Boala trofoblastica gestationala

Boala trofoblastica gestationala cuprinde cateva entitati patologice care origineaza din placenta. Acestea includ:

• molele partiale si complete
• tumorile placentare
• coriocarcinomul
• molele invazive.

Procesele patologice enumerate pot fi maligne sau premaligne si apar dupa fertilizarea anormala.

Sarcina molara este o forma anormala de sarcina in care un ou fertilizat non-viabil se implanteaza in uter si transforma procesele normale ale gestatiei intr-unele patologice. Molele hidatiforme sunt impartite in:

• mole complete - nu prezinta tesut embrionic sau fetal si apar cand un ovul gol, fara nucleu este fertilizat de un spermatozoid normal
• mole partiale - apar cand un ovul normal este fertilizat de doi spermatozoizi.

Molele hidatiforme se pot transforma in coriocarcinom - o forma de cancer placentar.

Cuvintul hidatiform deriva din grecescul „picatura de apa” (hydatis) iar mola din latinescul „conceptie falsa”. Termenul provine si din similitudinile cu chistul hidatic.

Molele hidatifrome sunt complicatii frecvente ale sarcinilor si apar cu frecventa de 1 la 1.000 de sarcini. Etiologia procesului patologic nu este bine inteleasa. Factorii de risc pot cuprinde:

• defecte ale ovulului
• anomalii ale uterului
• deficite nutritionale.
• Femeile sub 20 de ani sau peste 40 de ani prezinta un risc ridicat.

Mola hidatiforma trebuie tratata prin evacuarea uterului prin suctiune uterina sau chiuretaj chirurgical cat mai curand posibil dupa diagnostic, pentru a evita riscurile coriocarcinomului. Pacientele sunt supravegheate pana cand HCG seric scade la nivele nedetectabile. Molele invazive sau metastatice pot necesita chimioterapie si raspund bine la metotrexat. Raspunsul la tratament este aproximativ 100%. Pacientele sunt sfatuite sa nu ramana insarcinate pentru cel putin un an dupa o sarcina molara. Sansele de a avea o alta sarcina molara sunt de 1%. Terapia molei este mult mai complicata cand exista si un fetus viabil in acelasi timp.

Peste 80% dintre molele hidatiforme sunt benigne. Prognosticul dupa tratament este de obicei excelent. Supravegherea atenta este esentiala. In 10-15% dintre cazuri molele hidatiforme se pot transforma in mole invazive. Acestea patrund atat de profund in peretele uterin, incat determina dezvoltarea de hemoragii si alte complicatii. In 3% dintre cazuri se pot transforma in coriocarcinom, care este un tip de cancer cu evolutie rapida, metastazic. In ciuda acestor factori care indica un prognostic negativ, rata de vindecare dupa tratament cu chimioterapie este ridicata. Peste 90% dintre femeile cu mola invaziva, nonmetastazica vor supravietui si pastra posibilitatea de a concepe si purta sarcini. La cele cu boala metastzica remisiunea ramane la 85% desi capacitatea de a ramane insarcinate este pierduta.

Boala trofoblastica gestationala poate fi benigna sau maligna. Histologic aceasta este clasificata in:

• mola hidatiforma
• mola invaziva
• coriocarcinomul
• tumora placentara trofoblastica.

Formele care invadeaza local sau metastazeaza sunt cunoscute drept neoplazie trofoblastica gastationala. Mola hidatiforma este forma cea mai frecvent intalnita a bolii. In timp ce mola invaziva si coriocarcinomul sunt maligne, mola hidatiforma se poate manifesta benign sau malign.

Nu exista metode pentru a prezice cu acuratete comportamentul clinic al molei hidatiforme prin histopatologie. Evolutia clinica este definita de curba gonadotrofinei umane corionice dupa evacuarea molei. La 80% dintre pacientii cu mola hidatiforma benigna, nivelele HCG serice scad la normal la 8-12 saptamani dupa evacuarea sarcinii molare. La alti 20% dintre pacientii cu mola hidatiforma maligna HCG seric cresc sau se mentin in platou.

Patogenie

Mola hidatiforma este considerata maligna cand nivelul seric al HCG se afla in platou sau creste in timpul perioadei de monitorizare, iar o sarcina este exclusa. Aceasta conditie apare la 20% dintre mole.

