Posibil cancer pancreatic: stadiu? optiuni tratament?

Buna ziua,

Bunica mea a fost supusa recent unui ecografii din cauza unor dureri abdominale cu iradiere in zona spatelui, in urma careia a primit o noua recomandare pentru efectuarea unui examen CT, existand suspiciunea unei tumori pancreatice. Rezultatele de la CT au venit azi, cu recomandare de continuare investigatii, tratament si internare la spitalul Fundeni, iar in buletinul de interpretare a rezultatelor se precizeaza:
- la nivelul portiunii caudale pancreatice: proces proliferativ cu dimensiunea 54 x 43 mm, heterodens, captare neomogena, cu zone de necroza, imprecis delimitata, cu mansonarea venei splenice si extensia leziunii la nivelul hilului splenic, in contact cu fascia pararenala stanga, extensia leziunii ajunge pana la nivelul jonctiunii corporeo-caudale;
- ficat, splina, glande suprarenale, rinichi, vezica urinara cu aspect normal;
- fara lichid liber intraperitoneal;
- CONCLUZII: proces expansiv caudal pancreatic infiltrativ.

Ma puteti ajuta, va rog, cu urmatoarele informatii:
- care ar fi stadiul bolii, avand in vedere dimensiunile tumorii si localizarea conform datelor din buletin (care contine destul de multi termeni de specialitate, "mansonarea venei splenice", "hilul splenic", "fascia pararenala", "jonctiunea corporeo-caudala")?
- credeti ca este posibila operatia in aceste conditii?
Multumesc anticipat.

stric pe baza descrierii de mai sus, da, potential este operabil, de catre un chirurg specializat, intr-un centru cu mare experienta in tumorile de pancreas. dar examenul CT poate fi insuficient, e important ca medicii care ar putea sa opereze sa consulte cazul mai inainte, inclusiv imaginile.

Multumesc pentru raspuns. Sa inteleg ca Fundeni ar fi o optiune buna avand in vedere experienta de lucru cu tumorile de pancreas, sau aveti o alta sugestie?

nu, nu am. Inst. Fundeni este cel mai competent loc, cred.

Intre timp am mai facut niste investigatii:
- un al 2-lea CT facut la 4 saptamani distanta de primul, care la prima vedere pare sa indice o usoara scadere a tumorii, de la 54/43 la 50/42 mm. Ce-i drept, este evidentiata si o "a doua masa tisulara, cu structura similara, cu necroza centrala, in contact cu aspectul superior al corpului pancreatic, situata posterior de fornixul gastric, in contact intim cu artera splenica - 20/12 mm axial". De la medicul imagist am primit si o stadializare - T3N1, ceea ce, daca inteleg eu bine, ar corespunde cu stadiul II.B, natura tumorii nefiind insa precizata;
- cu ocaza celui de-al 2-lea CT, am facut si analize de sange, inclusiv markerii tumorali, cu urmatoarele rezultate: AFP: 0.70; CA 19-9: 37.11; CEA: 2.41;
- a fost internata si la Fundeni cateva zile pentru mai multe investigatii, analizele de sange relevand urmatoarele rezultate: CA 19-9: 81.26 ; CEA: 1.41;
- azi a fost externata de la Fundeni cu diagnosticul "C25.9 tumora maligna pancreas, fara precizare". Ni s-a spus ca tumoarea ar fi in continuare operabila, dar cu riscuri destul de mari tinand de varsta si bolile pacientei, si de dificultatea operatiei (ce implica si scoaterea splinei). Bunica a refuzat, cel putin momentan, operatia.
In momentul de fata eu vad urmatoarele posibilitati:
1. un medic oncolog ne-a recomandat efectuarea unei biopsii, in vederea urmarii unui tratament radio/chimio terapeutic, pastrand deschisa si portita revenirii ulterior la operatie;
2. alte persoane (si cu si fara pregatire medicala) ne-au sugerat sa NU facem biopsia, pentru ca "ne-am chinui mai mult stiind adevarul" si "oricum cu tratament (radio, chimio) o chinuim mai mult chiar decat cu operatia”. @Domnul doctor Raul Duke: dvs. ce parere aveti, e fezabila ideea de radioterapie, avand in vedere stadiul bolii? Cat de justificate sunt aceste temeri referitor la dificultatea urmarii unui astfel de tratament?

