Cancer la prostata - monitorizare activa sau prostatectomie imediata?

Buna ziua,
Tatal meu, in varsta de 66 ani, a primit diagnosticul de cancer( adenocarcinom, Gleason combinat 2+3) in urma unei biopsii din luna iunie 2013. Ma intrebam daca monitorizarea activa (teste PSA periodice si biopsii anuale) este o solutie in cazul lui, avand in vedere specificul de evolutie lenta a bolii?? Cat de mari, ar fi riscurile daca alege asta in locul protatectomiei imediate? Are si alte optiuni realiste?
Tata nu a prezentat niciun simptom specific prostatei pana acum. Totul a pornit de la niste analize de sange.
Multumesc anticipat pentru raspuns.
Istoricul bolii:
27-04-2012 PSA = 12.8 (LAB 1 immulite) - tratament antibiotice si antiinflamatoare
8-02-2013 PSA = 8.58 (LAB 1 immulite) - tratament antibiotice si antiinflamatoare
12.02.2013 - ecografie - rinichi stang microlitiaza renala la nivelul
simenului 2. Prostata moderat marita cu elevarea planseului vezical.
Rinichi drept - forma si dimensiuni normale. prezinta la nivelul grupulu codical (?) mijlociu un conglomerat hiperecogen cu con de umbra posterior cu fi maxim 0.6 cm fara dilatari de cai de excretie
Vizita la medic, control la prostata de unde rezulta ca e putin marita - singurul control fizic.
3-06-2013 PSA = 8.95 (LAB 1 immulite) - tratament antibiotice si antiinflamatoare
11-06-2013 PSA =11.79 (PSA Total - ser - minividas - metoda elfa)
Iunie 2013 - Biopsie:
Fragmente de parenchim prostatic cu modificari de hiperplazie adenoleiomiofibromatoasa, cu focare de neoplazie intraepiteliala(in 4/6 fragmente prostatice lob drept si 4/6 fragmente prostatice lob stang), si focar de adenocarcinom de prostata Gleason combinat 2 + 3 intr-un singur fragment prostatic lob stang.
Iulie 2013- operatie de urgenta hernie de disc coloana vertebrala. Fara trimitere fragmente la biopsie.
Iulie 2013 - scintigrafie osoasa care cu a relevat ca nu exista metastazari osoase.
23-07-2013 PSA = 9.79 (PSA Total - ser - minividas - metoda elfa)

din pacate nu exista niciun raspuns la intrebarea ta. ce se stie insa este ca intr-o situatie ca aceasta, nicio interventie nu ofera avantaje fata de monitorizarea activa cu PSA + tuseu rectal la 6 luni si biopsie la 18 luni (daca cele 2 raman normale intre timp). in conditiile de fata nu mi se pare rezonabila nici prostatectomia nici iradierea.

Multumesc mult pentru raspuns. Propunerea chirurgului care a realizat biobsia a fost prostatectomie radicala. Este o propunere acoperitoare, cu siguranta. Eu nu am pregatire medicala, si in consecinta imi lipseste viziunea de ansamblu asupra acestei probleme. Situatia ipotetica, de care ma tem cel mai mult in momentul de fata, este ca fragmentul de biopsie sa nu fie cel mai relevant pentru situatia din prezent.

