Cancerul amigdalian

• Carcinomul scuamocelular – cu originea în epiteliul care acoperă suprafaţa amigdalelor. Este cel mai frecvent tip de cancer amigdalian şi apare de obicei în jurul vârstei de 50 de ani sau la vârste mai înaintate. În ultimii ani se observă a creştere a cazurilor de carcinom amigdalian la populaţia mai tânără, ca urmare a creşterii prevalenţei infecţiei cu HPV. În general, acest tip de neoplazie pare să afecteze mai frecvent bărbaţii decât femeile, fiind de 2 până la 5 ori mai des întâlnit la sexul masculin.
  
• Limfomul – cu originea în ţesutul limfoid al amigdalelor. Este de obicei un limfom non-Hodgkin şi reprezintă mai puţin de 1% din tumorile maligne ale capului şi gâtului. Incidenţa sa este maximă în decadele 6-7 de viaţă şi apare predominant la bărbaţi. [1, 3, 4, 5, 6, 7]

Cauze şi factori de risc

• consumul de tutun – sunt incluse aici nu numai consumul de tutun rulat în ţigarete, trabucuri sau cel de pipă, ci şi tutunul mestecat; de asemenea, la risc sunt şi persoanele care mestecă nuci de betel, obicei răspândit la popoarele din sud-estul Asiei şi insulele Pacificului;
• consumul de alcool – alături de consumul de tutun, el reprezintă unul dintre cei doi factori asociaţi în mod tradiţional cu apariţia cancerelor de orofaringe;
• infecţia virală cu HPV – incidenţa carcinoamelor scuamocelulare amigdaliene asociate cu infecţie HPV este în continuă creştere; se consideră că până în anul 2020 carcinoamele scuamoase ale orofaringelui asociate infecţiei HPV vor fi mai numeroase decât cancerele de col uterin; în prezent, în peste 50% din cazurile de carcinom scuamocelular al amigdalelor se poate detecta prezenţa virusului HPV la nivel local, tulpina cel mai frecvent incriminată fiind 16 (implicată de asemenea în apariţia cancerelor anogenitale), tocmai de aceea, toţi factorii care cresc riscul infectării orale cu virusului HPV (parteneri sexuali multipli, sex oral, contact oral-anal) cresc automat şi riscul de cancer amigdalian; la risc pentru acest tip de afecţiune sunt şi persoanele cu istoric de cancer anogenital asociat cu HPV, femeile peste 50 de ani cu istoric de cancer de col uterin in situ sau soţii femeilor cu cancer de col uterin in situ sau invaziv;
• imunosupresia: pacienţi transplantaţi sau cu infecţie HIV;
• dieta săracă în fructe şi legume;
• consumul de ceai maté [1, 2, 3, 5, 8]

Simptome

De cele mai multe ori, cancerele amigdaliene sunt asimptomatice în stadiile incipiente şi sunt diagnosticate când deja s-au extins la regiunile învecinate. Se întâmplă uneori ca pacienţii care prezintă o astfel de tumoră să aibă o simptomatologie asemănătoare amigdalitei banale, principala acuză fiind durerea în gât, motiv pentru care sunt uneori diagnosticaţi greşit cu angină şi trataţi cu antibiotice. [1]

Sugestive pentru un cancer amigdalian sunt următoarele acuze aduse de pacient:

• ulceraţie sau inflamaţie la nivelul gâtului sau părţii posterioare a cavităţii bucale care nu se vindecă;
• mărirea discordantă a uneia dintre cele două amigdale palatine;
• prezenţa de sânge în salivă; durere persistentă la nivelul gurii;
• dificultăţi la mestecat, înghiţit sau vorbit;
• durere la înghiţit;
• intoleranţă la consumul de citrice;
• durere severă la nivelul urechii;
• mărirea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului sau durere la acest nivel;respiraţie urât mirositoare (halenă);
• imposibilitatea deschiderii gurii (trismus) [3, 5]

La acestea se pot adăuga semne nespecifice de cancer (pierdere rapidă în greutate, astenia) sau semne sistemice de limfom (febră, transpiraţii nocturne). [5, 7]

Diagnostic

Diagnosticul clinic al cancerului amigdalian se face în urma realizării unui examen ORL complet, cu examinarea cavităţii bucale, faringelui, foselor nazale şi urechilor. Pe lângă detectarea unor semne clinice care pot ridica suspiciunea de cancer amigdalian (mărire de volum unilaterală a amigdalei, cu împingerea ei spre linia mediană), acesta are rolul de detecta eventuala extensie a tumorii la ţesuturile din jur.

Examenul fizic local trebuie întotdeauna completat de examinarea restului corpului pacientului, care ar putea releva în cazul unui limfon amigdalian adenopatii sau mărirea ficatului sau splinei. [3, 9]

Diagnosticul paraclinic este însă cel care pune diagnosticul cert de cancer amigdalian şi evaluează răsunetul pe care îl are tumora asupra întregului organism şi extensia ei.

