Stările depresive şi cancerul

Depresia este o tulburare psihiatrică importantă care, prin faptul că afectează atât mintea şi comportamentul uman, cât şi funcţionarea normală a organelor, scade calitatea vieţii pacienţilor.

Depresia clinică este privită în literatura de specialitate ca o stare de tristeţe exagerată persistentă care induce dificultăţi în rezolvarea sarcinilor din viaţa cotidiană. Este corelată cu alte boli, inclusiv cancerul, datele statistice demonstrând că 1 din 4 persoane care suferă de cancer dezvoltă boală depresivă majoră (depresie clinică). Bărbaţii şi femeile sunt în egală măsură afectaţi, iar incidenţa depresiei la bolnavii neoplazici creşte concomitent cu: avansarea bolii, debilitatea fizică şi cronicizarea durerilor. În stadiile avansate, studiile prezintă o frecvenţă a depresiei la 77 % dintre pacienţi.

Cancerul poate fi definit, în linii mari, ca multiplicarea haotică a celulelor organismului. Această diviziune necontrolată duce la apariţia tumorilor maligne. De la nivelul lor, prin intermediul vaselor sangvine şi limfatice, celulele canceroase pot disemina în tot organsimul, ducând la producerea metastazelor. Celulele canceroase, prin multiplicarea şi metabolismul lor, ajung să perturbe funcţia ţesuturilor şi a organelor invadate şi chiar să le distrugă. [1], [2], [3]

Mecanisme biologice, psihologice şi sociale

Legătura între depresie şi cancer, din punct de vedere biologic, nu a fost complet elucidată, deşi există mai multe ipoteze legate de substanţele eliberate atât de celulele canceroase, cât şi de celulele sistemului imunitar la locul invaziei neoplazice. Astfel, se speculează că stările depresive pot creşte riscul de dezvoltare a cancerului sau alimentarea evoluţiei unuia deja existent. Ipotezele se referă la legături imunologice şi nervos centrale. Activarea imună şi inflamaţia persistentă din neoplazii conduce la eliberare în plasmă a unor substanţe ce poartă numele de citokine proinflamatorii care, experimental, s-a dovedit că pot genera depresie prin interferarea cu axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană pe care o dereglează, metabolismul adrenalinei şi a noradrenalinei şi activitatea sistemului limbic.

Cert este că o persoană care află că suferă de cancer ar putea dezvolta tulburări comportamentale care, în final, să conducă la depresie. Manifestările comportamentale nu apar numai la bolnavi, ci şi la familiile sau prietenii acestora şi constau în anxietate, frică, depresie. Pacienţii diagnosticaţi cu un anumit tip de neoplasm vor dezvolta sentimente de pierdere a controlului care pot determina distorsiunea imaginii personale (atât fizice cât şi psihice) sau afectarea rolurilor sociale. Modalitatea principală în care acţionează depresia la pacienţii cu cancer este reprezentată de alterarea stării generale ce conduce la oprirea tratamentului pentru controlul bolii şi a simptomelor produse de aceasta.

Intrarea în depresie poate fi descrisă ca perioada în care, secundar aflării diagnosticului apar:

• tulburări de somn sau de apetit;
• anxietate;
• iritabilitate;
• gânduri neliniştitoare;
• temeri legate de viitor;
• tulburări de concentrare şi modificări în privinţa interesului manifestat faţă de activităţile cotidiene.

Dacă acestea nu sunt ignorate, pacientul poate fi ajutat să înlăture aceste stări în maximum câteva săptămâni. DSM IV (Manual de Diagnostic şi Clasificare a Tulburărilor Mintale, ediţia a IV-a) numeşte acest episod pre-depresiv tulburare de adaptare cu stări depresive, anxioase sau mixte.

La membri familiei sau la prieteni astfel de fenomene psihologice se pot instala din pricina frustrării că nu au cum să-l ajute pe cel bolnav, pierderea persoanei apropiate şi a grijilor suplimentare ce le revin.