Mola hidatiforma cu fetus sau tesut fetal si kariotip triploid este cunoscuta drept mola partiala sau incompleta. Cazuri de mola hidatiforma incompleta cu metastaze pulmonare au fost raportate, iar cel putin un caz de coriocarcinom la biopsie prin metastaza vaginala a fost raportat la o pacienta cu mola hidatiforma partiala.

Mola invaziva are aceeasi histopatologie caracteristica molei hidatiforme, dar invazia miometrului cu necroza si hemoragie sau metastazele pulmonare sunt frecvente.

Coriocarcinomul nu prezinta vili dar are straturi de trofoblasti si hemoragii. Coriocarcinomul este aneuploid si poate fi heterogen in functie de tipul de sarcina din care a derivat. Daca o mola hidatiforma a precedat coriocarcinomul, cromozomii sunt de origine paterna. Cromozomii materni si paterni sunt prezenti daca o sarcina la termen precede coriocarcinomul. Dintre coriocarcinoame, 50% sunt precedate de mola hidatiforma, 25% de avort, 3% de sarcina ectopica si alte 22% de sarcina la termen. Coriocarcinomul a fost asociat si cu sarcina ectopica.

Tumora placentara trofoblastica este o forma rara de neoplazie trofoblastica gestationala, cu putin peste 200 de cazuri raportate in literatura. La acesti pacienti se gasesc trofoblaste infiltrand miometrul fara a cauza distrugerea tesutului. Trofoblastele intermediare contin lactogen uman placentar. Aceste paciente au nivele ridicate persistente de HCG. Tratamentul este histerectomie cu pastrarea ovarelor. Daca tumora reapare sau metastazele sunt prezente la diagnosticul initial, chimioterapia este administrata cu rezultate variabile. Radioterapia poate controla local boala. Metastazarea cea mai frecventa este pulmonara, genitala inferior, cerebrala, hepatica, renala si in tractul gastrointestinal.

Semne si simptome

Incidenta coriocarcinomului creste cu varsta si este de 5-15 ori mai crescuta la femeile de 40 de ani fata de cele tinere. Cele mai multe cazuri de neoplazie gestationala trofoblastica sunt diagnosticate cand HCG seric se mentine in platou sau creste la pacientele observate dupa diagnosticul de mola hidatiforma. Daca sunt prezente metastazele, semnele si simptomele asociate cu boala metastatica cuprind:

• hemoptizia
• durerea abdominala
• hematuria
• simptomele neurologice.

Examen fizic

Metastazele tractului genital inferior se prezinta prin papule albastrui sau noduli. Acestea sunt vascularizate si pot sangera profund daca sunt biopsiate. Sensibilitatea abdominala poate fi prezenta daca metastazele ficatului sau gastrointestinale au aparut. Apararea abdominala si sensibilitatea de rebound pot fi prezente daca un hemoperitoneu a aparut in urma hemoragiei prin metastaze abdominale. Sangerarea prin metastaze determina semne si simptome de soc hemoragic. Deficitele neurologice, de la letargie la coma pot fi detectate daca au aparut metastazele cerebrale. Icterul poate fi prezent daca metastazele hepatice determina obstructie biliara.

Evolutia bolii

Pacientii cu mola hidatiforma maligna, invaziva sau coriocarcinom necesita evaluare sistematica pentru metastaze. Cei cu metastaze sunt clasificati drept risc ridicat sau scazut in fucntie de anumite criterii. Criteriile pentru boala cu risc ridicat metastatica cuprind metastazele hepatice sau cerebrale, nivele ale HCG seric peste 40.000 miu/l inainte de initierea chimioterapiei, durata bolii peste 4 luni, chimioterapie anterioara esuata si neoplazie trofoblastica maligna dupa o sarcina la termen.

Pacientii cu boala maligna nonmetastazica sau neoplazie trofoblastica metastazica de risc moderat au probabilitate de vindecare de 100% cu chimioterapie. Probabilitatea de vindecare dupa chimioterapie pentru pacientii cu neoplazie trofoblastica metastazica gestationala risc crescut este de aproximativ 75%.
Probabilitatea de recurenta tardiva dupa remisiune la un an este sub 1%.

Diagnostic

Studii de laborator

• HCG seric este folosit pentru a evalua raspunsul la terapie si statusul bolii
• hemoleucograma este utila pentru a detecta anemia secundara hemoragiei
• enzimele hepatice pot creste in prezenta metastazelor ficatului.