temerile sunt justificate, dar concluzia finala de a nu face operatia, nu! de loc! cati ani are, de chiar asa, nu se poate face operatia din cauza varstei? radioterapia consider ca nu are nicio utilitate, cel putin in aceasta etapa. consider ca boala trebuie operata, daca se poate, si facuta chimioterapie ulterior. de asemenea, chimioterapia nu prea cred ca are rost decat facuta preoperator (sau postoperator) sau daca apar metastaze sau anumite simptome. din pacate chimioterapia iese din discutie in absenta unei biopsii, intr-adevar.

83 de ani are bunica. Vad ca exista un "curent de opinie", chiar la nivelul medicilor, de a nu se face practic nimic in sensul unui tratament impotriva cancerului la aceasta varsta. "Nu o operati ca o omorati", "nu ii faceti radio/chimio ca o chinuiti mai rau decat cu operatia" si "nu faceti nici biopsie pt ca nu va ajuta la nimic sa stiti diagnosticul, oricum nu va putea suporta nici un tratament" si in plus "biopsia e cam la fel de riscanta ca si operatia"... Fix aceleasi idei le-am auzit azi, de la un alt medic, fara nici o legatura cu cei mentionati in postarea anterioara...

Suntem constienti de faptul ca avantajele oricarui tratament chimio/radio/etc. nu se compara cu beneficiile pe care le-ar aduce operatia, insa mi-e teama ca in acest moment singurul lucru la care mai putem spera d.p.d.v. medical ar fi o usoara imbunatatire a sperantei de viata pe baza unui tratament non-chirurgical, cu efecte cat de cat suportabile. Din nefericire, posibilitatea operatiei este din ce in ce mai indepartata, si nu neaparat din cauza aspectelor de ordin chirurgical: medicul de familie al bunicii (nu cred ca are sens sa ii dau numele) ne pune bete in roate in tot ceea ce incercam sa facem. I-a spus ca "nu cumva sa se duca la operatie pentru ca nu va suporta anestezia" (desi din raportul de la Fundeni nu reiese acest lucru si nici chirurgii de acolo nu ne-au zis asa ceva). Tot MF i-a mai zis ca "operatia ar implica scoaterea totala a pancreasului" (?!!.. nici vorba de asa ceva cf. chirurgilor de la Fundeni, ci doar de eliminarea unei parti din pancreas si a splinei) si ca "o sa faca diabet si toata viata dupa operatie ar trebui sa ia insulina zilnic". Tot MF este si autorul catorva dintre "perlele" mentionate in ultimele postari. Din pacate, actualmente MF este singurul doctor in care bunica mai are incredere, dupa ce a fost tarata peste 2 luni prin fel de fel de analize si investigatii cu rezultate care se bat cap in cap, fara sa primeasca macar un diagnostic clar sau medicament paliativ (cu exceptia unui regim alimentar). Incerc din rasputeri sa ajungem la o biopsie si apoi la un medic oncolog bun (impreuna cu pacientul), alta varianta nu vad in momentul de fata...

@ dl. doctor Raul Duke: cred ca am citit undeva despre medicamentul Gemzar (despre care mi s-a spus ca este cel mai "usor" / putin nociv dintre optiunile existente) ar duce la imbunatatirea sperantei de viata cu vreo 5-6 luni, in medie, pentru toti pacientii cu cancer pancreatic. Ne puteti ajuta, va rog, cu niste informatii mai amanuntite? (de ex. detaliate pe stadiul bolii? cu/fara operatie?)

desigur ca Gemzar (gemcitabina) este o optiune, in conditiile in care altceva nu se poate face. dar pentru asta este obligatoriu, dupa parerea mea, o biopsie care sa certifice diagnosticul. altfel… operatii pentru cancer de pancreas am vazut facute cu succes si la varste mai inaintate de 83, dar inteleg retinerea medicilor. e o chestiune de ATI competent insa. discutia de la institutul clinic fundeni trebuie sa ramana principala.