Asemenea tulburări se pot menţine şi după o anumită perioadă de timp de la finalizarea tratamentului şi vindecarea cancerului. [1], [4], [5], [6]

Cauze

Statistic, s-a demonstrat că persoanele cele mai afectate de modificările emoţionale sunt cele aflate în stadiile terminale ale bolii. Aceşti pacienţi afirmă că, în majoritatea cazurilor, depresia este secundară simptomelor, relaţiilor cu cei apropiaţi sau credinţelor despre viaţă. Stresul emoţional cauzat de aceasta se poate traduce prin simptome fizice precum durere, greţuri, oboseală cronică. Problemele cauzatoare de stres în cazul unui pacient care suferă de cancer sunt:

• teama de moarte;
• schimbarea planurilor de viaţă;
• modificarea imaginii şi a stimei de sine;
• schimbări majore în viaţa de zi cu zi;
• probleme legale şi financiare;
• începerea unei noi cure de tratament;
• aşteptarea rezultatelor;
• dobândirea rezistenţei la tratament.

În plus, sentimentele cu care se poate confrunta o persoană care suferă de cancer şi care pot induce stări depresive sunt:

• sentimentul de copleşire;
• negarea diagnosticului (la început este o reacţie firească menită să ajute pacientul să se adapteze la schimbare, însă are marele dezavantaj că, menţinută pentru o perioadă lungă de timp, poate determina întârzierea tratamentului) ;
• mânia indusă de frică, panică, frustrare, anxietate, neajutorare;
• frica (poate fi determinată de contagiunea informaţională: imaginea distorsionată asupra bolii sau tratamentului provocată de discuţiile cu alţi bolnavi);
• stresul şi anxietatea (încetinesc vindecarea);
• tristeţea;
• vina (autoînvinovăţire sau blamarea altor persoane pentru că nu suferă, la rândul lor, de cancer);
• izolarea.

Fiecare om reacţionează diferit la aflarea acestui diagnostic. Unii pot avea simptome specifice anxietăţii sau depresiei, la alţii aceste două tulburări psihiatrice pot coexista. Scopul tratamentelor (atât a celui neoplazic, cât şi a celui psihiatric) este menţinerea pentru o perioadă cât mai lungă de timp a rolurilor sociale ale fiecărui individ (părinte, soţ/soţie, angajat).

Sunt cunoscuţi factori de risc legaţi de cancer, ce pot cauza depresie, dintre care merită amintiţi:

• diagnosticul de cancer survenit în timpul tratamentului pentru depresie;
• durerea din neoplazii controlată necorespunzător;
• stadiul avansat al bolii;
• slăbiciunea fizică produsă de cancer;
• statusul nemarital;
• medicaţie administrată în cancer, precum: corticoterapie, procarbazină, L-asparaginază; interferon alfa; interleukină 2 şi amfotericină B.

În ceea ce priveşte factorii de risc ai apariţiei depresiei necorelaţi bolii neoplazice aceştia pot fi:

• istoric personal sau familial de depresie sau tentativă de suicid;
• istoric personal de alcoolism sau abuz de droguri;
• istoric personal de tulburări mentale;
• sistem de suport social modest;
• stres provocat de anumite evenimente de viaţă;
• probleme de sănătate cunoscute ca generatoare de depresie (accident vascular cerebral, infarct miocardic).

De asemenea, mai sunt cunoscute boli sau disfuncţii legate de cancer care pot genera depresie, dintre acestea menţionându-se:

• durerea care nu cedează la tratament;
• anemia;
• febra;
• nivelele anormale de calciu, potasiu, sodiu;
• deficitul de vitamine B12 sau B9;
• hiposecreţia sau hipersecreţia tiroidiană;
• hiposecreţia de hormoni corticosuprarenali sau medulosuprarenali;
• complicaţiile metabolice şi endocrine reflectate asupra sistemului nervos central;
• sindroamele paraneoplazice;
• radioterapia cerebrală. [1], [2], [3], [4], [7]

Semne şi simptome

În privinţa semnelor şi a simptomelor, depresia se caracterizează prin:

• sentimente permanente de supărare, anxietate, goliciune interioară;
• sentimente de neputinţă;
• sentimente de vină, neajutorare şi pierderea stimei de sine;
• pierderea interesului pentru activităţi sau hobby-uri odinioară plăcute;
• senzaţie de oboseală permanentă;
• dificultăţi de concentrare, rememorare a detaliilor, luarea deciziilor;
• tulburări de somn (insomnie sau somn excesiv);
• consum crescut de hrană sau pierderea apetitului;
• gânduri suicidale sau tentative de sinucidere;
• dureri persistente care nu se ameliorează în urma tratamentelor uzuale (cefalee, tulburări digestive) .