Asta nu inseamna ca va contest parearea, d-le RaulDuke. Dimpotriva, este solutia catre care inclinam si eu, dar parerea mea nu are niciun fundament. Acesta e motivul pentru care pentru care am apelat, de altfel, la acest forum. Chirurgul specialist in urologie care l-a consultat pe tata este un chirurg foarte bun si apreciat, iar in cazul in care rezultatele monitorizarii conduc catre necesitatea unei interventii chirurgicale, am dori ca dumnealui sa fie cel ce executa interventia. Nu-mi dau seama cat este de acceptabila o asemenea abordare. M-ar mai interesa parerea dumneavoastra asupra managementului acestui caz. Cine ar trebui sa-l asigure? Un specialist in chirurgie inclina catre solutiile care-i sunt familiare. Mai ales ca in cazul de fata nu sunt incorecte, ci doar se pot dovedi mai costisitoare in cazul fericit. Mult mai costisitoare.
De exemplu, daca ar fi existat o comunicare mai buna si un acces mai facil l-a informatii, s-ar fi realizat cu siguranta o biopsie si pentru fragmentul indepartat din coloana vertebrala. Aici, din punctul meu de vedere s-a pierdut o buna oportunitate si o informatie valoroasa.. PSA crescut? Automat biopsie, avand in vedere ca metastazele osoase sunt o forma destul de intalnita in cazurile de cancer la prostata. De altfel asta e si motivul pentru care a cerut chirurgul sa se realizeze scintigrafia. De asemenea, v-as ruga sa-mi spuneti cat de necesara ar fi afectuarea unor noi analize, gen CT, de exemplu? Pentru ca mie mi s-ar parea obligatoriu inaintea unei interventii chirurgicale(alaturi de scintigrafia deja efectuata).
Inca o data, MULTUMESC.

nu trebuie sa-ti faci griji despre a ma contesta, nici pe departe nu ma consider incontestabil!

cu siguranta ca cel mai bine mult pentru evaluarea extensiei locale a bolii ar fi un RMN de pelvis. dincolo de asta, din pacate specific in romania, oricat de bun este un chirurg, dpdv tehnic, ramane totusi un chirurg si, repet IN ROMANIA, un chirurg nu este o persoana care sa priveasca lucrurile de maniera cea mai de ansamblu vis-a-vis de balanta riscuri/beneficii, cand e vorba de cancer, mai ales de unul cum e cel de prostata, unde planeta intreaga inca dezbate aprins ce anume sa se faca in cancerele incipiente. poate ca pentru asta nu ar strica si un consult pentru A DOUA OPINIE la un oncolog la fel de bun/experimentat, chiar daca cel mai probabil va va prezenta cam aceleasi oportunitati despre care ati auzit deja. eu personal NU CRED ca la un stadiu T1 a sau b (despre care un RMN va putea spune mai multe), fara simptome de niciun fel, cu PSA mic si fara o crestere accelerata, o operatie radicala aduce momentan un beneficiu fata de supravegherea activa. efecte adverse si cost al calitatii vietii insa, aduce cu siguranta, si deloc de neglijat: disfunctie erectila, incontinenta urinara, poate dureri mai de durata, etc., asta pentru a trata un cancer care pare lent evolutiv, nu foarte agresiv si care poate evolua fara niciun simptom pentru ani multi de zile, chiar poate fara niciun tip de tratament.

Exista vreo substanta de contrast recomandata pentru RMN la pelvis, de genul Primovist pentru rmn la ficat? Multumesc.

cu siguranta. nu una specifica pentru pelvis, totusi.

Evolutie:
Tatalui meu i-a aparut o adenopatie supraclaviculara si s-a internat in spital la inceputul lunii septembrie. La consult ORL s-a recomandat biopsie si examen histopatologic al adenopatiei supraclaviculare. Intraoperator `se constata tromboza venei jugulare externe, context in care adenopatiile sunt interpretate ca fiind inflamatorii`... ` si ulterior pe parcursul internarii a primit medicatie antialgica, antinflamatorie, antibiotica, antimicotica, antiischemica, hipotensoare, anticoagulanta, cu evolutie favorabila si remisia`

In timpul internarii a facut CT, RMN si examene endoscopice( am sa le redau mai jos concluziile), care au relevat si o formatiune suspecta pe ficat.

A fost vazut de o comisie oncologica, care a recomandat Zoladex, peste 3 luni facut testul PSA si, eventual(?), continuat tratamentul. Nu-mi dau seama daca este o varianta mai buna decat monitorizarea, mai ales in contextul incertitudinii de la ficat, si aici as ruga un specialist la o a doua opinie.

