau intervenția chirurgicală reducțională (de reducere a maselor tumorale și implicit a sindromului de compresiune existent la acel nivel). Scopul tratamentului paleativ este de a îmbunătăți calitatea vieții bolnavului și de a ameliora tabloul clinic generat de creșterea în dimensiuni a formațiunii tumorale. Doza de iradiere este cuprinsă între 65 și 70 Gray, fără depășirea celor 8 săptămâni. Medicamentele citostatice administrate bolnavilor cu neoplasm anal sunt Cisplatinul și 5-Fluorouracilul.   [1], [10], [11], [17], [19]

Evoluție și prognostic

Diagnosticat la timp, cancerul anal este complet vindecabil. Diagnosticarea tardivă și neadministrarea tratamentului corespunzător favorizează evoluția procesului canceros cu extindere în vecinătate și diseminare în organele aflate la distanță (grupe ganglionare, ficat, pulmon etc.).

Supraviețuirea la 5 ani în cazul bolnavilor cu tumori anale aflate în stadii incipiente (T1, T2) este de aproximativ 70%. În cazul tumorilor avansate loco-regional (T3, T4) supraviețuirea la 5 ani este de 35%.

Tratamentul radiochimioterapic asociat oferă rezultate mult mai bune.

Prognosticul neoplasmului anal depinde de:

• stadiul de evoluție al formațiunii tumorale în momentul diagnosticării;
• tipul histologic (melanomul malign se asociază unui prognostic mai sumbru);
• localizarea formațiunii tumorale;
• vârsta bolnavului;
• coexistența altor afecțiuni necanceroase care pot împiedica administrarea tratamentului antitumoral (boli cardiace sau respiratorii severe, boli renale, boala SIDA etc.);
• apariția adenopatiilor ganglionare;
• tipul de tratament administrat;
• răspunsul tumoral la tratamentul administrat.   [1], [3], [9], [18]