Adenomul de prostată

Adenomul de prostată sau hipertrofia benignă a prostatei este o formațiune tumorală cu caractere de benignitate care apare și se dezvoltă la nivelul prostatei și este însoțită de manifestări clinice specifice aparatului urinar.

Prostata este o glandă anexată organelor genitale masculine de formă sferică, de culoare roșie-cenușie, de consistență fermă, elastică, cu suprafață netedă, în condiții fiziologice, sau neregulată, în condiții patologice, cu dimensiuni de 3 cm în diametrul vertical, 4 cm în diametru transversal și 2, 5 cm în diametru sagital, cu o greutate de aproximativ 15-20 grame, localizată în regiunea pelvisubperitoneală, la nivelul lojei prostatice. Din punct de vedere anatomic, prostata poate fi împărțită în patru regiuni: regiunea centrală, periferică, tranzițională și fibromusculară. Locul de dezvoltare a adenomului de prostată este în regiunea centrală și periferică, aceste regiuni reprezentând aproximativ 90% din suprafața glandei.

În jurul vârstei de 25 de ani prostata ajunge la maturitate morfofuncțională, cântărind aproximativ 15 grame și rămâne în această condiție până la vârsta de 40 de ani. După vârsta de 40 de ani, glanda este supusă proceselor de îmbătrânire, prin apariția semnelor de hipertrofie a volumului glandular. [1], [2], [4], [11], [17]

Epidemiologie

Adenomul de prostată este una dintre cele mai frecvente boli întâlnite la bărbați. Se estimează că aproximativ 30 de milioane de bărbați din întreaga lume prezintă hipertrofie benignă a prostatei.
Riscul de apariție al acestei afecțiuni crește odată cu vârsta. Incidența maximă a acestei afecțiuni se află peste vârsta de 60 de ani.  

Morfopatologie

Cauze și factori de risc

Riscul de apariție a acestei afecțiuni este legat de vârsta persoanei în cauză, fiind cu atât mai mare cu cât individul înaintează în vârstă. Factorii care determină sau favorizează declanșarea procesului de hipertrofie prostatică nu sunt cunoscuți în totalitate. Dintre aceștia putem aminti:

• vârsta - majoritatea cazurilor cu adenom de prostată sunt întâlnite peste vârsta de 50 de ani cu apariția manifestărilor clinice după vârsta de 5 ani;
• alimentația bogată în carne poate favoriza apariția adenomului de prostată la bărbați; studiile efectuate în aceste sens au arătat existența unui efect protector împotriva hipertrofiei prostatice în rândul bărbaților vegetarieni;
• rasa - incidența adenomului de prostată este mult mai scăzută la populația galbenă; un studiu efectuat la universitatea Peking din China a arătat că din totalitatea populației masculine chineze peste vârsta de 40 ani, un număr redus de bărbați (aproximativ 7%) au fost depistați cu adenom de prostată; la bărbațiu de culoare manifestările clinice ale hipertrofiei benigne de prostată pot apărea mai repede față de populația albă, în jurul vârstei de 50 de ani;
• mecanismele hormonale - la nivelul țesuturilor hipertrofiate ale glandei prostatice se găsește dihidrotestosteron în concentrație mult mai mare față de țesuturile prostatice normale;
• antecedentele de adenom de prostată în familie - persoanele ale căror rude de gradul I (tată sau frate) au fost diagnosticate cu hipertrofie benignă a prostatei prezintă rsic crescut de dezvoltare a acestei afecțiuni;
• persoanele cunoscute cu diabet zaharat și cele cu afecțiuni cardiace severe sunt predispuse la dezvoltarea adenomului de prostată;
• administrarea prelungită a medicației beta-blocante poate favoriza apariția hipertrofiei benigne a prostatei;
• excesul ponderal se asociază riscului de apariție a adenomului prostatic;
• tulburările endocrine - apariția la nivel endocrin a unor tulburări pe o perioadă îndelungată poate determina apariția atrofiei spermatogenezei însoțită de creșterea hormonilor androgeni (testosteronul, dihidrotestosteronul); creșterea nivelului de hormoni androgeni poate stimula dezvoltarea glandei prostatice cu apariția hipertrofiei benigne a prostatei;
  
• persoanele diagnosticate în antecedente cu prostatită sunt predispuse riscului de a dezvolta adenoma de prostată;
• ateroscleroza este o afecțiune asociată riscului de apariție a hipertrofiei benigne de prostată din cauza tulburărilor trofice apărute în acest context. [12], [17], [19]

Semne și simptome

Debutul manifestărilor clinice în cadrul adenomului de prostată are loc după împlinirea vârstei de 60 de ani și acestea pot fi încadrate în două categorii: simptome de stocare și simptome de evacuare.