CT toraco-abdomino-pelvin :
Asimetrie a sinusurilor piriforme(cel stg. cu continut dens). Adenopatii supraclaviculare stg( cea mai mare de 2, 6 cm).
Impastarea grasimii supraclaviculare si axilare stg (de etiologie neprecizablla CT). Fina lama fluida pleurala stg. Fara leziuni pulmonare suspecte.
Segment VIII(presupun ca e o greseala de redactare si e vorba de VII) hepatic si splina cu cate o leziune nodulara hipodensa, cu diametre de 1, 8 respectiv 1 cm - necesita reevaluare cu contrast si monitorizare. Pancreas, rinichi bilateral fara modificari suspecte. Hiperplazie SR bilaterala fara aspect CT tumoral.
Fara adenopatii patologice retroperitoneale. Fara ascita. Prostata voluminoasa relativ omogena.
Stare post-hemilaminectomie dr L4 si L5. Fara imagini CT certe de determinari secundare la nivelul segmentelor osoase examinate.
Concluzli: Sinus piriform stg cu continut dens. Adenopatii supraclaviculare. Impastarea grasimii supraclaviculare
axilare stg. Fina lama fluida pleurala stg. Nodul hipodens hepatic si splenic. Prostata voluminoasa.

Examene endoscopice:

GASTROFIBROSCOPIE
Esofag relatii normale. Stomac cu lichid de hipersecretie, eritem prepiloric circumferential. Dl, Dll relatii normale.
COLONOSCOPIE
Mucoasa colon edematiata, lucioasa, cu pseudomembrane la nivelul colonului ascendent si depozite albicioase la acest nivel. Mic polip sesil la nivelul ascendenrului de 3mm. fara alte modificari de mucoasa pana la nivelul cecului.
Dg: Colita pseudomembranoasa. Candidoza colonica. Polip sesil colon ascendent.


RMN:
Parenchim splenic prezentand marginal un mic cluster de imagini chistice cu caracter benign (mici chiste splenice), cu hiper T2, hipo T1 si efect shine-through in difuzie, caracteristice chisturilor. Cortical renal drept se evidentiaza o structura cu caractere similare, dar mai putin hiposemnal T1 (chist dens?).
La nivelul segmentului hepatic VII se evidentiaza o structura discret hiper T2 si de semnal intermediar T1, cu relativa restrictie in secventele de difuzie si care la administrarea de contrast iv. prezinta flash arterial urmat de wash-out rapid si neomogen. Caracterele descrise sunt sugestive pentru leziune cariokinetica, insa unicitatea si dimensiunile mici, de 18 mm ale leziunii nu pot permite afirmarea certa a etiologiei, necesitand monitorizare (wash-in rapid si wash-out rapid sunt caracteristice atat determinarilor secundare hipervasculare, cat si hepatocarcinoamelor).
Fara adenopatii retroperitoneale sau mase abdominale. Mica cantitate de lichid de ascita.
Prostata voluminoasa cu lob anterior marcat hipertrofic, cu amprentarea trigonului vezical si cu reducerea regiunii periferice la o fina lama ce este greu de apreciat. Mic nodul hipodens periferic stang, dar care nu prezinta restrictie in secventele de difuzie, facand mai putin probabil diagnosticul de neo prostatic (necesita biopsie).
Continut al vezicii urinare cu nivel hidric supernatant pe un continut hipo T2 si hiper T1 (sange?, rezultat al medicatiei-a se corobora cu datele clinice).
Concluzii:
Chiste renale si splenice
Masa unica hepatica segment VII cu caractere posibil atipice
Hiperplazie prostata si mic nodul hipodens periferic stang
Continut fluid-fluid vezical de etiologie neprecizata

MULTUMESC.

care este intrebarea ?

Scuze pentru neclaritate. Poate nu a fost cea mai fericita formulare:
"Nu-mi dau seama daca este o varianta mai buna decat monitorizarea, mai ales in contextul incertitudinii de la ficat, si aici as ruga un specialist la o a doua opinie. "

da. chiar nu este o formulare prea fericita, intrucat nu vad legatura cu adenopatia operata, examenul RM pe ficat, etc. prostata pare a fi si ESTE o problema absolut separata, pana la proba contrarie. formuleaza o intrebare, si voi incerca sa iti dau un raspuns. cred insa ca nu poti pleca altfel decat de la ce ai discutat deja cu medicii, altfel aceasta discutie se transforma intr-un soi de "brainstorming" ad-hoc, care in niciun fel nu are cum sa tina loc de consult medical. suna ca si cum tu incerci sa iei o decizie medicala, cumva supercedand competenta medicilor cu care ai discutat pana acum.