Studii imagistice

Ecografia pelvina poate evidentia tesut molar in uter.
Radiografia toracica este recomandata deoarece plaminul este cea mai frecventa localizare a metastazelor.
Scanarea computer tomografica toracica evidentiaza micrometastaze la aproximativ 45% dintre femeile cu neoplazie trofoblastica gestationala cu radiografie normala. Scanarea CT a abdomenului si pelvisului si RMN a capului sunt recomandate la pacientii cu mola hidatiforma si metastaze pulmonare, coriocarcinom sau mola hidatiforma persistenta. Plamanii, tractul genital inferior, creierul, ficatul, rinichii si tractul gastrointestinal sunt localizari frecvente ale metastazelor.

Proceduri efectuate

• suctiunea si chiuretajul fin pot fi efectuate la pacientii cu mola hidatiforma si sangerare persistenta vaginala
• dilatatia uterina efectuata la o femeie cu sangerare vaginala anormala si test de sarcina pozitiv poate evidentia un coriocarcinom.

Examen histologic: mola hidatiforma completa are vili edematosi placentari, hiperplazia trofoblastului si lipsa sau cicatrizarea vaselor de sange fetale. In mola partiala hidatiforma, vilii in scoica si incluziunile trofoblastice sunt prezente. Vasele de sange fetale sunt prezente. In degenerarea hidropica a sarcinii normale este prezent edemul si vilii, dar fara hiperplazie trofoblastica. Pot fi observati vili fantoma. Mola invaziva are acelasi aspect ca mola hidatiforma, dar miometrul este invadat de prezenta hemoragiei si a necrozei tisulare. Desi coriocarcinomul nu are vili corionici, prezinta straturi de trofoblast, hemoragie si necroza. In tumora trofoblastica placentara se gasesc trofoblasti intermediari intre fibrele miometriale fara necroza de tesut.

Stadializarea neoplaziei trofoblastice

• Stadiul I - delimitata la uter
• Stadiul II - limitata la structurile genitale
• Stadiul III - metastaze pulmonare
• Stadiul IV - alte metastaze.

Factorii de prognostic negativ in stadializare cuprind:

• varsta de peste 40 de ani
• sarcini in antecedente terminate prin avort
• sarcini in antecedente la termen
• interval de sub 7 luni intre sarcina anterioara si intierea chimioterapiei
• nivel al beta-HCG seric de peste 10.000 mUI/ml
• tumora de peste 5 cm
• metastaze la distanta.

Diagnostic diferential

obstructia biliara
cancerul vezicular
tumorile cerebrale
accidentele cerebrovasculare
tumorile secretante de HCG
cistita hemoragica
nefrolitiaza
coriocarcinomul ovarian.

Tratament

Pacientele cu boala trofoblastica gestationala nu necesita terapie medicala. Deoarece 20% dintre pacientele cu mola hidatiforma dezvolta boala maligna, cum este mola hidatiforma persistenta cu sau fara metastaze s-a sugerat folosirea unei doze profilactice de metotrexat la pacientele noncompliante. Totusi observarea pacientelor si evaluarea saptamanala a nivelului seric de HCG este preferabila. Doar pacientele cu nivele in platou sau crescute necesita chimioterapie.

Pacientele cu mola nonmetastatica sau metastatica dar de risc diminuat sunt tratate cu un singur agent chimioterapic, se prefera metotrexatul. Totusi actinomicina D poate fi folosita la pacientii cu functie hepatica slaba. In timpul tratamentului nivelul seric de HCG este monitorizat saptamanal. Se administreaza o serie de chimioterapie aditionala dupa nivelul normal de HCG seric.

Terapia chirurgicala

Histerectomia poate fi necesara in cazul unei hemoragii vaginale necontrolate. Histerectomia poate reduce numarul total de serii chimioterapice necesare pentru a atinge remisiunea. Ligaturarea arterei hipogastrice sau uterine sau embolizarea vaselor tumorale pot fi utile pentru a controla hemoragia. Embolizarea arterei hepatice a fost folosita cu succes pentru a controla hemoragia prin metastaze hepatice. Craniotomia poate fi necesara pentru a controla sangerarea si a decompresiona. Rezectia metastazelor solitare sau a bolii din miometru poate ajuta la atingerea remisiunii.

Prognostic

Boala trofoblastica gestationala nonmetastazica are o rata de vindecare de 100% cu chimioterapie. Boala metastazica cu risc ridicat are o cura de vindecare de 75% prin chimioterapie. Dupa 12 luni cu nivele HCG normale, mai putin de 1% dintre pacientii cu aceasta boala prezinta recurente.