Simptomele de stocare sunt:

• dureri în regiunea pelviană și perineală;
• urgență micțională;
• incontinență urinară;
• polachiurie nocturnă.

Simptomele de evacuare sunt reprezentate de:

• retenție urinară;
• incontinență urinară;
• disurie;
• derularea micțiunii sub efort abdominal;
• golirea incompletă a vezicii urinare;
• jet urinar slab proiectat.

Adenomul de prostată prezintă un tablou clinic variabil de la caz la caz. Fazele de evoluție sunt următoarele:

• Debutul bolii se caracterizează prin apariția semnelor clinice specifice afecțiunii tractului urinar inferior. Polachiuria este unul dintre primele manifestări clinice ale adenomului de prostată și este mai frecventă în a doua jumătate a nopții. Disuria sau urinarea dificilă apare ulterior, pe parcursul evoluției bolii, nu este atât de frecventă ca și polachiuria și se caracterizează prin micțiune întârziată, lentă, intermitentă, prelungită (cu o durată de peste 15 minute), care necesită efort abdominal din partea bolnavului pentru eliminare, cu întrerupere lentă, picătură cu picătură. Bolnavii mai pot acuza durere sau presiune în regiunea pelvină, durere în timpul ejaculării și erecții dureroase, de intensitate crescută, apărute pe timpul nopții, ameliorate prin urinare. Durerea lombară poate apărea, agravând tabloul clinic. Durerea lombară apărută în timpul actului micțional semnifică apariția unei afecțiuni renale (de regulă reflux vezicoureterorenal) pe fondul hipertrofiei prostatice. Durerea lombară apărută în timpul micțiunii, însoțită de urină cu aspect tulbure, poate semnifica apariția cistitei, o infecție joasă de tract urinar, care apare frecvent în cazul bolnavilor cu adenom de prostată. Există anumite condiții care pot duce la agravarea tabloului clinic, precum: sedentarismul (poate favoriza staza venoasă la nivelul regiunii pelvine), reținerea urinei pentru o perioadă lungă de timp, abuzurile alimentare (carne grasă, alcool etc.), utilizarea îndelungată a unor medicamente precum diureticele, parasimpaticomimeticele.

• A doua etapă în cadrul evoluției adenomului de prostată se caracterizează prin apariția retenției urinare cronice incomplete. În acest caz are loc agravarea polachiuriei, care este mai intensă și poate apărea nu doar în timpul zilei, ci și noaptea, cu trezirea frecventă a bolnavului din somn și afectarea considerabilă a calității perioadei de odihnă. Se accentuează durerea sau senzația de apăsare în regiunea pelvi-perineală. Apare reziduul vezical postmicțional, reprezentat de prezența unei cantități de apă la nivelul vezicii urinare, care poate ajunge până la 300 ml, care nu este eliminată în timpul actului micțional (semn de golire incompletă a vezicii urinare în timpul micțiunii). Reziduul vezical poate fi observat în timpul efectuării examenului clinic (prin tușeu rectal) sau ecografic. În încercarea de evacuare completă a vezicii urinare, bolnavul depune efort abdominal care implică contractura musculaturii abdominale. Eforturile abdominale prelungite pot determina apariția unei hernii inghinale.

• A treia etapă în cadrul evoluției adenomului de prostată, pe lângă retenția cronică urinară incompletă, presupune apariția distensiei vezicale printr-o cantitate crescută de reziduu vezical care depășește capacitatea totală a vezicii urinare (de 300 ml) . În acest caz apare necesitatea imperioasă de a micționa și pierderea inconștientă de urină, care duce la apariția incontinenței urinare.

• În a patra etapă de evoluție a adenomului prostatic, pe lângă semnele clinice menționate în faza anterioară, apare refluxul vezico-renal, urmat de distensia aparatului urinar superior. Pot apărea semne de insuficiență renală (alterarea stării generale, limbă uscată, paloare tegumentară, scădere ponderală), semne de insuficiență cardiovasculară (edeme localizate sau generalizate, creșterea tensiunii arteriale, episoade edem pulmonar acut), consecință a retenției hidrice și sindrom uremic (caracterizat prin sete, semne de deshidratare și poliurie masivă).

• Retenția urinară cronică, completă, marchează ultima etapă evolutivă a adenomului de prostată. În acest caz pot apărea complicații urinare cauzată de creșterea în dimensiuni a formațiunii tumorale care poate duce la apariția sindromului de compresiune la nivelul organelor învecinate. Aceste complicații pot fi:
• hematuria (poate apărea în urma dezvoltării unei porțiuni de adenom în interiorul vezicii urinare);
• infecții ale tractului urinar inferior-cistita, epididimita (poată apărea în urma creșterii exagerate a dimensiunilor unui adenom prostatic dureros);
• litiaza vezicală (apare în urma stazei urinare la nivelul vezicii);
• apariția diverticulilor vezicali etc.