Nu neaparat sau nu inteleg. Presupunerea initiala a medicilor a fost ca au legatura cu prostata si adenopatia si `masa unica` de pe ficat, adica se cautau metastaze ale cancerului de la prostata. Din fericire a fost infirmata ipoteza referitoare la adenopatie, iar cea de la ficat ramane in observatie. Ma intrebam daca situatia din prezent impune urmarea vreunui tratament, intrucat in intelegerea mea limitata nu s-a schimbat nimic. In plus, am mai adus niste date de la RMN-ul(+CT) despre care si dumneavostra ati spus ca e recomandabil sa se faca. Am facut si eu ce fac majoritatea celor care scriu in aceasta sectiune solicita inca o parere avizata. Mai alea ca in cazul de fata aceasta parere este Textul meu era si plin de date si poate nu a fost cel mai bine structurat. Incerc sa INTELEG, Daca era vorba de incredere oarba in opinia unui medic nu as fi apelat la acest forum.
Reformulez:
1. Tatalui meu i s-a recomandat inceperea tratamentului cu Zoladex? Aduce vreun beneficiu in stadiul asta? Acopera vreun risc suplimentar?
2. Care este stadiul cel mai probabil, pentru ca nu am gasit aceasta clasificare in documentele medicale si aici depinde si de interpretarea RMN-ului si a celorlalte analize?
Multumesc.

repet: s-a vazut o leziune in ficat. ea are aspecte ce o fac suspecta de a fi canceroasa. insa nu cred ca se poate spune cu certitudine ca este o metastaza de la cancerul de prostata, deci ma tem ca RMN-ul ridica o problema suplimentara (respectiv CE E CU LEZIUNEA ACEEA ??? e cancer, nu e cancer, daca e cancer, e primar ? e metastaza de la prostata ? e o metastaza de la un alt cancer ?), dar nu aduce nicio data definitiva suplimentara asupra primei tale postari, practic; deci eu consider ca NU se poate considera ca are o boala metastatica de prostata, in acest moment, si deci nici atitudinea de a nu o trata (pe care am discutat-o si argumentat-o de la inceput) nu poate fi schimbata, pana nu se elucideaza ce e cu nodulul din ficat. in fond, ce anume tratam, totusi ? poate ca o biopsie a leziunii respective ar fi indicata; daca nu, nu as schimba nimic, doar as repeta RMN-ul peste cateva luni. el nu are simptome, inteleg, deci atunci... ce anume tratam si cu ce riscuri si beneficii ? medicul care a propus zoladex, ce motive a reclamat ?

Incetinirea evolutiei cancerului. Nu multi medici cred in soutia NIMIC. Probabil ca si mai putin pacienti. In plus, mi se pare ca ar fi o varianta acoperitoare pentru cazul in care chestia de pe ficat ar fi o metastaza a celui de prostata. Deci rationamentul asta l-as intelege. Ce nu inteleg e care ar fi riscurile daca se mai asteapta cateva luni pana la elucidarea chestiunii cu ficatul. Din cate am inteles e destul de redusa probabilitatea unui alt tip de cancer(cu exceptia hepatocarcinomului dat ca probabil de RMN) in ce priveste acea leziune.
Multumesc!

din pacate in cazul unui cancer de prostata atat de localizat, cu PSA mic si cu gleason de 5, ma tem ca oncologul NU ARE LA DISPOZITIE niste metode care sa fi demonstrat beneficiu clinic. asa ca... pe ce isi bazeaza decizia ? pe "wishful thinking" ? singura varianta acceptabila este cea in care considera leziunea din ficat ca fiind o metastaza de la prostata (ca sa dea zoladex), dar eu consider ca sansele nu sunt majoritare ca acest lucru sa fie real, deci nu as incepe tratamentul fara o dovada serioasa ca asa stau lucrurile. nici sa fie un hepatocarcinom nu e exclus.