Revin cu cateva noutati, intrucat am mai facut ceva investigatii intre timp:
- am repetat markerii dupa aprox. 3 luni de la ultimele analizele:
>>> CA-19: 59.1, cu interval de referinta >> CEA: 3.
- la cererea dnei. doctor oncolog care a consultat-o ultima data, am efectuat, in premiera, si un alt set de markeri pentru tumori neuroendocrine pe baza analizelor de urina 24H:
>>> serotonina serica: 216;
>>> cromogranina A: 479 (foarte mult crescut fata de intervalul de referinta: 27-94);
>>> acid 5-hidroxi-indolacetic: in lucru.
- de asemenea, in prezent repetam partea de investigatii imagistice, cu CT toracic (efectuat 29.11, nu am primit inca rezultatele) si RMN abdomen + pelvis (momentan incerc sa fac o programare si pentru acestea);
- in rest, bunica se prezinta intr-o stare (as zice chiar foarte) buna, are pofta de mancare, a luat cateva kg. in greutate si nu acuza dureri sau alte simptome de boala; singurele probleme sunt pe partea emotionala si de atitudine fata de tratament, fiindu-i frica si refuzand momentan punctia necesara pentru efectuarea biopsiei (vechea poveste cu "acul care imprastie boala"), iar de operatie nici nu vrea sa auda.

Intrebari pentru dl. doctor Raul Duke:
1. de ce este diferit intervalul de referinta CA-19 fata de cel anterior, unde valorile normale erau considerate normale la < 37? Este adevarat ca au fost efectuate la laboratoare diferite, insa nu ar trebui ca valorile sa fie comparabile, fiind acelasi marker?
2. in ipoteza in care s-ar confirma un diagnostic de tumoare neuroendocrina, si nu de adenocarcinom pancreatic, cum era suspectat initial: ce optiuni de tratament (ne-chirurgical) ar exista? si daca ar putea acestea imbunatati semnificativ prognosticul? (intr-o masura mai mare decat la celalalt tip de tumoare).

... la a 3-a linie de mai sus am intentionat sa scriu "CA-19: 59.1, cu interval de referinta sub 27", insa pe site vad ca a aparut altceva (banuiesc ca din cauza semnelor de "" ??)

1. dati prea multa importanta unor variatii normale de calibrare, de la laborator la laborator, si, uneori chiar pentru acelasi laborator, la intervale diferite de timp.
2. din pacate am mult prea putine date ca sa pot raspunde la aceasta intrebare. asta tine de evolutia bolii, atat imagistic cat si ca simptome, daca nu se poate face o biopsie cu examen imunohistochimic care sa certifice diagnosticul de tumora neuroendocrina. asta trebuie discutat cu medicul care ii conduce tratamentul.

Va multumesc pentru raspunsuri. Motivul pentru care sunt atat de nelamurit in legatura cu markerul CA-19 este ca nu stiu daca se pot compara direct valorile vechi (37.40) cu cele noi (59.1). Cineva mi-a sugerat ca ar trebui intai raportate valorile la intervalul de referinta, si apoi facuta comparatia (adica 37.40/37=1.01 comparat cu 59.1/27=2.19, ceea ce ar inseamna o valoare mai mult decat dubla fata de cea initiala), asta deoarece s-ar folosi "kituri de testare diferite de la laborator la laborator" (?). Intrebarile ar fi:
- care dintre cele 2 metode de comparatie are sens?
- daca aceasta evolutie are vreo semnificatie sau este relevanta pentru stabilirea unui diagnostic?