Sunt recomandate următoarele examene paraclinice:

• biopsie de la nivelul amigdalei – efectuare ei este obligatorie, pentru că doar astfel ţesutul sau celulele recoltate pot fi examinate de un medic anatomopatolog care va pune diagnosticul de cancer şi va identifica tipul acestuia (carcinom sau limfom);
• teste de laborator – hemogramă, teste pentru evaluarea funcţiei hepatice şi renale, teste de coagulare, dozarea calciului, fosfatului şi acidului uric serici, serologie pentru infecţia HIV şi hepatitele cu virus B şi C;
• spirometrie – pentru evaluarea funcţiei respiratorii;
• teste imagistice - necesare pentru a determina dacă tumora a invadat ţesuturile din jur sau alte organe: tomografie computerizată (CT) sau rezonanţă magnetică nucleară (RMN) de cap şi gât pentru determinarea dimensiunilor tumorii şi invaziei ţesuturilor învecinate, radiografie pulmonară sau CT de torace pentru determinarea unor eventuale metastaze pulmonare. [3, 5, 9]

Rezultatele obţinute în urma tuturor acestor investigaţii ajută la stadializarea tumorii, adică la încadrarea tumorii într-o anumită categorie cu un prognostic şi o schemă de tratament specifice. Astfel, un carcinom scuamocelular amigdalian poate fi încadrat în unul din următoarele stadii:

• stadiul 0 – carcinom in situ, tumora nu a depăşit epiteliul;
• stadiul I – tumora are mai puţin de 2 cm şi nu s-a răspândit la ganglionii limfatici din jur;
• stadiul II – tumora are între 2 şi 4 cm, dar nu s-a răspândit la ganglionii limfatici din jur;
• stadiul III – tumora este mai mare de 4 cm sau s-a răspândit la un singur ganglion limfatic situat pe aceeaşi parte a gâtului, cu o dimensiune sub 3 cm;
• stadiul IV – oricare din următoarele 4 situaţii:

1. Tumora s-a răspândit la ţesuturile învecinate ale gâtului sau gurii şi/sau la mai mult de un nodul limfatic.
2. Tumora s-a extins la un ganglion limfatic care are o dimensiune mai mare de 3 cm.
3. Tumora s-a extins la un ganglion limfatic de pe cealaltă parte a gâtului.
4. Tumora s-a extins la alte părţi ale corpului. [10]

În cazul limfomului amigdalian, stadializarea se face conform clasificării Ann Arbor. [9]

Tratament

Tratamentul cancerului amigdalian diferă în funcţie de tipul tumorii şi de stadiul ei. În cazul carcinomului scuamocelular, se poate alege între rezecţia chirurgicală a tumorii, chimioterapie şi radioterapie, în funcţie de gradul de extensie al tumorii.

Pentru tumorile de stadiu I-II, tratamentul de elecţie este reprezentat de radioterapie externă sau internă (brahiterapie), dar se poate recurge de asemenea la rezecţia chirurgicală a amigdalei. În cazul tumorilor mai avansate (stadiu III-IV), schema terapeutică este mai complexă şi include chimioterapie de inducţie sau radioterapie, făcute cu scopul micşorării tumorii, urmate, în cazurile în care tumora este rezecabilă, de excizia ei.

Intervenţiile chirurgicale în cazul cancerelor amigdaliene avansate sunt invazive şi necesită uneori rezecţii largi, cu reconstrucţia ulterioară a regiunii cu lambouri luate din alte părţi ale corpului. Ca urmare a edemului local produs în urma intervenţiei, ce poate compromite respiraţia normală, pacienţilor li se montează uneori o traheostomă temporară. [3, 5, 11]

În cazul limfomului amigdalian, tratamentul poate consta în chimioterapie, radioterapie sau o combinaţie a celor două. Tratamentul chirurgical se face doar în cazuri selecţionate. [7, 9]

Prognostic

Prognosticul cancerului amigdalian depinde de stadiul tumorii în momentul diagnosticului şi de tipul acesteia şi poate fi exprimat cel mai bine prin rata de supravieţuire la 5 ani (procentul pacienţilor care trăiesc încă la 5 ani de la diagnosticarea cu cancer amigdalian) . [1]

Pentru carcinomul scuamocelular al amigdalelor, rata de supravieţuire la 5 ani este de 37-93% în cazul tumorilor de stadiu I-II, 56-85% pentru tumorile de stadiu III şi 26-60% pentru tumorile de stadiu IV. Carcinoamele asociate cu infecţie HPV par să aibă un prognostic mai bun şi să răspundă mai bine la tratament. [8, 12]

În ceea ce priveşte limfomul amigdalian, prognosticul este mai prost în cazul tumorilor peste 7 cm. Tumorile sub 7 cm, detectate într-un stadiu precoce, au o rată de supravieţuire la 5 ani de 65-85%. [7]

Recomandări

La fel ca orice alt cancer, cel amigdalian are un prognostic mult mai bun atunci când este diagnosticat devreme, lucru ce depinde în primul rând de rapiditatea cu care pacientul se adresează medicului pentru investigaţii amănunţite. Este important de reţinut că orice ulceraţie veche, care nu se vindecă, poate semnala o tumoră malignă, inclusiv una amigdaliană. De asemenea, mărirea în dimensiuni a unei singure amigdale sau mărirea ganglionilor limfatici de la nivelul capului şi gâtului pot fi şi ele semne ale acestei afecţiuni. Cum din ce în ce mai multe carcinoamele amigdaliene sunt asociate cu infecţia HPV, vaccinarea anti-HPV ar putea constitui o metodă plauzibilă de prevenţie, însă vaccinurile anti-HPV utilizate pentru prevenţia cancerelor ano-genitale nu şi-au dovedit încă eficacitatea. [8]