Multumesc mult. M-am mai edificat. Propunerea medicului parca a fost sa se administreze o injectie iar peste 3 luni sa faca PSA-ul si apoi sa decida daca sa continue tratamentul sau nu. Ma gandesc ca aici s-ar putea sa fi inteles tata gresit si ca sa decida in functie de ce ficat si PSA daca sa continue sau nu. Vi se pare ca ar avea sens o asemenea abordare ? Va rog mult sa-mi spuneti care ar fi efectele unei singure injectii cu Zoladex asupra organismului? Inca o data, multumesc.

zoladex suprastimuleaza glanda hipofiza in prima faza, care glanda, dupa o superstimulare initiala, se adapteaza si practic nu mai secreta deloc acei hormoni care fac testiculele sa secrete hormonii androgeni, pe baza carora creste cancerul de prostata. desigur ca, din cauza fazei initiale de "superstimulare", primele 2-3 saptamani, injectia cu zoladex trebuie insotita de niste pastile care "protejeaza" prostata de aceasta SUPERsecretie, niste pastile numite de obicei casodex. daca te referi la efectele adverse, despre acestea poti gasi liste intregi pe internet, cu o minima cautare a numelui medicamentului.

repet: pe baza a ce mi-ai relatat, aceasta abordare NU mi se pare rezonabila, sau cel putin nu ar fi prima, nici macar a doua, la care as recurge.

Multumesc mult. Intr-o postare anterioara(la subiect: cancer prostata cu metastaze osoase si pulmonare) ati afirmat in legatura cu inceperea prematura a tratamentului cu citostatice :
`asta ca sa nu mai vorbim de teoria cu inducerea prematura a rezistentei la chimioterapie si risipirea, practic, a unei resurse terapeutice inainte de vreme, inainte ca boala sa devina rezistenta la tratamentul hormonal. - See more at: http://forum.romedic.ro/prod/cancer_prostata_cu_metastaze_osoase_si_pulmonare_077204.htm`
Intrebarea ar fi daca este valabil acelasi lucru si pentru tratamentul hormonal ?? Poate (teoretic) dauna inceperea lui prematura ?
Inca o data, multumesc!!!

da. nu numai teoretic. orice tratament are efecte adverse, iar riscurile sunt mereu cantarite vs beneficii si analizate in studii clinice, ale caror rezultate furnizeaza recomandarile standard. asa e TOATA medicina, si nu doar oncologia: numai dovezile furnizeaza recomandari practice/clinice, si nu teoria fundamentala (fiziologia, fiziopatologia, farmacologia, etc).

Decizia tatalui a fost prostatectomia, iar operatia a decurs bine si a fost realizata la sfarsitul lunii noiembrie 2013. Rezultatul biopsiei a fost: Adenocarcinom de prostata, Gleason 3 + 3, tumoare incapsulata ( nu cunosc exact termenii medicali si nu am acces acum la document).
Astazi, la circa 9 saptamani de le operatie, a sosit si rezultatul primului test PSA: 0.145 ng/ml!!! Recomandarea chirurgului a fost sa repete PSA-ul peste 3 luni si a spus ca nu trebuie facut nimic acum. Intrebarile ar fi:
1. Exista vreo speranta ca PSA-ul sa coboare in zona nedetectabil peste 3 luni, la urmatorul test ?
2. Cat de probabila ar fi o metastaza a adenocarcinomului de prostata, in alta parte a corpului, in conditiile in care biopsia prostatei nu e relevat celule metastatice ?
3. Este adevarata afirmatia urmatoare? Daca da, cum este posibil ? Singurul scenariu imaginabil pentru mine in momentul de fata este ca nu a fost indepartata intreaga prostata ?
`Having a detectable PSA level after surgery does not always mean that you still have cancer. If you have a low PSA level that is not rising, it could mean that you just have some benign prostate cells still in your body.`
4. Credeti ca ar fi indicata o devansare a urmatorului PSA ? La 13-14 saptamani de la operatie?
Multumesc.
Multa sanatate si putere tuturor!