Intr-adevar, datele momentan sunt insuficiente insa incerc sa strang cat mai multe informatii. Am mai primit intre timp si rezultatul pentru markerul HIAA-5 (valoare = 2.1, in limite [2-9]), precum si rezultatul de la CT-ul toracic. In examenul CT se mentioneaza prezenta unor "noduli si micronoduli pulmonari, aproximativ 22 la numar, cu dimensiuni ce variaza intre 2mm si 7mm, unii cu aspect confluat, altii cu contur spiculiform, altii calcificati, ubicuitar distribuiti in ambii pulmoni, unii dintre ei sugestivi pentru determinari secundare." De asemenea, se mai mentioneaza existenta unor "adenopatii mediastinale: in loja Barety de 12/11mm, precarinal de 7/7mm". Concluziile raportului: "modificari pulmonare bilaterale cu substrat sechelar specific pe fondul carora se remarca prezenta unor noduli cu aspect de determinari secundare. Izolate adenopatii mediastinale, maxim 12/11mm in loja Barety. Fara determinari secundare osoase in segmentul examinat.". Nu imi este insa clar daca "adenopatia mediastinala" de 12/11 mm corespunde cu cel mai mare (11/9 mm) dintre "multipli micronoduli cu topografie subpleurala bilateral in segmentul dorsal al LSD" mentionat in examenul CT anterior, de acum 3 luni, sau daca este vorba despre o alta formatiune (?). Din pacate, se pare ca nu pot lua legatura cu dna. doctor imagist pana saptamana viitoare pentru clarificari (este adevarat ca, la o prima vedere, din raport nu pare sa rezulte ceva alarmant pe termen scurt).

Credeti ca pe baza acestor informatii am putea stabili un diagnostic - nu cu siguranta de 100%, dar macar probabil? Sau daca nu, am putea macar elimina (sau califica drept improbabile) cateva diagnostice luate in calcul pana acum (de ex. adenocarcinom? chist pancreatic? pancreatita cronica?). Din pacate sansele sa fac o programare pentru un nou RMN in saptamanile urmatoare sunt minime, iar la medicul trimitator nu cred ca putem ajunge decat dupa Sarbatori.

Stimate domnule doctor Raul Duke,

Revin cu date noi referitoare la cazul bunicii. Incerc sa sumarizez mai jos (va pot trimite raportul complet eventual pe mail):

1. Examinare RMN pelvin nativ si cu substanta de contrast (17.01.2019)
Pacienta cu diagnostic de trimitere: neoplasm de pancreas, cu indicatie de IRM abdomeno-pelvin. Pacienta nu a putut mentine apneea, motiv pentru care s-a efectuat doar examinarea IRM pelvina.
[...]
CONCLUZII: Fara determinari secundare limfoganglionare, osoase sau peritoneale pelvine. Mic nodul fibromatos uterin. Fasceita peritritrohanteriana stanga.

2. CT abdomen nativ si cu substanta de contrast (18.01.2019)
La nivelul regiunii caudale pacreatice exista un proces expansiv tisular cu diametrul axial de maxim 43/44 mm si cranio-caudal de 48 mm, bine delimitat, cu margini lobulate si iodofilie intensa (peste 40 UH), neomogena prin prezenta de mici arii semifluide sugestive pentru lichefactie. Leziunea se extinde spre hilul splenic, impingand anterior vena splenica si inferior artera, ambele fiind opacifiate post-contrast i.v., posterior este placata la fascia prerenala, iar inferior vine in contact cu peretele colonului descendent, fata de care se pastreaza plan de demarcatie.
Pe marginea posterioara a regiunii corporeale pancreatice exista o mica imagine pseudochistica de 13/18 mm, fara priza de contrast patologica decelabila CT in prezent. Duct Wirsunt nedilatat.
Ficat cu dimensiuni moderat crescute, fara procese localizate intraparenchimatos.
[...]
CONCLUZII:
Proces expansiv la nivelul regiunii caudale pancreatice, aparent in usoara regresie dimensionala fata de examinarea CT din 04/09/2019 (...), extins loco-regional, fara invazie certa vasculara sau de organ parenchimatos
sau cavitar decelabila CT in prezent. Leziune pseudochistica la nivel corporeal pancreatic. Fara determinari secundare la distanta decelabile CT la nivel abdominal superior.

Ce parere aveti, sunt aceste informatii de natura clarifice (macar probabilistic) diagnosticul, sau ar trebui facute noi investigatii?
Multumim.

ma iertati, ce anume v-a recomandat medicul dvs oncolog?