În permanenţă trebuie făcută distincţia între manifestările din tulburarea depresivă şi modificările fizice şi psihice induse de cancer sau de tratamentul folosit pentru combaterea acestuia. [1], [3]

Metode de tratament

Tratamentul depresiei la pacienţii cu neoplazii presupune o combinaţie între medicaţia antidepresivă şi psihoterapie.

Tratarea acestei tulburări psihiatrice atrage după sine depăşirea cu mai multă uşurinţă a neplăcerilor fizice asociate cancerului. Prin abordarea psihologică, se recurge la terapie cognitiv-comportamentală în vederea modificiării gândurilor negative sau la terapii de comunicare adiţionale precum: psihoeducaţie (prin intermediul căreia pacientul este informat complet şi corect despre boală şi despre modalităţile de tratment), terapie de monitorizare a stresului (presupune identificarea diverselor moduri de a depăşi anxietatea), terapia de rezolvare a problemelor şi grupurile de suport.

Rolurile psihoterapiei cognitiv-comportamentale sunt: dezvoltarea abilităţilor de adaptare şi rezolvare a problemelor; facilitarea interacţiunilor sociale; revitalizarea legăturilor sociale şi anihilarea gândurilor negative şi defensive. În egală măsură, se mai poate apela la tehnici de relaxare şi imagerie dirijată pentru reducerea tesiunii psihice: exerciţii de concentrare asupra respiraţiei, meditaţie, relaxare musculară progresivă.

Abordarea medicamentoasă implică utilizarea cu precădere a antidepresivelor inhibitoare a recaptării serotoninei (citalopram, sertralină, fluoxetină) şi a antidepresivelor inhibitoare a recaptării serotoninei şi a noradrenalinei (venlafaxină şi duloxetină). Cu o frecvenţă mai mică, din pricina reacţiilor adverse, se mai pot utiliza antidepresive triciclice (amitriptilină, doxepină, imipramină). Uneori, pentru creşterea atenţiei, concentrării sau a apetitului, acestor pacienţi li se pot administra psihostimulante precum metilfenidat sau dextroamfetamină.

Rolul antidepresivelor este acela de a ameliora: afectele depresive, labilitatea emoţională, iritabilitatea şi interacţiunile sociale. Efectele adverse frecvente ale antidepresivelor triciclice sunt: aritmiile cardiace, hipotensiunea arterială ortostatică şi efectele anticolinergice (uscăciunea gurii, retenţie urinară, scăderea producerii de mucus la nivelul căilor aeriene, încetinirea tranzitului intestinal; creşterea presiunii intraoculare). Efectele adverse ale inhibitorilor de recaptare a serotoninei sunt: pierderea orgasmului sau a libidoului, amenoreea, greaţa, insomnia, pierderea apetitului.  

Trebuie avută în vedere şi depresia postratament (pacienţi care s-au vindecat de cancer şi care pe parcursul bolii nu au dezvoltat episoade depresive îşi pot pierde optimismul odată cu încetarea acestuia, una dintre explicaţii fiind reprezentată de teama că nimeni nu se va mai interesa de ei). Mai există depresia la sfârşitul vieţii, în care tratamentul la care se recurge urmăreşte: medicaţie adaptată unei astfel de situaţii şi privirea de ansamblu asupra perspectivei morţii. De asemenea, particular acesteia se mai poate lua în calcul ideea hospice-urilor (instituţii unde sunt îngrijiţi pacienţii aflaţi în stadiile finale ale bolilor incurabile) . [2], [3], [4], [7]