La efectuarea examenului clinic (tușeu rectal) se poate decela prezența unei formațiuni tumorale la nivelul prostatei. Prostata prezintă consistență omogenă, elastică, fermă, mărită de volum, nedureroasă, cu mobilitate redusă.  [1], [2], [4], [7], [11], [13], [17], [18]

Diagnostic

Diagnosticul de adenom de prostată se pune pe seama examinării clinice a bolnavului, efectuarea examenelor de laborator și a investigațiilor imagistice (radiografie, ecografie, urografie intravenoasă) .

Diagnosticul diferențial al adenomului de prostată trebuie făcut cu:

• tumorile maligne ale prostatei (cel mai frecvent adenocarcinomul de prostată);
• prostatita cronică hipertrofică;
• abcesul cronic de prostată;
• atonia prostatei. [4], [8], [11], [20]

Investigații paraclinice

• Analizele generale ale sângelui (hemoleucograma și biochimia) sunt utile pentru aprecierea stării generale a bolnavului în vederea efectuării intervenției chirurgicale. În cazul instalării uremiei apare alterarea funcției renale prin creșterea valorilor ureei și a creatininei.
• Examenul macroscopic (cu ochiul liber) al urinei este sugestiv. Prezența unei urini tulburi poate sugera existența reziduului postmicțional la nivel vezical, apariția litiazei vezicale sau distensia globală a aparatului urinar. Prezența unei urini închise la culoare poate indica apariția hematuriei, complicație a adenomului de prostată.
• Efectuarea probelor funcționale renale (clearance-ul ureei și a creatininei) - în cazul instalării insuficienței renale, apare scăderea clearance-ului ureei și a creatininei.
• Determinarea PSA-ului (antigenul specific prostatic) - adenomul de prostată nu malignizează niciodată, dar există riscul de apariție a unei tumori maligne la nivelul pglandei prostatice hipertrofiate; cea mai frecventă localizare a adenocarcinomului prostatic este în regiunea centrală sau periferică.
• Radiografia renală simplă și urografia intravenoasă pot indica prezența unor calculi la nivelul rinichilor, a ureterului, la nivelul vezicii urinare sau a unor zone de calcificare în interiorul prostatei. Imaginea radiografică sau urografică permite vizualizarea a numeroși diverticuli de dimensiuni reduse, calculi radioopaci sau radiotransparenți, îngroșarea peretelui vezical și prezența reziduului vezical post-micțional în interiorul vezicii urinare. Aspectul caracteristic este acela de vezică de stază, cu dilatarea ureterelor.
• Ecografia de postată poate indica prezența adenomului prostatic sub aspectul unei opacități omogene și permite măsurarea volumului tumoral. Ecografia vezicii urinare poate indica prezența reziduului vezical cu distensie vezicală și apariția eventualelor complicații precum diverticuli, formațiuni tumorale vezicale sau calculi intravezicali. Ecografia renală poate indica prezența unor rinichi cu aspect normal sau dilatat, cu sau fără diminuarea parenchimului renal.
• Cistografia este utilă deoarece permite vizualizarea unor aspecte specifice adenomului prostatic. Din cauza creșterii în dimensiuni a adenomului care duce la ridicarea trigonului vezical apare aspectul de vezică în dom. Scăderea opacității vezicale semnifică apariția distensiei de organ. Cistografia permite vizualizarea celulelor care alcătuiesc formațiunea tumorală, cu aspect de vezică de luptă. De asemenea, cistografia poate evidenția apariția diverticulilor intravezicali.
• Uretro-cistoscopia este indicată bolnavilor cu hematurie, pentru identificarea unor afecțiuni asociate adenomului prostatic și permite măsurarea volumului prostatic.
• Debitmetria este o investigație prin care poate fi calculat debitul urinar eliminat în timpul micțiunii cu aprecierea gradului de obstrucție vezicală. În mod fiziologic durata procesului micțional este de 17 sau 18 secunde, iar cantitatea de urină eliminată pe secundă este de 15 ml. [2], [4], [14], [17], [20]

Tratament

Tratamentul medicamentos se adresează bolnavilor cu adenom de prostată aflat în stadii evolutive incipiente, cu un tablou clinic determinat de apariția formațiunii tumorale, fără complicații vezicale. Tratamentul medicamentos cuprinde:

• regim igieno-dietetic: adoptarea unei alimentații vegetariene, cu reducerea condimentelor și renunțarea la alcool;
• medicamentele alfa-blocante sunt administrate pentru ameliorarea sindromului obstructiv; eficiența tratamentului alfa-blocant depinde foarte mult de durata tratamentului; au fost înregistrate rezultate satisfăcătoare în urma administrării îndelungate a medicației alfa-blocante; din această categorie fac parte: Prazosin, TerazosinTamsulosin, Alfuzosin, Doxazosin, Ergotamina, Silodosin.
• medicamente cu acțiune de reducere a hormonilor androgeni - inhibitorii de enzimă 5-alfa-reductază (Avodart/Dutasterid, Proscar, Finasterid) acționează prin activarea procesului de transformare a testosteronului la dihidro-testosteron; aceste substanțe reduc dimensiunile prostatei și au efect protector împotriva apariției neoplasmului de prostată; se administrează o tabletă pe zi pentru o perioadă cuprinsă între șase luni și un an, în funcție de etapa de evoluție a bolii;
• antiandrogenele (precum Flutamida, Episterida, Nilutamida, Finasterida, Androcur) sunt mai frecvent utilizate în cazul neoplasmului de prostată și acționează prin reducerea stimulării glandei prostatice prin scăderea nivelului de hormoni androgeni; în cazul adenomului de prostată utilizarea antiandrogenelor este limitată din cauza costurilor mari al acestei medicații și a efectului advers irreversibil: impotență sexuală; cu toate acestea, în anumite cazuri mai grave se administrează antiandrogenele, cu eficiență dovedită.
• Analogii de LH-RH (Leuprolid, Buserelin, Goserelin acetat și Dipherelin), asemenea medicației antiandrogenice, sunt administrați la un număr redus de persoane din cauza impotenței sexuale; analogii LH-RH acționează prin diminuarea secreției de hormon foliculostimulant, hormon luteinizant și testosteron. În ciuda costului crescut și a reacției adverse ireversibile, eficiența acestor două forme medicamentoase este net superioară medicației alfa-blocante.
• bolnavii cu adenom de prostată mai pot beneficia de tratament fitoterapic (tratament pe bază de plante) - din această categorie putem aminti: Tadenan, Prostagut, Prostaforton, Prosta-fink etc.

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul bolnavilor cu adenom de prostată fără ameliorare a bolii la administrarea tratamentului medicamentos, în cazul apariției unor complicații vezicale (precum litiază vezicală, diverticuli vezicali sau apariția unei tumori la nivel vezical), în cazul în care reziduul urinar depășește 200 ml sau apare retenția acută de urină. Tratamentul chirurgical constă în extirparea adenomului și se poate realiza prin mai multe metode:

• metoda chirurgicală clasică este practicată în cazul formațiunilor tumorale de dimensiuni mari (cu greutate de peste 60 de grame) sau în cazul apariției unor complicații vezicale care nu pot fi tratate endoscopic; procedeul se numește adenectomie (îndepărtarea chirurgicală a adenomului în totalitate) pe cale perineală, transvezicală sau retropubică;
• rezecția transuretrală a adenomului este practicată în cazul adenoamelor prostatice de dimensiuni reduse (cu greutate sub 50 grame) însoțite de apariția complicațiilor vezicale care au fost tratate ulterior prin tratament endoscopic.
  

Intervenția chirurgicală este contraindicată bolnavilor cu adenom de prostată cunoscuți din antecedente cu insuficiență cardiacă sau respiratorie gravă, cu afecțiuni psihice sau bolnavilor imobilizați la pat cu afecțiuni neurologice (accident vascular cerebral etc.).
Rezultatele obținute în urma efectuării intervenției chirurgicale sunt foarte bune, deși la numeroși bolnavi apare infertilitatea deoarece ejacularea se produce retrograd prin îndepărtarea chirurgicală a colului vezical. [2], [9], [10], [15], [16], [17], [21]

Evoluție și prognostic

Evoluția adenomului de prostată este diferită de la un pacient la altul. Există cazuri de adenom de prostată cu debut insidios, cu un tablou clinic mai puțin accentuat. În alte cazuri boala debutează brusc, cu agravarea rapidă și accentuată a tabloului clinic și apariția precoce a complicațiilor urinare: hemoragia, retenția acută de urină, litiaza vezicală, diverticulii vezicali, adenomita sau prostatita periadenomatoasă.

Cu toate că adenomul de prostată este o formațiune tumorală benignă, este o afecțiune destul de severă din cauza afectării progresive a tractului urinar superior cu instalarea în timp a insuficienței renale.

Prognosticul acestei afecțiuni depinde foarte mult de:

• vârsta bolnavului în momentul apariției bolii (vârsta înaintată se asociază unui prognostic rezervat);
• stadiul de evoluție al bolii în momentul diagnosticării;
• administrarea la timp a tratamentului corespunzător;
• apariția complicațiilor;
• gradul de afectare a funcției renale;
• coexistența altor afecțiuni inflamatorii la nivelul prostatei;
• reziduu vezical peste 50 ml (prognostic rezervat);
• valorile PSA peste 1, 4 ng/ml se asociază unui prognostic sever. [1], [2], [6]