Prevenţia stărilor depresive în cancer

Au fost obiectivate câteva sugestii care se adresează atât bolnavilor, cât şi apropiaţilor acestora şi care, puse în practică, pot preîntâmpina instalarea depresiei la pacienţii cu cancer. Acestea constau în:

• încurajarea persoanelor care suferă de depresie să urmeze tratamentul prescris şi să se adreseze specialistului în cazul în care, după 2-3 săptămâni de urmare corectă a acestuia, simptomele nu se ameliorează;
  
• promovarea efortului fizic în limita capacităţilor pacientului (plimbări, exerciţii fizice uşoare);
  
• programare la medicul psihiatru sau la psiholog atunci când se consideră că este necesar;
  
• introducerea persoanei în activităţi plăcute sau în activităţi pe care obişnuia să le facă;
  
• pacientul trebuie să accepte că este în regulă să se simtă trist pentru schimbările produse de cancer în viaţa sa;
  
• pesimismul şi neajutorarea sunt simptome ale depresiei care pot dispărea odată cu urmarea tratamentului;
  
• pacientului trebuie să i se ofere încrederea că, în timp, urmând tratamentul, simptomele depresiei vor dispărea;
  
• exprimarea sentimentelor;
  
• adoptarea unei atitudini pozitive (gândirea unor soluţii pentru a menţine sănătatea o perioadă cât mai lungă de timp);
  
• neînvinovăţirea pentru boala de care suferă.

S-a demonstrat că speranţa ajută în tratamentul oricărui tip de cancer. Există şi câteva soluţii pentru dobândirea şi întărirea acesteia, dintre care se pot menţiona:

• nerenunţarea la planificări;
• urmărirea scopurilor realiste (a scrie sau a vorbi cu cei apropiaţi despre ele);
• petrecerea unei perioade cât mai mari de timp în natură;
• adoptarea unei atitudini religioase/spirituale;
• informarea despre poveştile unor oameni diagnosticaţi cu neoplazii care continuă să ducă o viaţă activă.  

Ce nu trebuie făcut:

• închiderea în sine;
• forţarea bolnavului să vorbească despre problemele sale atunci când nu se simte pregătit;
• neglijarea trăirilor negative ale unei persoane şi încercarea de a le rezolva superficial;
• încercarea de a determina un individ depresiv să privească situaţia dintr-o perspectivă realistă. [2], [6]

Depresia la copiii cu afecţiuni neoplazice 

În ciuda diagnosticului, majoritatea copiilor reuşeşte să-şi menţină o atitudine pozitivă. Totuşi, o mică parte dintre ei, mai ales în stadiile avansate ale bolii, pot dezvolta tulburări psihologice precum: depresia, anxietatea, tulburările de somn, tulburări de relaţionare, noncomplianţă la tratament. S-a dovedit că anxietatea primează la copiii cu vârste fragede, iar în cazul celor mai mari depresia este principala manifestare psihiatrică apărută.

În privinţa simptomelor şi a semnelor se pot aminti:

• lipsa apetitului;
• inactivitatea sau hiperactivitatea;
• tristeţea;
• comportamentul agresiv;
• tulburări de ordin fizic;
• teama de moarte;
• frustrarea;
• sentimente de neajutorare;
• autocritica şi stima de sine scăzută;
• refuzul de a mai merge la şcoală;
• tulburări de învăţare;
• tulburări motorii;
• pierderea interesului pentru activităţi plăcute la un moment dat.

Diagnosticul depresiei la copil este poate mai complicat decât în cazul adulţilor pentru că multe dintre simptomele amintite anterior se suprapun peste dezvoltarea normală a copilului. De asemenea, terapia utilizată depinde de maturitatea emoţională a fiecăruia şi de abilitatea sa de a face faţă bolii şi tratamentului.

Pentru vindecarea depresiei la copiii diagnosticaţi cu cancer se poate apela la:

• consilierea individuală sau de grup pentru controlul problemelor şi dezvoltare armonioasă;
• terapia prin joc: explorează perspectiva copilului asupra propriei persoane, bolii şi tratamentului;
• antidepresive: multe dintre cele prescrise adulţilor se pot administra şi copiilor cu ajustarea dozelor. [8]